2022子宫内膜息肉的病理诊断及恶变风险（全文）

2022子宫内膜息肉的病理诊断及恶变风险(全文)子宫内膜息肉(endometrialpolyp)是子宫内膜较为常见的病变，其发生率因研究人群以及检测方法不同而差异性较大，为2%~23%。国内报道中，在因各种原因行诊断性刮宫标本中，子宫内膜息肉的发生本文将重点讨论子宫内膜息肉的病理诊断及恶变的高危风险。1子宫内膜息肉的定义与临床表现1.1定义2020年第5版世界卫生组织(WHO)女性生殖系统肿瘤分类将子宫内膜息肉归入子宫的肿瘤样病变中，给出的定义是：具有息肉样、局限的良性病变，呈现子宫内膜腺体的增生紊乱和间质的改变，病变经常伴有明显的血管成分。1.2临床表现育龄期、绝经前及绝经后妇女均可发生子宫内膜息肉，但更好发于围绝经期及绝经后妇女，部分患者与使用他莫昔芬有关。临床上可出现经期间出血、月经过多、不孕以及绝经后出血，有部分病例可以没有临床症状，而是在体检或是因其他原因进行超声检查时发现。2子宫内膜息肉的病理诊断2.1大体表现子宫内膜息肉可能发生在子宫体的任何部位，可以是单发，也可以是多发。息肉直径从几毫米到几厘米不等，息肉可以带蒂或是无蒂，无蒂的息肉呈现宽基底的舌状或是卵圆形肿物突入宫腔，息肉表面一般光滑，切面实性或是有小的筛孔，质地较硬韧。2.2组织病理学表现子宫内膜息肉大多保留基底层内膜的腺体及间质特征，因而，其生长方式异于周围子宫内膜，且不随月经周期脱落。切除完整的息肉，可以看到3面被覆内膜上皮，腺体多数呈现基底层不活跃状态，或是不规则增生表现，少数可以呈现分泌期表现;腺体的生长方向不一，常呈不规则弯曲或是囊性扩张，部分腺体可以与表面上皮平行排列，间质细胞类似基底层的间质细胞，但是更呈梭形，息肉中常伴有纤维化及厚壁血管成分。在诊刮标本中上述典型的息肉表现可能并不完全具备但是诊断至少要具备以下3条中的2条：(1)息肉内腺体及间质表现与周围内膜组织不同步。(2)腺体排列方式不规则。(3)间质纤维化及出现了厚壁血管成分。2.3病理类型根据子宫内膜息肉发生的机制以及临床病理形态特征，子宫内膜息肉可以分为以下类型。2.3.1一般性息肉大多数子宫内膜息肉属于这类息肉,多见于生育期妇女，部分也可见于绝经后女性。病理形态上呈现经典的子宫内膜息肉表现，腺体及间质类似基底层内膜或增生期内膜，局灶可伴有子宫内膜增生(单纯性或复杂性增生),因而，也被称为增生型息肉(图1)。这类息肉发生可能与雌激素作用有关。分2.3.2功能性息肉较为少见,病理形态上由类似功能层的内膜腺体及间质组成，并可随着月经周期发生变化，但是其分泌表现常常不佳，且与周围非息肉的子宫内膜表现不同步，部分息肉可以在月经期脱落，间质也可在大量孕激素作用下发生蜕膜样变。2.3.3腺肌瘤性息肉在息肉基础上,间质中出现较多的平滑肌成分，血管也更为明显，当其腺体出现异型时，则称为非典型腺肌瘤性息肉2.3.4他莫昔芬相关息肉常发生在乳腺癌患者他莫昔芬治疗后，可以是单发，也可以是多发。其与一般性息肉比较，体积更大，常为宽基底，切面呈现囊性，间质更为致密，可出现平滑肌成分，有时也可以水肿、黏液变性以及输卵管上皮的化生。此型息肉，手术切除后更易复发。部分病变可以伴有非典型增生及癌变，恶变以内膜样癌为主，但也有Ⅱ型癌，例如浆液性癌及癌肉瘤的报道。因此，对于这类息肉需要充分取材，仔细观察，必要时行免疫组化协助诊断。2.3.5老年性息肉见于绝经后妇女，息肉中间质丰富，虽周围内膜呈现绝经后萎缩表现，但息肉的表现并不与之同步，70%的老年性息肉腺体伴有不同程度的增生，并可与其间的萎缩腺体混合存在，部分腺体可囊性扩张(图3)。图3老年性息肉(HE染色x4)2.3.6混合性息肉是指子宫内膜息肉与子宫颈息肉混合存在,常发生在子宫下段子宫峡部与子宫颈管内口交界处，息肉中的腺体成分部分为子宫内膜，部分为含有黏液的子宫颈腺体，间质纤维化明显。由于其发生部位较低，息肉常常突入子宫颈管，易被误认为是子宫颈息肉，但就其病理形态表现，更支持其为子宫内膜息肉。典型的子宫内膜息肉病理诊断并不困难，但是在诊刮标本比较破碎时，需要与其他具有息肉样外观的子宫内膜病变鉴别。宫腔镜及子宫切除标本中呈现息肉样外观的病变并不少见，这也是子宫内膜息肉在临床上诊断的比例要高于病理最终确诊病例的原因。导致出现子宫内膜息肉样外观的病变可以是生理性的，也可以是病理性，最为常见的是子宫内膜增生性病变，包括不伴非典型的子宫内膜增生(单纯性或复杂性增生)、子宫内膜非典型增生或子宫内膜样上皮内瘤变以及子宫内膜癌，都可以在子宫内膜的局部呈现息肉状突起，但是子宫内膜增生性病变，常常是广泛性的内膜增生，整个子宫内膜息肉样病变及其周围的内膜均呈现增生表现。虽然非典型增生与癌变有时是局限性的改变，但是其周围内膜仍有增生性表现，并且这类病变的所谓“息肉",缺乏纤维及厚壁血管成分，这是其重要的鉴别点之一。此外，子宫内膜非典型增生及癌时，腺体在结构及细胞上都具有异型性。当然，子宫内膜息肉本身也可以发生腺体的增生、非典型增生及癌变，此时的诊断需要结合病史，宫腔镜所见、显微镜下病变的整体表现综合考虑。还有，子宫腺肌瘤、腺肉瘤、黏膜下肌瘤等都可以呈现宫腔内的息肉状病变，诊断时需结合病理表现最终确定诊断。3子宫内膜息肉恶变的风险子宫内膜息肉绝大部分呈现良性病程，临床手术完整切除息肉后，无需内分泌治疗，但是部分病例会反复复发，并发生恶变。文献报道子宫内膜息肉恶变率不一，2019年发表的一篇有关子宫内膜息肉恶变的系统性回顾及Meta分析文章对2000—2019年发表在PubMed/Medline上的有关子宫内膜息肉的论文进行系统性分析，该研究总共复习了51篇研究结果，包括35345例患者，其中恶变比例是2.73%,但是这个数值不同研究之间的异质性很大，该项研究发现绝经前的子宫内膜息肉患者癌变率较低，为1.12%,而绝经后的息肉恶变率增高，达到4.93%。研究还发现，具有症状的(异常阴道流血)子宫内膜息肉的恶变率高于无症状者(5.14%对1.89%)。因此，该研究的结论认为，绝经后妇女及伴有阴道流血的子宫内膜息肉患者其恶变的风险增加。这一研究结果对于选择哪些子宫内膜息肉需要切除子宫提供了依据，而对于不具有高风险因素的息肉，则可以随访观察。此外，其他研究显示，糖尿病、高血压、肥胖以及使用他莫昔芬治疗等都与子宫内膜息肉恶变相关，其中较为明确的是他莫昔芬相关性息肉恶变率明显高于一般散发性的息肉，文献报道其恶变率为3%~10.7%。而息肉大小、孕产次等与恶变无关。在病理类型上，子液性癌，其余少见的类型为透明细胞癌及癌肉瘤。病理诊断息肉癌变时，仍可以看到一部分良性息肉的成分，癌变成分常位于息肉表面或是息肉的一部分区域，特别是一些子宫浆液性癌常常位于貌似良性的绝经后内膜息肉的表面黏膜或是浅表的腺体中，因此也被称为浆液性上皮内癌(serousendometrialintraepithelialcarcinoma,SEIC)。SEIC在常规HE染色片中易被漏诊，但是如行免疫组化染色，这些异型的癌变腺上皮细胞呈现p53强阳性(图4),有助于诊断。当缺乏息肉典型的纤维、血管及腺体与周围内膜不同步等病理表现，而是全部由癌变腺体成分组成，只是形成息肉外观，则不能诊断为息肉恶变。在临床处理上，子宫内膜息肉癌变与同期的子宫内膜癌相同，对于息肉伴有分化好的子宫内膜样癌时，且无肌层浸润时，则可按照黏膜内癌[国际妇产科联盟(FIGO)IA期]管理。而当息肉中出现SEIC时，则需要按照子宫内膜浆液性癌处理;这是由于即使息肉内的SEIC病变表浅，微小，但其肿瘤细胞仍易脱落进入宫腔，并经输卵管播散到盆腹腔，