电力建设工程监理基本表示

电力建设工程监理基本表式（2009版）黑龙江正信建设工程管理有限公司二O一一年九月

编制与使用说明1、《电力建设工程监理基本表式（2009版）》其内容涵盖了《电力建设工程监理规范》（DL/5434－2009）》的全部表式，并根据公司现行质量管理制度以及火电工程特点，增加了部分表式。2、本表式适用公司系统各类火力发电工程、热力工程项目，每个工程项目可根据工程特点，选用其中的表式。3、本表式共分四大类，即：A类表（承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（设计单位用表）、D类表（通用表）。监理基本表式编号填写格式要求：1）表式编号分四部分：××（单位代号）—××（专业代号）—（×××）（表号）×××（流水号）如：HY-GL-（A09）001，HY表示黑一；GL表示锅炉专业；A09表示表类号；001为流水号。5、单位编号规定：1）肇东华能热力有限公司为ZDRL。2）黑龙江林业设计研究院为SJ。3)黑龙江正信建设工程管理有限公司为JL。4)黑龙江火电一公司为HY。5)恒泰集团有限公司锦峰分公司为HT。6)东北电业管理局烟塔工程公司为YT。7)大连福强钢挡风墙有限公司为FQ。8)哈尔滨哈锅锅炉容器工程有限责任公司HG。9)哈尔滨市东光管道安装有限公司（一标）为DG。10)鞍山大盛管道工程有限公司（二标）为DS。11)大连德美世创防磨防腐材料工程有限公司（三标）为DM。6、专业编号：土建部分为TJ。水工部分为SG。暖通部分为NT。锅炉部分为GL。电气部分为DQ。热工部分为RG。焊接部分为HJ。化水部分为HS。除灰部分为CH。输煤部分为SM。供水部分为GS。管道部分为GD。总交部分为ZJ。远动部分为YD。通讯部分为TX。调试代码为TS。安全管理为AQ。技术部分为JS。质量管理：ZL。综合管理为ZH。物资供应为WZ。流水号用来区分同一种监理表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。7、表式内容填写总说明：工程名称：统一为肇东华能热力有限公司。项目部（施工、监理单位）名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设单位审查意见采用手写方式。所有姓名、日期的签署采用手写方式。项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。8、竣工文件用纸统一为A4（210mmX297mm）幅面70克白色书写纸。页边距原则上统一尺寸为：左侧（装订侧）25mm，右侧15mm，上侧20mm，下侧15mm。文字规格为：标题使用三号加粗宋体字，行距为24磅。正文小四号或五号宋体字，特殊情况（表示内容）可为小五或六号字，行距为20磅，段前、后6磅或0.5行，首行缩进2字符；英文、数字使用TimesNewRoman体。9、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。目录一、A表——承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式A.1工程开工报审表A.2工程复工申请表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）A.4方案报审表A.5分包单位资格报审表A.5-1分包单位营业文件及基本情况表A.5-2分包单位现场机构及基本情况表A.5-3分包单位现场机构及基本情况表A.6单位资格报审表（试验检测单位/主要材料/构配件及设备供货商）A.7人员资质报审表A.8工程控制网测量/线路复测报审表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表A.11质量验收项目划分报审表A.12工程材料/构配件/设备报审表A.13主要设备开箱申请表A.14验收申请表A.15中间交付验收交接表A.16计划/调整计划报审表A.17费用索赔申请表A.18监理工程师通知回复单A.19工程款支付申请表A.20工期变更报审表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单A.22设备/材料缺陷处理报验表A.23工程竣工报验单A.24职业安全健康与环境管理体系报审表A.25质量管理体系报审表A.26保温工程施工申请表A.27监理单位现场取样见证单A.28工艺系统分部试运报审表A.29进场设备开箱验收单二、B类表——项目监理部向项目法人（含所属相关单位）及承包商发送的表式B.1监理工作联系单B.2监理工程师通知单B.3工程暂停令B.4设计文件会检纪要B.5旁站监理记录B.6监理文件报审表B.7HYPERLINK工程奖（罚）通知单B.8额外或紧急工程通知B.9备忘录B.10工程项目竣工结算费用审定通知B.11工程预付款支付凭证三、C类表（设计单位用表）C.1图纸交付计划报审表C.2设计文件报检表C.3设计变更通知单报检表四、D类表（通用表）D.1工程联系单D.2工程变更申请单

工程开工报审表表号：A.1工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；施工图已会检；技术交底已进行；质量验收及评定项目划分表已审核；工程控制网测量/线路复测资料已审核；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；特殊工种/特种作业人员满足工程需要；本工程的施工人力和机械已进场；物质、材料准备能满足连续施工的要求；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验（检测）单位资质审查文件已报审；上道工序已完工并验收合格；承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表:日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明：1、监理部审查确认后，在框内打“√”。2、项目监理部审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。3、如开工条件具备，监理意见签署“经核查，开工条件基本具备，同意开工”。工程复工申请表表号：A.2工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表:日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明：1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对停工因素，采取整改措施整改完毕后，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。2、项目监理部审查要点：整改措施是否有效；停工因素是否已全部消除；是否具备复工条件。3、如停工因素消除，监理意见签署“同意于年月日复工”。

施工组织设计报审表(项目管理实施规划)表号：A.3工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（项目管理实施规划）承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明：1、施工组织设计（项目管理实施规划）应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应、是否考虑了施工机具、材料之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。3、当施工组织设计编制存在重大偏差及明显错误时，可返回施工单位要求重新编制或修改；如无重大问题，监理部可签署审查意见。当内容较多时，可后附页。

方案报审表表号：A.4工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、此表用于常规施工方案的报审。2、施工承包单位在分部工程动工前，应编制该分部工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。4、专业监理工程师审查要点：文件的内容是否完整，编制质量好坏；该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度；安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效；质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。5、监理审签方法及意见同施工组织设计。

分包单位资格报审表表号：A.5工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审批。附：1、分包单位资质材料。2、分包单位业绩资料。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合计承包单位（章）：项目经理日期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师专业监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表:日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设管理单位书面同意。3、施工承包单位应填分包工程名称(部位)、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比。4、拟分包单位资质及业绩材料包括:1)分包单位营业执照、资质等级证书、特殊行业施工有关许可证；2）法人代表证明书、法人代表授权委托书；3）安全施工许可证、近三年安全施工记录；4）企业概况、近三年承担的主要工程及业绩；5）项目负责人及主要（安全、质量）管理人员、特殊作业人员的资格证、上岗证等证件；6）保证安全施工的机械（含起重机械安全准用证）、工、器具及安全防护设施、用具的配备；7）有关安全、质量等管理制度。5、项目监理部审查要点：分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；分包范围是否符合国家法律法规和工程承包合同约定（或建设管理单位书面同意），以及总承包单位在投标书中的承诺；确定分包单位后，签订的分包合同、安全协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和建设方的有关规定。6、经审核，分包单位符合要求，可签署监理意见：“经审核，分包单位资质符合要求，可承担相应范围项目施工”。分包单位营业文件及基本情况表表号：A.5-1编号：(小四号字宋体)工程名称合同编号分包（法人）单位全称企业性质及资质等级证书营业执照营业范围企业法人代表姓名、职称技术负责人姓名、职称企业（法人）地址及联系电话企业（法人）职工总数专业技术人员总数企业主要技术装备：企业固定资产净值及流动资金企业主要施工经历：（成立时间、承担过哪些主要工业与民用建筑安装工程、质量创优情况等）填报单位（承包单位）：本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。分包单位现场机构及基本情况表表号：A.5-2编号：(小四号字宋体)工程名称合同编号分包（法人）单位现场机构名称联系电话拟分包项目名称结构型式、主要工程量承包方式工程项目估价（万元）项目行政负责人及职称项目技术负责人及职称专业技术人员配备情况（附明细表）工程技术管理人数其中：高级职称人，中级职称人技经管理人数其中：高级职称人，中级职称人特殊工种配备情况（人数、姓名、证件号）电工电焊工起重架子工机械工其它填报单位（承包单位）：项目负责人：年月日本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。分包单位现场机构及基本情况表表号：A.5-3编号：(小四号字宋体)工程名称合同编号主要施工班组配备情况[各班组人数、技工人数、技工等级、班组长姓名、本栏不够填写时可列附表]：现场机械配备情况（包括规格、数量、功率、完好情况等）现场机构（单位）施工经历（本栏不够填写时可列附表）现场质量体系情况现场安全体系情况分包单位（盖章）项目负责人（盖章）年月日填报单位（承包单位）：项目负责人：年月日本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。单位资格报审表（试验检测单位/主要材料/构配件及设备供货商）表号：A.6工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构经我方审查，单位可以提供工程需要的，请予以审批。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理日期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师专业监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表:日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明1、施工承包单位在工程开工前，应就拟委托试验的单位向项目监理部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。2、项目监理部审查要点：拟委托的试验单位资质等级是否符合建设管理单位的要求，是否通过计量认证；试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；试验设备计量检定证明。3、试验单位具备相应资质等级，监理签署意见：“经核查，该试验室可承担××项目试验”。

人员资质报审表表号：A.7工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及资格证书，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理日期姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师日期本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、施工承包单位在工程开工或相关工作开展前，应将特殊工种/特殊作业人员名单及上岗资格证书报项目监理部查验。2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。3、当表填不下时，表应全部后附。4、项目监理部审查要点：1）特殊工种/特殊作业人员的数量是否满足工程施工需要；2）特殊工种/特殊作业人员的资格证书是否有效。5、当资质证件有效，监理部审查意见可填“经核查，所有证件有效，可从事相应特种作业”。

工程控制网测量/线路复测报审表表号：A.8工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：黑龙江正信建设工程管理有限公司项目监理机构现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件：工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明施工承包单位在工程开工前，应将控制网测量/复测的结果向项目监理部报审。2、专业监理工程师应审查测量结果是否符合设计及规范要求。3、核查合符要求，监理意见可签“经核查，符合要求”。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表表号：A.9工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明施工承包单位在进行开工准备时，或拟补充进场主要施工机械或工器具或安全用具时，应将机械、工器具、安全用具的清单及检验、试验报告、安全准用证等报项目监理部查验。2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。3、项目监理部审查要点：主要施工机械设备/工器具/安全用具的数量、规格、型号是否满足施工组织设计（项目管理实施规划）及本阶段工程施工需要；机械设备定检报告是否合格，起重机械的安全准用证是否符合要求；安全用具的试验报告是否合格。当表填不下时，表应全部后附。核查合格，监理可签“经核查，施工机械/工器具/安全用具符合要求，同意使用”。主要测量计量器具/试验设备检验报审表表号：A.10工程名称：肇东华能集中供热工程编号：致：项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料承包单位（章）：项目经理：日期：器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）专业监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明施工承包单位在进行工程开工或相关工作开展前，应将主要测量、计量器具的清单及其定检合格证明文件报项目监理部查验。2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。3、当表填不下时，表应全部后附。4、项目监理部审查要点：测量、计量器具的种类、数量、精度是否满足工程施工需要；仪器的定检合格证明文件是否有效，仪器备是否在定检周期内。5、经核查合符要求，监理意见可签：“经核查，所报测量、计量器具合格有效，同意使用”。质量验收项目划分报审表表号：A.11工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件：工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、施工承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程按检验批、分项、分部、单位工程进行施工质量验收项目进行划分，并将划分表报项目监理部审查。2、施工承包单位应结合各分部、分项、检验批的工程施工特点，明确划分原则并确定质量控制（W、H、S）点。3、专业监理工程师审查要点：施工质量验收及工程类别划分是否准确、合理、全面；W、H、S点的设置是否有利于控制工程施工质量；施工单位验收责任是否落实。4、监理核查符合要求后，可签意见“同意按该划分表进行检查验收”。

工程材料/构配件/设备报审表表号：A.12工程名称：编号：致项目监理机构我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果4、复试报告承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明本表式用于工程的材料、构配件、设备质量通用报审。使用时，表头不做修改，填写内容中将材料/构配件/设备任选一并打“√”。施工承包单位应在主要材料、构配件/设备进场后，将有关质量证明文件报项目监理部审查。在附件中先列清单（格式附后），后附出厂报告、合格证、复试报告等资料。主要材料、构配件的范围以设计文件中的相关说明为准。对材料、构配件的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批号等唯一性标识要素。质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验合格证、试验报告等。项目监理部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。对于有复试要求的材料或构配件，施工承包单位应在材料或构配件进场，将有关质量证明文件报项目监理部审查合格后，按有关规定，在现场经监理工程师见证，进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报项目监理部查验。项目监理部审查或验收不合格，应要求施工承包单位立即将不合格产品清出工地现场。项目监理部意见审核要点：试验结果是否合格或满足规范标准及设计要求，如符合，准许进场或同意使用，在符合、准许进场及同意使用处打“√”。否则，在否定处打“√”。试验报告版面质量是否符合归档要求。主要材料/构配件/设备进场清单名称型号或规格生产厂家或产地进场数量单位出厂报告编号复试报告编号备注主要设备开箱申请表表号：A.13工程名称：编号：致：项目监理机构现计划于年月日在地点对进场的设备进行开箱检查验收，请予以安排。附件：拟开箱设备清单承包单位（章）：项目经理:日期:项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师:日期:本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。验收申请表表号：A.14工程名称：编号：致：项目监理机构我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）施工，经自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告承包单位（章）：项目经理日期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师专业监理工程师日期本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、施工单位按设计文件及有关规范、规程、标准，完成检验批、分项、分部、单位工程施工，经自检验收合格，应报请项目监理部进行验收。2、项目监理部审核要点：1）检验批、分项、分部、单位工程具备验收合格的条件，应符合《电力建设施工质量验收及评定（价）规程》第1～第7部分相应内容的规定。2）在检验批验收时，要对照检查验收项目，核查相关的支撑性质量证明文件，如材料出厂试验报告、复检报告、施工试验报告（如钢筋连接、预埋件T型接头、回填土、砼、砂浆、水压试验等）是否符合要求及齐全。3）检验批、分项工程验收，在施工单位自检合格的基础上，由专业监理工程师组织进行验收。验收合格，由专业监理工程师在审查意见栏签“经检查验收合格”并签名，总监理工程师签字栏用“/”划去。4）分部、单位工程验收，在施工单位自检合格的基础上，由总（副总）监理工程师组织进行验收。验收合格，由专业监理工程师在审查意见栏签“经检查验收合格”，专业监理工程师、总（副总）监理工程师签名确认。中间交付验收交接表表号：A.15工程名称：编号：致：项目监理机构我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理：日期：接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明施工承包单位按设计及相关规范、标准完成相应工程的施工，并经自检验收合格后，报项目监理部申请办理中间交付验收（包括土建交付安装、安装交付土建二次灌浆、安装交付调试）。接受单位按设计及相关规范、标准进行复查，并签署接受意见。项目监理部审查复核，条件具备后签署意见。项目监理部审查要点：申请中间验收交接的工程是否已经施工承包单位自检合格；b）验收记录是否齐全；c)其他技术资料是否齐全、合格；接受单位是否进行了复查，并签署了接受意见。5、交付条件具备，监理意见签“同意交付”。计划/调整计划报审表表号：A16工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程计划/调整计划，请审查。附件：计划/调整计划。承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理部（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明施工承包单位在工程开工前，应制定工程施工总进度计划（二级网络计划），在施工过程中，还应根据工程需要和建设单位的要求，编制工程年、季、月、周进度计划，或单项工程施工计划。施工承包单位应将这些计划报项目监理部审查。专业监理工程师审查要点：施工总进度计划是否符合工程施工进度一级网络计划要求；施工进度的安排是否合理、是否可行，是否能够保证均衡、有节奏施工；资源配置计划是否合理，能否保证进度计划的实施。3、如符合要求，监理意见签“同意此计划/调整计划”。

费用索赔申请表表号：A.17工程名称：编号：致：项目监理机构根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料承包单位（章）：项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

监理工程师通知回复单表号：A.18工程名称：编号：致：项目监理机构我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明1、本表为《监理工程师通知单》的闭环回复单。2、对《监理工程师通知单》所提出需整改内容，施工单位应在规定时限内整改完毕，并附书面材料说明整改情况，报监理核查验收闭环。3、专业监理工程师对《监理工程师通知单》所提出的需整改问题逐项进行检查验收，合格后在意见栏签“经核查，全部整改完毕”。

工程款支付申请表表号：A.19工程名称：编号：致：项目监理机构我方于年月日－年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明施工承包单位在完成部分工程的施工，并经项目监理部验收合格后，应按照承包合同约定的或建设管理单位规定的周期和时间申请支付工程进度款。项目监理部审查发现工程量统计或工程价款计算存在问题，应退回施工承包单位重新计算。项目监理部审查要点：a)申报完成的工程量是否已报项目监理部验收合格；b)工程量统计是否准确；工程款计算是否正确。4、监理意见签“经审核，同意支付进度款××××万元”。

工期变更报审表表号：A.20工程名称：编号：致：项目监理机构我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，现申请工期变更至年月日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明当由于某种非施工承包单位责任原因，使工程施工进度受阻，而且即使利用其承诺投入的资源（包括承诺投入的备用资源）也已无法消除已发生的工期延误时，施工承包单位可申请变更工期，报项目监理部审查。项目监理部审查要点：造成工序延误的原因是否非施工承包单位的责任；被延误的工期是否影响计划总工期；施工承包单位是否已采取有效措施，仍无法消除已发生的工期延误；所附依据性文件和证明文件是否齐全；工期计算是否正确。如果上述部分项目已在临时延期申请中进行过审核，则可以相应省略。

设备/材料/构配件缺陷通知单表号：A.21工程名称：编号：致项目监理机构在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位（章）：代表：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

设备/材料缺陷处理报验表表号：A22工程名称：编号：致：项目监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位:承包单位（章）：代表：项目经理：日期：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

工程竣工报验单表号：A.23工程名称：编号：致项目监理机构我方已按承包合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：经初步验收，该工程：1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。2、符合/不符合我国现行工程建设标准。3、符合/不符合设计文件要求。4、符合/不符合承包合同要求。5、符合/不符合档案归档要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明1、施工单位按施工合同约定，完成单位工程施工，经三级自检验收合格，应报请项目监理部进行验收。2、本报审表所指初步验收为项目监理部组织的验收。3、项目监理部审核要点：是否完成了全部设计内容；所有施工质量是否已全部报项目监理部验收；竣工资料是否齐全；工程质量是否符合我国现行法律、法规要求，是否符合我国现行工程建设标准，是否符合设计文件要求，是否符合施工合同要求。4、项目监理部审查后，在相应条款打“√”，总监理工程师签署审核意见。职业安全健康与环境管理体系报审表表号：A.24工程名称：编号：致:项目监理机构现报上本工程项目部的职业安全健康与环境管理体系，请查验。附：1、项目安全管理组织机构2、职业安全健康与环境管理制度（清单）和程序3、项目负责人、专职安全管理人员名单及资格证、上岗证4、危险源辨识、风险评价和应急预案及演练方案5、环境因素识别、环境因素评价、应急准备和响应措施及演练方案承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式五份，由承包商在开工前填报，建设单位存一份、项目监理部、承包单位各存二份。填写、使用说明：1、监理部按承包单位所报附件，逐项核查。2、项目监理部审查要点：安全管理组织机构、人员必须明确；项目安全管理制度报审只列清单，监理核查即可；项目负责人、专职安全管理人员名单（格式如下），后须附各人安全资质证件复印件。3、工程进行中人员如有调整，施工单位要及时重新统计并上报。4、符合要求，监理签署“经核查，安全管理体系基本满足规定要求”附：项目负责人、专职安全管理人员名单姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期质量管理体系报审表表号：A25工程名称：编号：致：项目监理机构现报上本工程项目部的质量管理体系，请查验。附：1、项目质量管理组织机构2、质量、技术管理制度（清单）3、专职质量管理人员名单及资格证、上岗证承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师日期建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式五份，由承包商在开工前填报，建设单位存一份、项目监理部、承包单位各存二份。填写、使用说明：1、监理部按承包单位所报附件，逐项核查。2、项目监理部审查要点：质量管理组织机构、人员必须明确；项目质量、技术管理制度报审可只列清单，监理核查即可；专职质量管理人员名单（格式如下），后须附各人资质证、上岗证件复印件。3、工程进行中人员如有调整，施工单位要及时重新统计并上报。4、符合要求，监理签署“经核查，质量管理体系基本满足规定要求”附：项目质量、技术管理人员名单姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期保温工程施工申请表表号：A.26工程名称：编号：致：项目监理机构我单位负责施工的设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。承包商（章）项目负责人：年月日项目监理机构查验意见：专业监理工程师：年月日建设单位审批意见：项目代表：年月日本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

监理单位现场取样见证单表号：A.27编号：工程名称试件/材料名称拟使用部位供应商生产厂家品种规格、型号材质单编号委托单编号代表批量申请见证单位申请见证时间年月日时分申请人现场见证时间年月日时分见证人附录：本表1式2份，监理单位、承包/采购单位各1份 工艺系统分部试运报审表表号：A.28工程名称：编号：致试运指挥部/监理单位：我单位负责施工的系统工程，建筑安装工作结束，已完成单位体调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。承包单位/相关单位：承包单位/相关单位负责人：年月日现场条件：(五号字宋体)□场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。□试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。□排水畅通，已配备必要的消防设施。□照明充足，通讯畅通。□施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围栏和警告标志。设备系统检查：□分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。□建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。□参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。□临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。□设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。其它条件：□试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。□单体调试已结束，并有记录。□生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。监理单位审查意见：(小四号字宋体)年月日验收组意见：年月日试运指挥部（批准）：年月日1．本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交监理单位/验收组审查，再报指挥部批准；2．本表一式4份，承包单位、审查批准单位各1份。进场设备开箱验收单表号：A.29工程名称：专业：生产厂家：编号：序号设备名称规格型号包装形式应到数量实到数量进场日期验收情况（存在问题可列附件）12345678910生产厂家：代表签字：年月日建设单位：设备主管部门代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日安装单位：设备主管部门代表：年月日本表由承包商填写一式四份，监理签署意见后，项目法人、项目监理部、供货商（制造厂）、承包商各存一监理工作联系单表号：B.1工程名称：编号：致：（单位）主题：内容：项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师：日期：本表一式份，由监理单位填写，抄送相关单位。监理工程师通知单表号：B.2工程名称：编号：致：（单位）主题;内容:限工作日回复。项目监理机构（章）；总监理工程师/专业监理工程师：日期：本表一式份，由监理单位填写，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。工程暂停令表号：B.3工程名称：编号：致：(承包单位)由于原因,现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位（章）：项目代表：日期：承包单位签收：承包单位（章）：项目经理：日期：本表一式份，由监理单位填写，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。设计文件会检纪要表号：B.4工程名称：编号：工程名称专业文件名称卷册号第卷册文件类别可研□初步设计□司令图设计□施工图□标书□其他□设计单位第页共页序号会检意见回复意见回复人（签字）参加会检人：年月日本表一式份，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。填写、使用说明1、设计文件提交后，由专业监理工程师组织建设、施工、设计单位进行设计文件会检工作。2、设计文件会检要点：1）设计方案、设计标准是否符合初步设计审定的原则；2）设计图纸与说明书是否齐全，图纸内容深度是否满足施工需要；施工中所列各种标准图册是否已经具备；3）施工图纸与设备、特殊材料的技术要求是否一致；主要材料来源有无保证、能否代换，新技术、新材料的应用是否落实；4）土建结构布置与设计是否合理，是否与工程地质条件紧密结合，是否有抗震设计要求；5）设计图纸之间有无矛盾，各专业之间、平立剖面之间、总图与分图之间有无矛盾；预埋件、预留孔洞等是否齐全、准确；有关专业间的各类管沟、支吊架(墩)等是否协调统一。6）施工图几何尺寸、平面布置、标高等是否与总平面一致；7）设计是否满足生产运行要求和检修需要；8）施工安全、环境卫生有无保证；9）环保、消防、防洪等施工设计是否满足有关规程，以及管理部门的具体合理要求。3、对会检中提出的问题，由设计出具书面答复意见，答复人签名需手签。如属较大、较复杂的设计修改，需由设计单位另出设计变更通知单。旁站监理记录表号：B.5工程名称：编号：日期及气候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注（包括处理结果）：承包单位：质检员：日期：年月日项目监理机构：旁站监理人员：日期：年月日本表一式份，由监理单位填写。监理文件报审表表号：B.6工程名称：编号：致：（建设单位）我方已完成的编制，并已履行我公司内部审批手续，请审批。附件：监理文件项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：本表一式份，由项目监理部填写，建设单位存一份、项目监理部存二份。HYPERLINK工程奖（罚）通知单表号：B.7编号：工程名称合同编号被奖（罚）单位被奖（罚）项目被奖（罚）金额（大写）奖（罚）款原因：监理单位（意见）：总监理师：年月日监理工程师：年月日建设单位（批准）：主管领导：年月日主管部门领导：年月日本表一式3份，监理单位、建设单位各留存1份，送被奖（罚）单位1份。额外或紧急工程通知表号：B.8编号：工程名称合同编号致：施工单位兹委托你单位进行下列不包括在合同内的额外/紧急工程，工程内容细节如下：<应明确工程量或工日数>。计价及付款方式：监理单位：总监理师：年月日监理工程师：年月日建设单位：主管领导：年月日主管部门领导：年月日承包单位签收：项目/工程负责人：年月日本表一式3份：监理单位、建设单位、承包单位各1份。备忘录表号：B.9编号：工程名称致单位事由：内容：监理单位：监理工程师：年月日接收单位签收：单位代表：年月日本表一式3份，监理单位、建设单位、承建单位各1份。工程项目竣工结算费用审定通知表号：B.10编号：（小四号字宋体）工程名称合同编号致承包单位：根据工程承包合同规定，本单位工程竣工结算审定费用：万元。工程项目及费用构成如下(五号字宋体)序号工程或费用名称建筑工程费安装工程费其它费用合计1234456789合计监理单位（章）：总监理工程师：年月日监理工程师：年月日建设单位（章）：主管领导：年月日主管部门领导：年月日专业工程师：年月日本一表式3份：监理单位、建设单位、承包单位各1份。工程预付款支付凭证表号：B.11