癫痫持续状态的治疗课件

癫痫持续状态的治疗癫痫的定义癫痫：是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾病，具有突发性，反复发作性。癫痫持续状态

StatusEpilepticus，SE

是指持续频繁的癫痫发作，形成一种固定状态。包括一次发作持续30分钟（10分钟）以上，或连续发生二次或二次以上发作，在二次发作间期意识或行为功能未恢复者。癫痫持续状态

死亡持久的脑损害预后治疗SE诊断病人反复抽搐昏迷状态合并症非惊厥性SE家属医生神经科急症迫切终止敏锐认识癫痫持续状态

分类

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Celesia及Treimanetal分类三种主要类型

全身惊厥持续状态（GeneralizedConvulsiveStatusEpilepticus，GCST）

最常见，最危险

非惊厥性癫痫持续状态（CPSE&AbsenceSE）

单纯部分（或局灶）癫痫持续状态（SPSE）

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Gastaut按癫痫发作类型分类（单纯及复杂部分性发作、部分性发作继GTCS，GTCS，失神发作，强直性发作，肌阵挛性发作，WEST，L－G综合征

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近年各种发作类型持续状态癫痫综合征持续状态，如ESES，儿童良性部分性癫痫SE，热性发作SE等等。

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根据发病年龄新生儿期、婴幼儿期、儿童期、成人SE。癫痫持续状态

病理生理（惊厥性SE）

SE二个阶段

肾上腺素去甲肾上腺素

全身、肺、左心房的血压↑大量释放入循环中→循环中的儿茶酚胺水平↑早期心率↑心率失常血葡萄糖↑

N.元损伤

交感N.活动

出汗支气管及唾液分泌↑高热Epi发作活动本身代谢↑后O2的利用↑药物治疗所致的中枢性呼吸抑制肺水肿，肺A.高压心脏的节律失调晚期低氧

低血压（15～30′后）颅内压↑

乳酸酸中毒多脏器衰竭（肝、肾）低血糖感染电解质失衡全脑水肿，脑血流↓代偿不足愈来愈明显癫痫持续状态治疗

一般措施

·防止缺氧保持呼吸道通畅，吸痰吸氧

·开辟静脉输液通路，早期输注NS

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迅速进行N.S、心肺功能、血压及有关实验室检查，包括血药浓度、血糖肝肾功能、电解质、血气。

·如有低血糖，静脉给葡萄糖成人50％葡萄糖50ml

儿童25％葡萄糖2ml/kg

已证实高血糖可加重SE引起的N.元损伤，因此只在证实有低血糖时才给葡萄糖。

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呼吸循环稳定后尽快查明病因，如停药、中毒、代谢、感染、戒断、肿瘤等，以便针对病因治疗。

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治疗高热，纠正代谢障碍等。终止发作的药物治疗

药物选择—理想的药物－有效速效－能iv给药迅速入脑并在脑内有足够长时间。或能直肠给药的药物－副作用小无心肺及意识抑制作用－非亲脂性药物－无蓄积作用－根据SE的具体类型、药代特征及应用的可行性用在TCSE的药物

二种类型1、作用快、高度脂溶性、有蓄积倾向

Benzodiazepines(苯丙二氮卓)Chlormethiazole2、作用不快非亲脂，不蓄积能反复给药

Phenytoin(苯妥英纳)Phenobarbital用在TCSE的药物

Benzodiazepines

Diazepam（安定）

特点：迅速入脑1/3的人于注射后3分钟内，80％病人于5分钟内停止发作－高度脂溶性，故iv迅速分布至身体脂肪储存部位，以至在开始静脉注射后20分血清浓度降至Cmax的20％，故给药后20分后SE常复发。－对呼吸有抑制作用，对心脏无影响，有镇静作用。

用法：－静脉注射成人10～20mg，儿童0.3～0.5mg/kg

注射速度<2～5mg/min

如发作持续，15分钟后可重复给药。－直肠给药儿童－肌注1h后血糖浓度才达高峰---不适于SE。

用在TCSE的药物

Benzodiazepines

Lorazepam劳拉西泮

优点脂溶性小未结合的Lorazepam比未结合的diazepam的分布容积小，因此在静脉给药后20分钟，血清浓度仍可在Cmax的50％，其抗Epi作用时间比安定长。

用法

0.07～0.1mg/kgiv开始治疗最大剂量不超过5mg

注射速度1～2mg/min同样剂量可在15分钟后重复用在TCSE药物

BenzodiazepinesClonazepam

欧洲广泛用于SE，我国内也用。

－疗效比Diazepam好，药效持续时间比安定长1～2倍－对心脏呼吸有抑制－剂量1～4mgiv，速度1mg/m。20分钟后仍可重复Midazolam咪达唑仑（多美康）－水溶性－持续静点对难治性SE有效用在TCSE药物Phenytoin（苯妥英钠）－无呼吸抑制及减低觉醒水平的副作用－比Benzodiazepines脑达峰时间长，15～30分钟－静脉内给药剂量15～18mg/kg。抽搐停止后每6～8h

静脉点滴或口服50～100mg维持量

给药速度<50mg/min溶液浓度<20～25mg/ml

速度过快会引起低血压、心率减慢－应监测ECG及血压－为碱性，对血管有刺激，漏出血管可损伤组织，多次静点可引起静脉血栓，易与葡萄糖产生沉淀。用在TCSE药物

Fosphenytoin（磷苯妥英）是phenytoin的前体药，水溶性，局部刺激小，可较快给药，入血后在肝细胞或RBC内被磷酸酶迅速转换为phenytoin。药理特性与phenytoin相同，剂量相等。

用在TCSE药物Phenobazbital－是治疗SE有效药物－可引起低血压及具镇静作用－如病人已用Benzodiazepines，呼吸抑制的危险↑－静脉内10－20mg/kg<100mg/min用在TCSE的其它药物

副醛肌注8－10ml

保留灌肠8－10ml＋等量植物油稀释静脉内200mg/kg在5分钟内静注，继之以20mg/kg·h速度静点

利多卡因先50－100mgiv速度<50mg/kg·h，静点1－3日。速效，不降低意识水平，需心电监测。SE治疗步骤GCSE发作<30min发作>30minDiazepamivorLorazepamivDiazepamorLorazepamandPHTivorPHTiv发作停止发作继续PHTivorPbiv发作停止发作继续发作停止发作继续*插管*应用巴比妥类麻醉剂*适当维持AED*治疗病因适当维持AED治疗治疗病因SE治疗

难治性SE

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用Diazepam、Lorazepam、PHT治疗多数病人都能终止所有行为及电的发作活动。但少数不能，需全身麻醉，回顾性临床经验显示pentobarbital，thiopental及midazolam均是有效的药物。

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治疗成功取决于基础病因，SE的时限，治疗开始时EEG类型。EEG在开始表现为不连续的电发放病人多数在全身麻醉前对治疗有好的反应。而EEG显示周期性Epi放电的病人，仅1/3对治疗有反应。

SE治疗

治疗中的评价·

已知有先存Epi的病人，在给抗SE的药物前，了解病人的AED水平至关重要。－血AED浓度低，应考虑病人的不依从性，需提高药物剂量－血AED浓度高，应考虑加第二种药物·

EEG监测·

确定SE的病因及促发因素。如果SE的发生是严重基础病的一部分或合并症，此时评价和治疗均应集中在特殊疾病上。治疗中的评价

EEG监测·多数病例需EEG监测，当医生等待EEG时，绝不应延迟治疗。·如临床发作活动停止，病人意识恢复，不需EEG监测。·如惊厥已停，而意识未迅速恢复，应做EEG，以明确电的发作活动是否停止。·如果一次惊厥后，意识未恢复，应紧急EEG检查，确定病人是否是微细GCSE。治疗中的评价

确定病因·

如病人有先存Epi，应明确：

－有无低的血清AED水平－有无间发感染－进行性N.S损害－以前疾病，如肿瘤有无发展·

首次发作查明基础病病因全身疾病，脑病SE治疗

非惊厥性SE·

诊断是困难的，常不被认识。过去无Epi发作史的病人更困难。一般突然发生，病人表现为精神行为改变，持续数日、数周。病人神志清，但反应迟钝，常误诊为精神病、痴呆、代谢中毒脑病等。诊断依靠医生的对NCSE的敏锐及警觉性，EEG是至关重要的。·NCSE二种类型CPSE治疗同GCSEAbsenseSE丙戊酸钠和Benzodiazepines是有效的药物。SE治疗

影响预后的因素·

基础病因90％的TCSE死亡是基础病的直接结果。·SE的时程一个研究发现，短驻的TC