抗高血压药-医学课件

Review利尿药的分类及作用、用途、不良反应等脱水药的作用特点

第21章

抗高血压药(antihypertensivedrugs)目的、要求

1.掌握一线药物的作用，用途，主要不良反应。2.熟悉抗高血压药的分类，各类药的作用环节，了解其作用特点。概述高血压：

以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。世界卫生组织规定：理想血压：<120/80mmHg正常血压：<130/85mmHg正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血压：≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血压原发:95%继发:5%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压患病率高达10％-20％。其主要危害是最终将引起心、脑、肾等并发症，是脑卒中、心衰等的主要危险因素高血压的临床分型按病程进展分：急进型（恶性）缓进型

Ⅰ期（轻度）

Ⅱ期（中度）

Ⅲ期（重度）高血压危象：血压骤升（舒张压很高，引起肾脏坏死性小动脉炎）伴剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等。流行病学：遗传、饮食、肥胖、环境、心理应激等治疗：非药物（限盐、酒、控制体重、运动）；

药物血压的调节交感神经-肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统血管内皮松弛因子血管缓激肽-激肽-前列腺素系统血压调节与高血压影响血压的直接因素1）外周血管阻力：小动脉2）心输出量：心功、回心血量、血容量高血压病的病理生理大脑皮层功能紊乱交感神经中枢兴奋性外周交感神经张力全身小动脉收缩心、脑、肾缺血肾素分泌血管紧张素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）醛固酮分泌

水钠潴留血压血容量心输出量第一节抗高血压药物分类

抗高血压药(antihypertensivedrugs)又称降压药。能有效地控制血压，并能防止或减少心、脑、肾等并发症发生的药物，最终能提高病人的生活质量，延长寿命。第一节抗高血压药物分类

［降压机理］早期：

后期：（一）利尿药（氢氯噻嗪）

血管平滑肌内钠Na＋-Ca2＋交换血管平滑肌内Ca排钠利尿血容量血压血管平滑肌对缩血管物质的敏感性血管扩张诱导动脉壁产生扩血管物（激肽、PG等）第二节常用抗高血压药特点：①价廉、安全；②作用温和、持久长期用药无明显耐受性等特点；③可对抗其它药引起的水钠潴留应用：适用于各型高血压(为首选药）［不良反应］1.电解质紊乱（低钾、钠、镁）2.干扰脂质代谢（升高血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）。3.增加肾素活性4.降低糖耐量:故临床应用时需注意。[常用药物]利尿药是治疗高血压的基础药物，其中氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)：作用温和，不易产生耐受性，小剂量时不良反应少。呋噻米：作用强、快，适于高血压危象及伴肾功不良者。氨苯蝶啶：作用弱，留钾利尿，适于轻度病人。吲达帕胺（indapamide)：是噻嗪类良好的替代品，作用持久（一次用药可维持24小时），久用可减轻或逆转左室肥厚，不干扰血糖、血脂代谢。(二）RAAS抑制药

1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）2.AT1受体阻断药肝细胞肾小球旁器颗粒细胞血管紧张素原AngⅠAngⅡ

ACE

糜酶旁路缓激肽失活肽AngⅢ肾素氨基转肽酶AT1AT2收缩血管+醛固酮促血管平滑肌增生释放NO对抗AT11.ACEI

【机理】：抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，血管松弛；减少缓激肽失活，加强血管舒张作用ACEI的降压机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少特点：1.降压作用强而迅速，与血浆肾素水平正相关

2.可防止和逆转血管壁和心肌的增生、肥厚

3.降低血管紧张素、醛固酮水平，改善心衰

4.不反射性加快心率，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，尚可降低血糖，不产生耐受性

5.改善患者生活质量，降低死亡率［用途］1.各型原发性、肾性高血压（高肾素活性）；合并糖尿病、心衰等高血压2.慢性心功能不全和心肌梗死［常用药物］2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药

[作用用途]

血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体有两个亚型：AT1和AT2。本类药通过阻断AT1，产生和ACEI相似的作用和用途。特点：不影响缓激肽代谢，故不引起刺激性干咳、血管神经性水肿。可用于不能耐受ACEI的患者，不良反应较ACEI少。【不良反应】1.头晕、头痛2.大量时可致：低血压、心动过速[常用药物]氯沙坦（losartan)：口服易吸收，首关效应明显，作用持久（可维持24小时）。缬沙坦（valsatan)：阻断AT1作用较氯沙坦强5倍，显效快（2小时），作用持久（可维持24小时），不良反应少。（三）受体阻断药

特点：缓慢（1—2周显效）、温和（不产生体位性低血压）、不产生耐受性降压机制：（-）心脏β1----心率↓心力↓输出量↓（-）肾脏β1--肾素分泌↓RAS↓（-）中枢β受体--外周交感张力↓（-）交感突触前膜β2受体--↓正反馈--NE分泌↓（+）

PG合成应用：单用：轻、中度（尤适于高肾素型或伴心动过速、心绞痛、偏头痛者）；与利尿药、扩血管药合用：重度高血压注：支气管哮喘、房室传导阻滞者禁用常用药物：普萘洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量<300mg/d[降压作用与用途]机理：心脏抑制心输出量阻断钙通道NA释放BP

血管扩张抑制肾素、血管紧张素、醛固酮系统（四）钙通道阻滞药为选择性地阻断电压门控性Ca2+通道（L-型）→抑制细胞外Ca2+内流→松弛血管平滑肌→血压下降。对各型高血压均有降压作用，降压作用快而强；但对正常血压者影响不明显。特点：1.降压作用与治前血压水平相关。

2.降压时不减少重要器官血流量；不引起体位性低血压；不影响电解质平衡与脂质代谢。

3.不引起哮喘、周围血管收缩及性功能障碍。

4.无耐受性,可反射性引起交感兴奋

[常用药物]第三节其它抗高血压药一、中枢性降压药（可乐定）1.降压：机理：（见图2）特点：1）降压作用中偏强2）兼有中枢抑制作用和抑制胃酸分泌作用。应用：中~重度高血压，尤适于伴消化性溃疡者。2.镇痛、镇静：机理：促内阿片肽释放而镇痛；激动中枢2而镇静。应用：可用于对阿片类有依赖性者的戒毒。中枢性降压药的作用机理（主）激动延髓孤束核次级神经元（抑制性神经元）突触后2-受体或激动延脑腹外侧吻部的咪唑啉Ⅰ受体（Ⅰ1）抑制交感神经中枢外周交感神经张力血管扩张血压肾素释放

NA释放（次）激动外周-受体2-受体1-受体静注过快致血压短时[常用药物比较][作用、用途]：硝普钠、肼屈嗪机理：

肼屈嗪二、扩血管药抑制钙内流或抑制胞内钙释放胞内钙硝普钠

释出NO胞内cGMP

血管扩张

血压反射性兴奋交感神经心率加快，肾素分泌心脏负荷1.直接扩血管药共同特点：易产生耐受性（心率加快致心输出量，心肌耗氧量增加；醛固酮分泌增加致水钠潴留），故宜与利尿药、受体阻断药合用。禁用于冠心病者。[常用药物]2.钾通道开放药米诺地尔作用强而持久，伴交感反射、肾素升高及水钠潴留主要用于严重的原发性或肾性高血压，常合用三、神经节阻断药[作用、用途]机理：阻断N1受体交感神经张力BP副交感神经张力不良反应特点：1）降压作用强、快、短（易产生耐受性）2）不良反应多而重。应用：仅用于它药无效的高血压危象或控制性降压。[常用药]樟磺咪芬四、

1受体阻断药哌唑嗪（Prazosin，脉宁平)[作用、用途]机理：

选择性阻断1受体小动脉、小静脉扩张血压心脏负荷特点：（1）降压而不反射性兴奋交感神经，故优于非选择性受体阻断药和直接扩血管药。（2）兼有降甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白，而增加高密度脂蛋白作用。应用：各型高血压（单用：轻、中度高血压；与利尿药、受体阻断药合用：重度高血压），合并前列腺肥大患者；心衰

[不良反应]（1）一般反应：头痛、嗜睡、恶心、口干、鼻塞。（2）“首剂现象”：首次给药后约一小时出现体位性低血压、心悸、眩晕、甚至虚脱。防治：首剂减半（≤0.5mg）；且于临睡前服。五、NA神经末梢抑制药

[作用、用途]机理：耗竭儿茶酚胺

DA入胞NA合成

与囊泡膜结合

抑制胺泵NA重摄取NA耗竭（利血平、胍乙啶）

囊泡膜损害

NA弥散出泡

外周交张力

与突触前膜结合稳定突触前膜NA释放（胍乙啶）[常用药物比较]各类降压药都只能对症（降低血压），而不对因，故应用抗高血压药的目的在于：缓解病情，延缓病程，延长寿命。由于：

①抗高血压药种类繁多、各有特点；②高血压的病理生理情况有很大个体差异。

因此应根据：①病情；②药物特点；③经济承受力；合理选药。

第四节抗高血压药的合理应用：

㈠个体化治疗：

即原先千篇一律的“阶梯治疗”模式已被摒弃，而更强调应根据患者的具体情况，“个体化治疗”

（年龄、性别、种族、发病因素、病理特点、合并症等。制定各自具体的治疗方案）。㈡联合用药：不少高血压病人，单用一种药物往往巳不能有效地控制血压，故现在不主张一味增加药物剂量，而主张联合用药。

常用的联合用药有：利尿药+ACEI；利尿药+β受体阻断药，钙通道阻滞药+ACEI（β受体阻断药）、等。但应注意同类药物一般不宜合用。