颅脑疾病患者的护理-颅内压增高患者的护理

一、概述二、护理评估三、护理诊断/问题四、护理措施五、护理评价1.颅内压（intracranialpressure，ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，可通过人体侧卧位腰椎穿刺或直接穿刺脑室测定。2.正常成人为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），正常儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。

1mmH2O=0.0098kPa3.颅内压增高（intracranialhyperension）是神经外科临床上经常遇到的重要问题，早期诊断并及时处理颅内压增高的原因，是预防脑疝甚至是避免病人因脑疝而死亡的根本途径。4.在病理情况下，只要颅内压超过200mmH2O时，即为颅内压增高。在颅内压增高的发生发展过程中，机体通过脑脊液和脑血容量的调节，以维持正常功能。其中以脑脊液调节为主，主要依靠脑脊液减少来降低颅内压。（一）健康史1.脑体积增加最常见的原因是脑水肿，如脑部的炎症、创伤、中毒、缺血缺氧等理化因素导致颅内压增高。2.颅内占位性病变如颅内血肿、肿瘤等占位因素导致颅内压增高。3.颅腔容积缩小如狭颅症、凹陷骨折等因素。4.颅腔血容量增多颅内血管扩张血容量增加，使颅内压增高。1）头痛：最常见的症状部位：双颞及前额特点：清晨和夜间重，咳嗽、弯腰或低头活动时加重

性质：胀痛和撕裂痛多见，持续性，阵发性加剧（二）身体状况1.颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿2）呕吐：为喷射样呕吐，与进食无关，与头痛程度有关3）视神经盘水肿：最客观的重要体征视神经受压，眼底静脉回流受阻引起2.生命体征变化表现为血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。Cushing综合征：血压升高（收缩压增高、脉压增大）；脉搏缓慢、宏大；呼吸深慢,“二慢一高”3.意识障碍疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。意识障碍是指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态

脑组织的移位方向与程度，取决于颅内各分腔之间的压力差、病变的位置及小脑幕裂孔的大小4.脑疝：晚期最严重的并发症

脑组织发生移位指在ICP增高时，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。称为脑疝脑疝的模式图大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝(颞叶钩回疝)(小脑扁桃体疝)小脑幕切迹疝:是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向下移动，故又称颍叶钩回疝。剧烈头痛、频繁呕吐进行性意识障碍，嗜睡一浅昏述一深昏迷;患侧瞳孔缩小—散大—双侧散大对侧肢体瘫痪--双侧—去大脑僵直生命体征紊乱----------最后呼吸心跳停止。（1）小脑幕切迹疝--临床表现发生的部位枕骨大孔疝入的组织小脑扁桃体压迫的部位延髓枕骨大孔疝（2）枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位所形成临床表现生命体征紊乱出现较早意识障碍较晚瞳孔忽大忽小，早期可发生呼吸骤停而死亡一过性黑朦、头晕、猝倒复视婴幼儿前囟膨隆、骨缝分离、头皮静脉怒张5.其他临床表现

（三）心理社会状况焦虑、紧张、恐惧（四）辅助检查1.影像学检查

CT、MRI、脑血

管造影等检查有助于明确病因及病变部位。2.腰椎穿刺是直接测定颅内压同时取脑脊液做检查的主要方法。但有明显颅内压增高症状和体征的患者禁忌。因腰穿可能引发脑疝。（五）处理原则1.首先是及时发现和处理原发病是最根本和最有效的治疗方法

如脑占位性病变者，争取及早手术切除原发病灶；脑积水者，可行脑脊液分流术或脑室穿刺外引流术对原因不明或一时不能解除病因者，可采取脱水疗法、激素治疗、冬眠疗法等减轻脑水肿；颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。(五）处理原则2.一般处理生命体征的监护保持呼吸道通畅补液维持酸碱平衡检查去除病因1.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关2.有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关3.疼痛与颅内压增高有关。4.潜在的并发症脑疝。患者焦虑、恐惧减轻，能主动配合治疗;头痛减轻；体液不足得到改善；无褥疮及脑疝等并发症发生。

（一）一般护理（二）病情观察（三）治疗配合（四）脑疝急救护理（五）脑室外引流（一）一般护理1.防止呼吸道梗阻昏迷患者取侧卧位，头偏一侧，利于呼吸道分泌物排出。2.体位床头抬高15°～30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

（一）一般护理3.给氧使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。4.控制液体入量成人每日补液量不超过2000ml，NS≤500ml，尿量≥600ml，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。5.加强生活护理适当保护病人，避免意外伤害。（二）病情观察密切观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动变化1.意识状态目前通用的是格拉斯哥昏迷评分法（GCS）依据病人睁眼、语言、运动反应进行评分，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越重。颅脑外伤患者刺痛时睁眼，只能发音和屈肢，其GCS昏迷分级评分为？2.瞳孔观察正常瞳孔等大圆形，自然光线下3～4mm，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大,对侧肢体瘫痪伴意识障碍,提示脑受压或脑疝；伤侧瞳孔先缩小后散大,伴对侧肢体运动障碍,提示伤侧颅内血肿或脑疝;双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定伴深昏迷,提示脑干损伤或临终表现。3.生命体征注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱及血压和脉压的变化。血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深而慢,同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变。先测R—P—BP4.肢体功能观察病人病变对侧肢体肌力、肌张力、自主运动等。（三）治疗配合1.脱水治疗的护理最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇注意事项：①使用脱水剂可使钠、钾等排出过多,引起电解质紊乱,脱水治疗期间记录24小时出入液量，遵医病合理输液。②使用高渗性液体后，血容量突然增加,可加重循环系统负担,有导致心力衰竭或肺水肿的危险。③停药前应逐渐减量或延长给药间隔,防止颅内压反跳现象。（三）治疗配合1.脱水治疗的护理最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇注意事项：★20％甘露醇250ml，15～30min内滴完，每日2～4次速尿20～40mg，静脉或肌内注射，每日2～4次。（三）治疗配合2.激素治疗的护理常用地塞米松或氢化可的松注意事项：治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。（三）治疗配合

3.冬眠低温疗法的护理是应用药物和物理方法降低体温,使病人处于亚低温状态,目的是降低脑耗氧量和脑代谢率,减轻脑水肿。常用的冬眠药物：冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠II号剂（异丙嗪、哌替啶及氢化麦角碱）（三）治疗配合

3.冬眠低温疗法的护理注意事项：①冬眠药物使用30分钟后再用物理降温②降温以腋温温31~33°C较为适合,降温速度以每小时下1°C为宜，③在冬眠降温期间,若脉搏>100次/分,收缩压<100mmHg,呼吸慢且不规则时,及时通知医生停药④时间一般3~5天,停止冬眠疗法,应先停物理降温,再停冬眠药物.（三）治疗配合

4.防止颅内压骤升的护理①卧床休息保持病室安静,清醒病人不要突然坐起。②稳定病人情绪避免情绪激动,以免血压骤升,增加颅内压。③保持呼吸道通畅④避免剧烈咳嗽和用力排便⑤控制癫痫发作（四）脑疝的急救与护理快速静脉输入20%甘露醇200~500ml,地塞米松10mg,以暂时降低颅内压,纠正脑组织灌注不足;保持呼吸道通畅,给氧,对呼吸功能障碍者,立即气管插管行人工辅助呼吸；密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况,同时迅速做好术前准备。（五）脑室引流的护理是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，从而降低颅内压治疗措施外，从而降低颅内压治疗措施

⑴脑室引流高度与位置侧脑室10-15cm10-15cm◆切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。◆引流量不应超过500ml/24h。◆最好少于或约等于300ml。⑵引流速度及量的控制引流管不可受压、扭曲、打折、成角。在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。引流管无脑脊液流出应查明原因，切不可注入生理盐水。⑶保持引流管的通畅正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。⑷观察引流物性状每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。⑸严格无菌操作，防止感染(6).拔管脑室引流管一般放置3~4日,不宜超过5~7日,以免时间过长发生颅内感染；拔管前行头颅CT检查,并试行抬高引流瓶(袋)或夹闭引流管24小时；拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流脑室引起感染。（五）脑室外引流的护理

1.引流管的安置使引流管开口高于侧脑室平面10-15cm2.控制引流的速度和量每日引流量不超过500ml3.保持引流通畅若引流管被小凝血块阻塞，可在严格消毒管口后,用无菌注射器轻轻向外抽吸,切不可注人生理盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲至脑室系统,日后引起脑脊液循环受阻。4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状正常脑脊液无色透明,无沉淀。术后1~2日脑脊液可略呈血性,以后转为橙黄色（六）心理护理（七）健康宣教1.介绍颅内压增高的有关知识和治疗方法，使患者及家属掌握防治措施。2.颅内压增高的患者要防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅内压增高的诱发因素，以免发生脑疝。3.低温冬眠疗法时，要注意观察冰袋放置处的皮肤及肢体末端的血液循环情况，防止冻伤发生。4.颅脑手术后的患者，要注意观察有无神经损伤，应遵医嘱进行康复训练。通过