常见症状评估-意识障碍症状的评估（健康评估课件）

意识障碍一、定义指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态维持意识清醒的重要结构2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持

意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，

清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障碍。三、病因（一）颅内疾病感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫（二）颅外疾病急性重症感染：败血症、伤寒中毒性菌痢等内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病:重度休克、严重心律失常中毒:各种化学毒品和药品如安眠药、一氧化碳等物理损伤:电击、中暑、淹溺等三、病因四、临床表现（一）以觉醒状态改变为主1.嗜睡

持续睡眠;可被唤醒;并能正确回答问题和作出各种反应;反应迟钝2.昏睡

沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问3.昏迷

对声光刺激无反应（不能唤醒）；无自主运动四、临床表现浅度昏迷：对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷：对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷：对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变四、临床表现2.谵妄以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，思维、语言不连贯;可有错觉、幻觉、躁动不安等1.意识模糊保持简单的精神活动;时间、地点、人物等定向力障碍;（二）以意识内容改变为主四、临床表现（三）意识障碍对机体的影响四、临床表现2.无自主运动1.感知、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮3.角膜反射弱结膜炎、角膜炎、角膜溃疡5.不能经口进食6.不能控制排便、排尿口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染7.家庭压力4.咳嗽反射弱四、临床表现（三）意识障碍对机体的影响五、评估要点（一）有无与意识障碍相关的疾病史或诱因（二）意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)Glasgow昏迷评分表评分项目睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）评价标准总分范围为3～15分，14～15分正常8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷睁眼反应反应得分有目的和自发性睁眼4闻声睁眼3疼痛剌激睁眼2任何剌激无睁眼反应1最佳运动反应反应得分可按指令动作6对疼痛剌激能定位5对疼痛剌激有肢体退缩反应4疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)2对疼痛剌激无反应1语言反应反应得分能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能回答上述问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊还清，字意难辨2任何剌激无语言反应1（三）意识障碍对机体的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变五、评估要点六、相关护理诊断1.急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。3.口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。4.完全性尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关。5.排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。6.有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。7.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。8.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。9.有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。1.嗜睡与昏睡的主要鉴别点A.是否可被唤醒

B.对外界的反应性是否存在C.反射是否存在

D.醒后回答问题是否正确E.意识是否模糊练习题(D)2.昏睡与昏迷的主要鉴别点A.是否可被唤醒B.对外界的反应性是否存在C.反射是否存在D.醒后回答问题是否正确E.意识是否模糊(A)3.以兴奋性增高为特征的意识障碍是A.昏迷

B.昏睡

C.意识模糊D.谵妄

E.嗜睡