第十二章-临床行为治疗

第十二章临床行为治疗

厌恶疗法厌恶疗法的原理是抗条件作用。即设法使一个要消除的行为（这一行为受到某种愉快反应的强化）与一种厌恶反应建立联系，从而使行为人放弃或回避问题行为。

在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良性行为，也可以用于治疗某些强迫症。厌恶疗法是种有效但要慎用的技术，一般不主张用于学校儿童这类人群，而是在专门的治疗机构由熟练的专家使用。而且往往要求在其它干预措施无效且来访者愿意的情况下选用这一疗法。因使用厌恶刺激有一定危险性和副作用。一般原理

利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想象等，与来访者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。厌恶疗法与惩罚的区别厌恶疗法：与不良行为和习惯同时出现，建立在经典性条件反射基础上；惩罚：不良行为和习惯之后出现，建立在操作性条件反射基础上。（二）药物厌恶疗法：恶心、呕吐会使人感到难受和痛苦。把使用呕吐的药物与不良行为联系起来，当欲出现或正出现不良行为时服用呕吐的药物，使其产生难受和痛苦的感觉，从厌恶呕吐转变为克服自己的不良行为。如使用催吐剂作为厌恶刺激治疗酗酒有较显著的效果。（三）想象厌恶疗法：由治疗者口头描述某些厌恶情境（或反应）与想象中的刺激联系在一起。使来访者意识到，如果出现不良行为，那么与之相随的就可能出现自己不情愿出现的问题或难以接受的后果。来访者在想象中建立一种对不良行为的厌恶刺激。厌恶疗法原理

训练中：刺激---问题行为---愉快反应---趋近行为（酒）（饮酒）（快感）（酗酒）厌恶刺激---厌恶反应---回避行为（吐根碱）（呕吐）（戒酒）训练后；刺激---厌恶反应---回避行为（酒）（作呕吐）（戒酒）注意问题（一）会带来非常不愉快的体验，施治者在决定采用此法以前，务必解释清楚，在征得同意后，方可进行治疗。（二）使用厌恶疗法的同时，应努力帮助建立辨别性条件反应，例如使用厌恶疗法，施治者应将呈现的厌恶刺激限制在问题行为表现的范围内；同时形成对正常行为的愉快反应。只有这样才能在消除非适应性行为的同时，建立适应性行为。系统脱敏疗法系统脱敏疗法就是在当事人处于全身充分放松的状态下，让当事人想象自己处于所恐惧的刺激情境中，并让当事人从最不恐惧的情境到最为恐惧的情境一小步子的方式渐进而缓慢地一一通过，从而减轻和降低当事人对原来所恐惧的情境的敏感性。原理：去条件反射或消退沃尔普的交互抑制理论主要技术：放松训练、想象、构建行为等级操作步骤：学习放松构成焦虑等级：直接访谈问卷调查：“恐惧调查量表”“威洛比问卷”实施脱敏例如，一个害怕考试的学生的等级层次事件SUD1.考前一周想到考试时202.考试前一天晚上想到考试时253.走在去考场的路上304.在考场外等侯时505.进入考场606.第一遍看考试卷子时707.和其他人一起坐在考场中想着不能不进行的考试时80

每次脱敏治疗时间控制在30分钟左右，脱敏事件1—4个。不能赶进度，一定要确认一个事件已经不再产生紧张才能进行下一事件的脱敏。系统脱敏法的变式

真实生活脱敏法

或称快速脱敏法。此法的主要特点是用造成恐惧反应的实际刺激物代替对它的想象；治疗者陪伴着病人通过一系列令病人感到恐惧的情景，直到抵达原先最害怕的情景而不再紧张为止。这种方法比较适用于广场恐怖症和社交恐怖症病人。例如，对于一个害怕拥挤和同生人接触的恐怖症病人，可以让他在治疗者的陪同下于清晨外面人少时乘车到闹市区去。到达后先让病人在车内坐几分钟，如果不感焦虑，可鼓励他下车到商店门口走走……直到病人敢于进入拥挤的商店购物而无焦虑反应止。接触脱敏法这种方法特别适用于特殊物体恐怖症，例如对蛇和蜘蛛的恐怖症。接触脱敏法也采用按焦虑层次进行的真实生活暴露方法，与其它脱敏方法的不同之处是增加了两项技术—示范和接触。让病人首先观看治疗者或其他人处理引起病人恐惧的情境或东西，而后让病人一步一步地照着做。如果病人害怕的是一种东西，如蛇，那就让病人观看过治疗者触摸、拿起和放下蛇的示范后，先从事一些与接近、触摸蛇有关的一些活动，而后逐渐接近蛇、触摸它，直到敢于拿起它而无紧张感为止。自动化脱敏法根据同病人的一系列交谈的结果，治疗者将所识别出的病人的焦虑情境(如喧闹嘈杂的声音、拥挤的人群或爬行中的蛇)录音、录像，而后利用这些制备好了的录音、录像对病人进行治疗。这种方法的突出优点是，①病人可以在家里独立使用，而不必花费治疗者太多的时间；②病人可以依自己的情况自己决定脱敏的速度和进度，这有助于减少脱敏治疗中的一些不良反应；③录言和录像中可加入治疗者的指导和有关的治愈范例，从而也可起到指导与示范作用。自动化脱敏法可用于对即将接受接触脱敏、快速脱敏和冲击治疗的病人的准备中，也可以作为其它脱敏法的一个补充，在其它脱敏治疗的间歇期作为一种家庭作业而采用。此外，对于非恐怖症患者，例如对即将到来的临床检查和治疗而感到有些紧张不安的病人，自动化脱敏法也可发挥其独特的作用。情绪性意象法

这个方法由拉扎拉斯(1962)等最先提出。这种方法的主要特点是通过形象化的描述，诱发病人兴奋、骄傲和欢乐等积极的情绪情感活动。这些积极的情绪情感活动显然与由恐惧刺激物所引起的焦虑反应互不相容，从而就可以逐渐抑制和消除恐惧的心理。据报道，情绪性意象法最适用于儿童病人。系统自我脱敏法是将系统脱敏和自我控制相结合，由当事人安排自己通过不同的脱敏阶段。具体做法是由当事人在卡片上列出自己不同程度焦虑的情境，并在每一张卡片的背面书写一些言语提示，使自己能清晰地想象每一个情境并体验产生的焦虑感，直到最终完全脱敏为止。注意问题帮助来访者树立信心，要求来访者积极配合、坚持治疗；在引起焦虑的刺激出现或存在时，要求来访者不出现回避的行为或意向，这一环节对治疗起关键作用；每次治疗后，要与来访者进行讨论，对正确的行为加以赞扬，以强化来访者的适应性行为。冲击疗法它鼓励直接接触引起焦虑恐怖的情景，坚持紧张感觉消失的一种快速行为疗法。也称为满灌疗法、情绪充斥发和快速暴露法。治疗原则是：较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境，从而达到消退恐惧的目的。冲击疗法——使患者长期处于他所恐惧的情境中冲击疗法主要用于治疗恐怖症的行为矫正技术。冲击疗法1967年斯坦夫尔和列维斯首先报告一种使患者逐步暴露于恐怖情境来治疗恐怖症的行为疗法，这便是最早使用的暴露疗法，但当时称为爆破疗法。与系统脱敏法共同之处，如都需要接触恐怖的对象(事物或情境)。不同之处：在暴露疗法实施中，恐怖情境出现时无需采用松弛或其他对抗恐怖的措施；暴露疗法需暴露于恐怖情境的时间较长，如治疗严重的广场恐怖并伴有严重焦虑的，每次治疗时间约需2小时或更长；系统脱敏法一般仅能对较轻的恐怖症有效；而暴露疗法则对较严重的恐怖症疗效显著；暴露疗法不仅可用于个别治疗，还可用于集体治疗。如对于广场恐怖症，可同时对5—6名进行治疗，即同时暴露于恐怖情境，疗效与个别应用时相同。一般原理由于恐怖是经过经典和条件作用而学习得来的，因此，恐怖行为是一种条件反应。某一事物或情境在一个人身上所引起的恐惧体验，会激发他产生逃避行为，而不管此事物或情境是否真的构成了对他的威胁。这种逃避行为会影响恐惧体验的强弱，从而起着负强化的作用。由此，与其逃避，不如面对。一旦毅然正视恐惧，恐惧就会减轻。操作步骤（一）确立主要目标。要认真找出引起恐怖焦虑的事物、人物或场景，以便安排系统的主攻方向。（二）讲明治疗意义、目的、方法和注意事项，要求高度配合，树立坚强的信心和决心。尤其要求暴露在恐怖情景中不能有丝毫回避意向和行为，且最好取得家属配合。（三）治疗期间应布置“家庭作业”，不断训练，巩固治疗效果。（四）可采用示范法，必要时共同进行治疗训练，鼓励建立自信，大胆暴露，促进治疗。（五）学会肌肉放松训练等方法，在作好充分思想准备的情况下进行。步骤

第一步，体检由于冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，所以应该事前检查病人的身体状况并做必要的实验室检查，如心电图、脑电图等。如果病人具有严重的心血管病、中枢神经系统疾病、严重的呼吸系统疾病、内分泌疾病、各种精神性障碍患者都不宜使用冲击疗法；此外，老人、儿童、孕妇及各种原因导致的身体虚弱的人也不适宜采用冲击疗法。第二步，约法三章，签订治疗协议仔细地向病人介绍治疗的原理、过程和各种可能出现的情况，尤其要清楚地向病人说明在治疗过程中可能承受的痛苦，尤其不能隐瞒和淡化。同时说明冲击疗法疗效迅速是其他任何治疗方法所不能比的。如果病人及其家属下定决心接受治疗之后，医患双方应签订行为协议。签订治疗协议的目的在于增强患者的自我约束，以保证治疗的顺利进行。第三步，准备治疗场地和其他条件首先，确定刺激物。刺激物应该是病人最害怕的和最忌讳的事物，因为这些事物是引发症状的根源。治疗室的布置：不宜太大，布置应简单，一目了然，除了特意安排的病人最感恐惧的刺激物外，没有任何别的东西。要使病人在治疗室的任何地方都能感受到刺激物，不能使病人有回避的地方。治疗室的门原则上由治疗师把守，使病人无法随意夺路而逃。第四步，实施冲击在接受治疗之前病人要正常吃东西、喝水，并排空大小便。穿着应简单、宽松。如果有条件的话，就应该在治疗过程中同步进行血压和心电监测。

病人进入治疗室后，医生应该迅速、猛烈地向病人呈现令病人感到恐惧的事物或情境。患者可能在受惊之后，可能会出现惊叫、失态等激烈反应，医生不必顾及这些，应该坚持持续不断地向病人呈现令病人所恐惧的事物或情境，或者应该持续地让病人暴露于令其恐惧的情境之中。病人如果现诸如闭眼、塞耳、面壁等等回避行为时，应该劝说或制止病人的回避行为。此外，应该严密观察病人的生理变化。因为冲击疗法会引起病人最强烈的焦虑和恐惧，因此，病人在生理上会有与强烈焦虑相应的变化，会有交感神经处于强烈的兴奋状态所具有的一系列症状，如呼吸急促、心悸、出汗、四肢震颤、头晕目眩等情况。除非情况特别严重，特别是血压、心电出现异常，应该坚持进行治疗。

如果病人提出中止治疗，甚至出言不逊的话，医生应该冷静处理，谨慎对待。如果病人总体情况比较好，病史较长，反应并不是十分激烈的话，医生应该给予鼓励、规劝，甚至漠视。特别是在病人的应激反应的高峰过去之后，更加不要轻易放弃治疗，医生应该劝说病人或者强制病人完成治疗，因为成功就在眼前。每次治疗的时间应视病人的应激反应情况而定。应该使病人的焦虑、紧张程度超过以往任何一次的焦虑紧张程度，力求达到极限，在生理反应方面，应力出现明显的植物神经系统的变化。所谓极限，以情绪的逆转为标志。如果病人的情绪反应和生理反应高潮已过，逐渐减轻的话，就表明已经基本达到这本次治疗的要求。在这种情况下，再现5——10分钟的刺激或情境，病人就会因精疲力竭而视而不见、听而不闻。这时，就可以停止刺激物、或情境，让病人休息。通常一次冲击疗法的治疗时间在30——60分钟之间。

在冲击治疗过程中，如果病人出现一些危急的情况，医生也应当果断地停止治疗，而不应该固执己见。冲击疗法实例

用冲击疗法治疗恐惧症（花圈恐惧症）

一个护士因恐惧花圈到严重神经症的程度，严重到一听到花圈两字就心惊胆颤的程度。①治疗室的布置在一间六平方米的小治疗室里，四壁贴上花圈的图案，室内放置十几个花圈。中间有一张沙发，上面也放满了花圈图案和一些特制的小花圈。墙角有一台录音机，备有哀乐磁带。②治疗的实施病人进入室内，畏缩不前，只见其呼吸加快、加深，全身微微颤抖，背躬曲膝，手足无措，额头上渗出汗珠。突然哀乐四起，这个病人听了以后，心惊胆颤，回头就想逃跑。但是，门窗紧闭，四周到处都是花圈，根本无法回避。病人找了一个空档站立，想不偏不倚，唯恐碰到花圈。但是身不由己，全身发抖，站立不稳，几乎要倒下。这时，病人已经大汗淋漓，呼吸急促，慌忙走近沙发，也顾不上沙发上的图片和小花圈了，坐下喘息不止。

半个小时左右以后，病人的颤抖逐渐减轻，呼吸逐渐平稳，靠在布满花圈的沙发上，一副疲惫的表情。这说明治疗已经成功结束。当让病人走出治疗室时，病人并无摆脱困境的喜悦，而是不紧不慢地站起来，整理衣服，说“衬衣湿透了”，然后扶起倒在她前面的几个花圈，走出了治疗室。注意问题（一）要说明疗法带来的焦虑是无害的。只有体验到严重紧张，面对害怕，并且忍耐1至2小时以上，恐惧焦虑情绪才会逐渐消失。经过一系列先易后难的渐进的作业后，就会起到控制的作用。（二）不允许有回避行为。否则会加重恐怖，导致失败。（三）使用此法，必须对来访者的身心状况有深入的了解。否则不仅会影响疗效，而且有可能发生意外。生物反馈南京伟思医疗科技VISHTECHNOLOGY心身疾病治疗技术的应用应用领域和主要适应症应用领域医疗系统、体育系统、教育系统、军事领域、特殊职业主要适应症儿童注意缺陷焦虑慢性疼痛运动员心理训练儿童学习困难抑郁康复治疗职业心理训练儿童多动障碍失眠生物医学工程学生心理训练儿童抽动症成瘾性疾病测谎军人心理训练教育及科研生物反馈技术于20世纪60年代首先在美国应用于临床医学,目前在全球范围内已广泛应用于医疗、教育、体育、军队及特殊行业。在欧美的发达国家，生物反馈技术应用已非常成熟，得到医疗保险、健康保险的认可，同时建立了规范的生物反馈治疗师资格考试制度。美国每个州都有专业的生物反馈协会，欧洲有生物反馈基金会，每年定期举办全球性的生物反馈年会和学术交流，并出版许多专业的期刊杂志。国外应用情况国内应用情况中国的生物反馈研究始于20世纪80年代,首先在精神卫生单位的临床开展应用.目前广泛应用于儿童心理、成人心理、康复医学、教育和运动领域。随着生物反馈的广泛应用，取得良好的社会效益和经济效益，同时已有大量的文献发表于中国行为医学科学、中国心理卫生、中国临床心理学等国内核心期刊杂志，学术交流也日益增多，2001年于四川绵阳召开全国首届生物反馈学术交流会，2003年于杭州又成功举办了生物反馈专题会议。医疗领域（儿童）首都儿科研究所南京市脑科医院儿童心理卫生中心广州珠江医院深圳康宁医院河北省儿童医院淄博市妇幼保健院南京市妇幼保健院杭州市妇幼保健院湖北省妇幼保健院珠海市妇幼保健院乌鲁木齐妇幼保健院中国医科大学第二医院天津市儿童医院华西医大附二院医疗领域（成人）北京回龙观医院黑龙江省精神卫生中心内蒙古精神卫生中心河北省第六人民医院青岛市精神卫生中心江西省精神病医院广州医学院第二附属医院新疆奎屯医院四军大唐都医院绵阳中心医院成都363医院教育领域北京师范大学华中师范大学华东师范大学南方医科大学广州大学体育领域国家体育总局体科所国家跳水队国家射击队云南体科所北京体育大学什么是生物反馈

生物反馈应用生理学、心理学和生物生理学的知识，研究生物系统的反馈调节，探讨人的心理、生理与疾病之间的相互关系。生物反馈是一种利用反馈技术控制某一生理活动的学习过程。

生物反馈疗法(Biofeedbacktherapy)又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术/方法。定义生物反馈是采用电子仪器准确测定神经一肌肉和自主神经系统正常和异常的物理电信号,这些生理电信号能反映人体的生理和心理状况,生物反馈设备把这些生理电信号选择性地放大成听觉或视觉信号,然后反馈给病人。专业人员通过一系列的训练和治疗步骤,帮助患者逐步了解原来他不能感知的肌体状况的变化过程,学会自我调节内部的心理生理变化,达到治疗和预防特定疾病的目的.生物反馈的理论依据控制论操作性条件反射原理生物反馈的发展历史巴浦洛夫经典性条件反射行为治疗，又称为条件反射治疗，起源于巴浦洛夫经典性条件反射理论。操作性条件反射理论斯金那箱实验动物可以主动建立条件反射1953年斯金那提出“行为治疗”概念系统脱敏疗法1958年南非精神病学家创立系统脱敏疗法第一次把行为疗法系统运用到临床治疗方面。极大地推动了行为疗法的发展。60年代,行为疗法与现代科学技术结合,产生生物反馈技术米勒的剑毒鼠实验证明了自主性神经系统条件反射的建立70年代,行为治疗被誉为心理治疗的第二大势力,大大超过精神分析治疗。包括系统脱敏疗法、放松疗法、曝露疗法、冲击疗法、阳性强化疗法、发泄疗法、模仿疗法、生物反馈疗法等。3、生物反馈的作用机制：是一个通过电子仪器设备反映出个体没有觉察到的一些心理生理过程，并使之能够有意识地控制的过程。作用机制目前能采集的生理电类型脑电（EEG)常用于ADHD、焦虑、失眠的治疗。肌电（EMG)常用于焦虑、失眠、紧张性头痛的放松训练；对肌无力病人的康复训练。皮电（SC)常用于焦虑症、恐怖症、多汗症的治疗皮温（TEMP)某些神经血管功能障碍，如偏头痛、雷诺病。也可做放松训练呼吸（RESP)放松训练，与肌电结合使用。血容（BVP)、心电（EKG)原发性高血压

压力、弯角、扭角肌无力康复治疗生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动脑电（EEG）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动脑电（EEG）：SMR训练：电极放置于C4（）Beta训练：电极放置于C3（）其余波段训练：电极放置于Cz（）生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动脑电（EEG）：SMR训练：电极放置于C4（）Beta训练：电极放置于C3（）其余波段训练：电极放置于Cz（）肌电（EMG）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动肌电显示了肌肉活动的大小，反映肌肉紧张和放松的程度。通过松弛训练可以减除紧张、焦虑；通过加强肌肉收缩的训练可以增强肌肉的功能。放松训练：电极放置于额肌正中磨牙训练：电极放置于咀嚼肌其他肌肉训练：电极放置于相应肌肉的肌腹皮电（SC）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动皮电的高低能反映情绪的变化情况：情绪紧张、恐惧或者焦虑情况下汗腺分泌增加，皮肤表面汗液增多，引起导电性增加而致皮电升高；情绪平静时，皮电降低。电极放置：利手食指和无名指的指腹心电（EKG）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动监测心率和心率变化，可用于放松训练、应激评估等。电极放置：正极放置于左手手腕脉搏处，负极放置于右手手腕脉搏处，参考电极放置于正极上方1寸处。皮温（TEMP）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动皮温的高低能反映情绪的变化情况：当交感神经兴奋时，皮下血管的平滑肌收缩，局部血流量减少，皮肤温度下降；反之，交感神经兴奋性下降时，皮温升高。电极放置：利手小指的指腹呼吸（RESP）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动个体在情绪紧张情况下速率增加、放松时速率降低。可用于：监测呼吸速率、幅度；训练腹式呼吸、增加呼吸效率。电极放置：胸腔或腹部血容量搏动（BVP）：生理信号脑电肌电皮电心电皮温呼吸血容量搏动以脉搏和血压为信号，随时监测脉搏、收缩压、舒张压的变化。主要用于高血压、心动过速、心律不齐。电极放置：利手中指的指腹TT-USB八通道信号处理器传感器数据传输接口数据转接线主机的USB延伸线训练主机数据传输光缆受训者生理信号数字信号屏幕显示---生理电信号的直观表达：动画、声音、柱状图、数值等。放大/过滤的信号电信号信号生物反馈治疗特点及优势七个层次的治疗模式A、获得生物反馈原始信号B、信号的的解释C、信号与生理反应之间关系的解释D、信号与症状之间关系的解释E、医生的建议F、给医生的信息G、告诉患者成功的信息治疗优势安全有效和经济的非药物疗法，避免了药物治疗的副作用，疗效稳定无反复。增加患者对自己心理和生理活动的认知、反应的恢复能力。增加患者自我管理心理和生理活动的能力和信心。领会思维、行为和生理变化之间的关系。发展对心理生理自我管理的技能以及加快学习速度。严重的智力缺陷者病因不明，不能做出明确诊断者精神分裂症急性期患者反复解释仍不理解信息的意义者不适合人群生物反馈硬件及软件介绍一、硬件介绍1、4-40通道数字化信号处理器：最高采样率2048HZ。智能通道技术：各通道可单独使用，也可任意组合。监测参数可自由定义：例如可同时记录10导脑电或10导肌电信号。2、光纤传输智能传感器：含前置放大，去除噪声和伪迹，RMS运算动态闪存内置定标、阻抗测试3、多参数采集：脑电、肌电、心电、呼吸、皮电、皮温、心电、血容、压力、弯角、扭角。信号处理：120种计算方法，255个虚拟通道。视频处理：支持DVD、VCR等外部视频设备。实时VIDEO监测软件介绍BioGraphinfiniti操作平台可显示直方图、数字、3D频谱、动画、时钟、文本治疗方案模块化设计支持所有AVI、MP3、MIDI、WAVE格式的文件在软件中的使用。支持视频实时采集、反馈。支持中