常见症状的评估（健康评估课件）

第三章常见症状评估1．了解各常见症状的病因和发病机制。2．熟悉各常见症状的概念及护理评估要点。3．掌握各常见症状的临床表现。4．学会结合临床病例正确提出各症状的相关护理诊断。

案例3-1：患者王某，男性，57岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2年，每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3~5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，呼120送急诊。起病以来，精神差，睡眠一般，二便通畅。

既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压85/60mmHg。发育正常，营养良好，身高175cm，体重80kg，神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率104次/分。心电图示ST段压低0.1mV，T波低平。1．根据上述病例此病人有什么主要症状？2．如何对主要症状进行评估？3．提出相关护理诊断。第一节

发热定义

病因

发病机制

临床表现

护理评估要点相关护理诊断

案例评析思考与训练发热（fever）是指机体在致热原的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常人体温相对恒定，口腔温度为36.3℃～37.2℃。正常体温受昼夜、年龄、性别、运动及内外环境的影响稍有波动。体温因测量部位不同略有差异：腋窝温度较口腔温度低0.2℃～0.4℃；直肠温度较口腔温度高0.3℃～0.5℃。临床多采用腋测法。（一）感染性发热（infectivefever）（二）非感染性发热（noninfectivefever）（一）致热原性发热（最常见）（二）非致热原性发热

体温调节中枢直接受损，或存在引起产热过多或散热减少的疾病，影响正常体温调节过程，使产热大于散热，引起发热。

（一）发热的临床过程与特点（二）发热分度（三）热型及意义

（一）病史：有无结核病、疟疾等可引起发热的病史。有无传染病接触史。（二）发热的程度、临床经过及热型（三）伴随症状：如寒战、皮疹、昏迷（四）机体反应：呼吸、循环、消化、泌尿、神经等系统的表现及其他（五）诊疗及护理经过1．体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。2．体液不足与体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。3．营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。5．潜在并发症惊厥、意识障碍。（一）感染性发热1．感染性发热是临床上最常见的原因。2．导致发热的病原体：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。（二）非感染性发热1．无菌性坏死物质吸收2．内分泌及代谢障碍3．抗原-抗体反应4．皮肤散热减少5．体温调节中枢功能障碍6．自主神经功能紊乱

激活白细胞产生和释放内源性致热原散热减少

皮肤血管收缩骨骼肌紧张性增高产热增加

体温调节中枢体温上升期

高热期体温下降期皮肤血管收缩皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤苍白皮温下降

冷感受器兴奋畏寒皮温上升

热感受器兴奋灼热出汗、皮肤潮湿皮肤潮红发热的临床过程与特点发热分度以口腔温度为标准，根据体温上升的程度不同可分为：

低热

37.3℃~38℃

中等发热

38.1℃~39℃

高热

39.1℃~41℃

超高热

41℃以上急性发热：2周以上的发热长期中、高热：体温在38℃以上，持续2周以上长期低热：体温在38℃以下，持续1个月以上热型

发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

常见热型及临床意义：

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

回归热(recurrentfever)

波状热(undulantfever)

不规则热(irregularfever)特点：39℃～40℃以上，持续数日、数周，24h波动<1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）41稽留热(continuedfever)特点：39℃以上，24h波动>2℃，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核9日期123456781011121337383940体温（℃）41弛张热(remittentfever)9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）19特点：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染间歇热(intermittentfever)9日期123456781011121314151617183536373839体温（℃）19404120212322特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病回归热(recurrentfever)9日期1234567810111213141516171836373839体温（℃）19402021232224252627

特点：渐升达39℃

以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤波状热(undulantfever)9日期1234567810111213141516173637383940体温（℃）特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热不规则热(irregularfever)

（二）发热的程度、临床经过及热型1．发热的程度怎么样？2．发热是什么时候开始的？起病时的情况怎样？持续多长时间了？3．发热是间歇的还是持续的？有什么规律？（五）诊疗及护理经过1．已接受过哪些诊断性的检查及其结果怎样？2．用过哪些药物？药物的名称？剂量？效果如何？有无不良反应？3．采取过哪些降温措施？效果怎么样？案例：患儿，男，5岁。因发热、咳嗽2天，抽搐1小时入院。患儿2天前因受凉后出现寒战、高热、咳嗽，家长没有重视，入院前1小时出现抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明显充血，右下肺可闻及湿啰音，使用降温药物后，出汗，体温降至37.5℃。2天来，食欲不振，精神差。问题评析：发热伴有畏寒、寒战时，提示病情较为严重，高热持续期可出现中枢神经系统症状，如烦躁不安、谵妄，小儿容易出现惊厥。病例中患儿体温40.5℃，为高热，因家长未予重视，出现高热惊厥；患儿高热伴有咳嗽、肺部湿啰音，考虑为肺炎；高热病人代谢率增高，而食欲减退，可出现营养失调；降温过程中因出汗较多，易引起体液不足。1．感染性发热最常见的病原体是 A．病毒B．真菌 C．细菌 D．支原体 E．衣原体2．刘先生，入院7天，体温均在39.5~40℃，其热型是 A．间歇热B．波浪热C．稽留热 D．驰张热E．不规则热第三章常见症状评估

第五节咯血定义病因

发病机制临床表现

护理评估要点相关护理诊断

案例评析思考与训练

咯血（hemoptysis）是指喉及喉部以下的呼吸道或肺组织的出血，血液经口腔咯出。可表现为痰中带血，小量、中量、大量咯血。

（一）呼吸系统疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺炎等。

（二）心血管疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心衰、肺动脉栓塞或梗死等。（三）其他血液病、流行性出血热、系统性红斑狼疮等。（一）支气管疾病炎症、肿瘤导致支气管黏膜或病灶处毛细血管通透性增高，或黏膜下血管破裂所致。（二）肺部疾病病变使毛细血管通透性增高或侵蚀小血管、或空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂。（三）心血管疾病肺淤血致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂或支气管黏膜下层静脉曲张破裂。（一）年龄特点（二）咯血量（三）颜色和性状（四）并发症青壮年咯血：多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史反复小量咯血、抗生素治疗效果不佳，需考虑支气管肺癌的可能。

咯血的量：可为痰中带血、小量咯血、中等量咯血、大咯血中等量量以上咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽等大咯血：呛咳、脉速、呼吸急促、出冷汗，面色苍白、恐惧，可导致休克和窒息咯血量估计·小量：＜100ml/d·中量：100～500ml／d·大量：＞500ml/d或一次300～500ml

1．鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、出血性疾病等。2．铁锈色：见于肺炎球菌肺炎。3．砖红色胶冻样血痰：见于克雷伯杆菌肺炎。4．暗红色：见于二尖瓣狭窄肺淤血5．浆液性粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。1．窒息（为咯血直接致死的重要原因）2．肺不张：咯血后呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺呼吸音减弱或消失。3．继发性感染：咯血后持续发热、咳嗽加重，肺部出现啰音。4．失血性休克：大咯血后出现脉搏加快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、尿量少等。

窒息先兆：大咯血时病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅。窒息表现：咯血量突然减少或停止、呼吸急促、表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等。常发生与急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。（一）病史（二）确定是否咯血：咯血与呕血的鉴别（三）咯血量的判断：咯血的量、次数、规律、颜色、夹杂物、咯血前后情况等。

（四）伴随症状（五）身体反应：如烦躁不安、失眠、休克、窒息等。咯血呕血病因肺结核、肺癌、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌等先兆症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红咖啡色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若将血咽下者可有有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日出血后痰性状痰中带血无痰1．伴胸痛：见于肺炎、肺梗死、肺癌等。2．伴发热或咯大量脓臭痰：见于肺脓肿、支气管扩张合并感染。3．伴低热、盗汗、乏力：见于肺结核。4．伴慢性咳嗽、大量脓痰：见于支气管扩张。1．有窒息的危险与大量咯血、意识障碍、无力咳嗽等有关。2．有感染的危险与血块阻塞支气管有关。3．焦虑／恐惧与咯血不止、对检查结果感到不安有关。4．体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关。5．潜在并发症失血性休克。案例：患者，男性，28岁。因低热、乏力、盗汗伴食欲减退、消瘦1个月，咳嗽痰中带血3天，门诊以“肺结核”收入住院。今晨患者突然大咯血，并出现呼吸困难、表情恐怖、大汗淋漓、双手乱抓。问题评析：患者低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦，咳嗽痰中带血，都是患肺结核的临床表现。同时，患者在大咯血后出现呼吸困难、表情恐怖、大汗淋漓、双手乱抓，一系列窒息的表现。通过对病例的分析，考虑该患者目前由肺结核大咯血诱发了窒息，情况紧急，需立即急救。思考与训练1.咯血最常见于A.血液病B.肺结核C.支气管扩张D.流行性出血热E.风心病二尖瓣狭窄2.大咯血是指24小时咯血量超过A.100mlB.200mlC.300mlD.400mlE.500ml3.大咯血患者出现精神紧张、咯血不畅、胸闷气促，应考虑为A.失血性休克B.失血性贫血C.窒息先兆D.窒息 E.肺不张第四节

呼吸困难第三章常见症状评估

定义病因、发病机制与临床表现

护理评估要点

相关护理诊断

案例评析思考与训练呼吸困难（dyspnea）是指呼吸时有一种不舒适感。主观感觉：空气不足、呼吸费力；客观表现：呼吸运动用力，重者可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度和节律的改变。（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）血源性呼吸困难（五）神经、精神性呼吸困难吸气性呼气困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（一）病史（二）呼吸困难特点（三）伴随症状：如发热、咳嗽咳痰、胸痛、咯血、发绀、血压下降等（四）身体反应：呼吸、循环、消化系统的表现及其他（五）诊疗与护理经过1．气体交换受损与上呼吸道梗阻、心肺功能不全有关。2．活动无耐力与呼吸困难有关。3．低效性呼吸型态与呼吸道狭窄、梗阻有关4．语言沟通障碍与严重喘息、呼吸机辅助呼吸有关。5．恐惧与严重呼吸困难的心理变化有关。案例：患者，女性，70岁，有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病史10余年，走平路无明显症状，爬楼梯上坡感呼吸不畅、呼吸困难。今日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出，呼吸急促，伴喘息。护理体检：体温38.3℃，气促，听诊可闻及哮鸣音，呼气延长。问题评析：呼气性呼吸困难伴呼气延长，常伴有哮鸣音，见于阻塞性肺气肿、哮喘等。病例中，老年患者，既往有慢性阻塞性肺气肿10余年，该病为逐渐加重的呼吸困难，受凉后由于感染导致其病情加重，呼吸急促伴喘息，伴哮鸣音、呼气延长，呈典型的呼气性呼吸困难。1.呼气性呼吸困难主要见于A．喉头水肿B．胸腔积液 C．支气管肺癌D．肺炎E．支气管哮喘2.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指A．胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷B．胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷C．胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷D．胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷E．胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷3.严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是A．大气道狭窄、梗阻 B．广泛性肺部病变使呼吸面积减少C．肺组织弹性减弱 D．上呼吸道异物刺激E．肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄4.夜间阵发性呼吸困难主要见于A.阻塞性肺气肿B.肺不张C.右心衰竭D.肺间质纤维化E.急性左心功能不全

吸气性呼气困难病因发病机制临床特点喉炎气管内异物气管肿瘤等各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞吸气时显著困难，严重者出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难病因发病机制临床特点肺气肿支气管哮喘肺泡弹性减弱及小支气管狭窄与痉挛所致呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音混合性呼吸困难病因发病机制临床特点重症肺炎肺结核大量胸腔积液气胸肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。（二）心源性呼吸困难病因发病机制临床特点左心衰竭肺淤血，肺泡弹性降低等导致换气功能发生障碍1.劳力性呼吸困难：最早出现，体力活动时发生，休息后缓解。2.夜间阵发性呼吸困难：最典型的症状，常夜间发生，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。3.端坐呼吸：休息时也感觉到呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。右心衰竭体循环淤血、肝大和胸、腹水使呼吸运动受限常取半坐位以缓解呼吸困难（三）中毒性呼吸困难病因发病机制临床特点尿毒症糖尿病酮症酸中毒酸性代谢产物的增加，刺激呼吸中枢呼吸深长、规则伴鼾声、称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）吗啡中毒巴比妥类药物中毒抑制呼吸中枢呼吸缓慢、变浅一氧化碳中毒氧合血红蛋白减少呼吸浅快（四）血源性呼吸困难病因发病机制临床特点重度贫血高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症红细胞携氧量减少，血氧含量减低导致呼吸困难呼吸浅、心率快；大出血或休克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢，使呼吸增快病因发病机制临床特点神经性：脑出血颅内压增高呼吸中枢受血流量减少和颅内高压刺激所致呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变，如潮式（Cheyne-Stokes）呼吸及间停（Biots）呼吸精神性（癔症）心理因素影响所致是频率快且表浅，呈叹息样呼吸

（五）神经、精神性呼吸困难（二）呼吸困难特点1.有无自觉空气不足，呼吸费力？什么时候开始的？2.是突发的还是逐渐出现的？持续多长时间了？3.是吸气性、呼气性还是吸气与呼气都感到困难？有无异物吸入？4.使呼吸困难加重或减轻的情况有哪些？与运动或体位有关系没有？第十节

呕血与黑便第三章常见症状评估

定义病因

临床表现

护理评估要点相关护理诊断

案例评析思考与训练

呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

黑便（melena）是上消化道出血时，血液中的血红蛋白与肠道的硫化物结合而形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，因粪便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油样便。1．上消化道疾病2．上消化道邻近器官或组织的疾病3．全身性疾病

★四大常见病因：消化性溃疡（最常见）、肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌上消化道疾病（1）食管疾病：见于食管炎、食管异物、食管癌等。（2）胃及十二指肠疾病：见于消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌、药物等。（3）肝硬化所致的食管和胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。上消化道邻近器官或组织的疾病肝、胆、胰腺的疾病：见于胆结石、胆管癌、胆道蛔虫、胰腺癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等。全身性疾病（1）血液疾病：见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等。（2）感染性疾病：见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）其他：见于如尿毒症、呼吸衰竭、系统性红斑狼疮等。（一）呕血与黑便1.呕血与黑便的关系2.呕血的颜色与性状3.黑便的颜色与性状（二）失血的表现（三）血液学的改变（四）其他1.呕血与黑便呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血者均伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。2.出血方式、出血部位及出血量幽门以上部位以呕血为主，并伴有黑便。幽门以下部位出血，以黑便为主。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短以及出血部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短，呕吐物可有大量血液呈鲜红色或暗红色。出血量少，在胃内停留时间长时，呕吐物呈咖啡色样、棕褐色。呕血为咖啡色或棕褐色是胃酸与血红蛋白反应，形成酸化正铁血红蛋白所致。量大、肠内停留时间短：呈暗红色或紫红色稀便量少、肠内停留时间长：呈稠厚的黑便黑便呈黑色是血红蛋白与肠道硫化物结合而形成硫化亚铁所致。（二）失血表现分级失血量临床表现轻度占循环血容量10％~15%以下，出血量少于500ml一般无明显临床表现或仅有头晕、无力等症状，无生命体征变化中度占循环血容量20％以上，出血量在800~1000ml急性失血的表现：头晕、乏力、心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等重度占循环血容量30％以上，出血量大于1500ml急性周围循环衰竭的表现：神志不清、面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降、尿量减少等（一）确定是否为呕血与黑便（二）病史（三）呕血与黑便的特点（四）出血量（五）出血部位（六）出血是否停止（七）伴随症状（八）身体反应

（一）确定是否为呕血与黑便1.

呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血，与咯血相鉴别。2.

黑便应注意假阳性，粪便变黑，但一般为灰黑色且无光泽，隐血试验阴性。饮食因素：食用动物血、肝脏、绿叶蔬菜等药物因素：服用铁剂、铋剂等（三）呕血与黑便的特点1.

呕血与黑便的诱发因素？2.

发病急还是缓慢？什么时候发生的，有多长时间了？3.

呕血与黑便的次数、量、颜色？血中混有什么？（四）出血量1.

隐血试验阳性提示：出血量达5ml以上2.

黑便则提示出血量：至少达50ml3.

呕血则提示出血量：超过250ml4.

同时结合患者的全身表现估计出血量。（六）出血是否停止1.

呕血和黑便的次数与量是否减少或停止?排便次数增加、量增多、颜色变红，黑便变稀，提示出血加重。出血停止后，如每日排便一次，粪便颜色将在3天后转黄。2.

患者出血的全身临床表现是否好转或消失?3.

实验室检查是否逐渐恢复?1．组织灌注无效与上消化道出血所致血容量不足有关。2．活动无耐力与出血致贫血或血容量不足有关。3．恐惧与急性上消化道大出血有关。4．有皮肤完整性受损的危险与排泄物刺激肛周皮肤有关。5．潜在并发症休克案例：患者，女性，60岁，慢性周期性、节律性上腹疼痛1年，常于进食后出现疼痛，烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，食欲减退，近3天出现呕咖啡色样胃内容物，每次量约100ml，伴黑便，患者焦虑不安，立即入院就诊。问题评析：通过对病例的分析，根据其腹痛的部位、性质、出现时间、规律及伴随症状，考虑消化性溃疡（胃溃疡）可能性大。同时近3天出现呕咖啡色样胃内容物（呕血），伴黑便，考虑溃疡致上消化道出血。呕血为咖啡色是由于出血量较少，在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白所致，如出血量大则可呈暗红色或鲜红色；血红蛋白与肠道硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。1．有关呕血与黑便的讨论，不正确的是

A．有黑便不一定有呕血

B．有呕血常伴黑便

C．呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致

D．黑便呈柏油样是血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致

E．幽门以上出血的表现为呕血，幽门以下出血的表现为黑便2.

上消化道出血量超过多少，即出现大便隐血试验阳性

A.

1ml

B.

3ml

C.

5ml

D.

10ml

E.

60ml3.患者男，45岁，有胃溃疡病史10年。最近1周，中上腹持续性胀痛较以往严重，伴恶心、呕吐。今日呕血1次，量约800ml，呕血后气促明显，血压90/70mmHg。该患者目前潜在的护理问题是

A.疼痛

B.恐惧C.活动无耐力

D.体液不足E.营养失调4.如何估计上消化道出血病人的出血量及判断病人出血是否停止？第三章常见症状评估

第七节

水肿定义发病机制病因与临床表现

护理评估要点相关护理诊断

案例评析思考与训练水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀积液为水肿的特殊形式，是过多的液体在体腔积聚水肿的分类：

按部位分：全身性水肿、局部性水肿按性质分：凹陷性水肿、非凹陷性水肿正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换来维持恒定水肿常由几个因素共同或相继作用的结果

1.

正常成人每日出入液量

2.

体内外液体交换失衡：球-管失衡导致水钠潴留

3.

血管内外液体交换失衡：毛细血管滤过压升高

血浆胶体渗透压下降

毛细血管通透性增高

淋巴液或静脉回流受阻1.心源性水肿

2.肾源性水肿（一）全身性水肿3.肝源性水肿4.营养不良性水肿

5.其他原因1.局部静脉回流受阻（二）局部水肿2.淋巴回流受阻3.炎症性水肿4.血管神经性水肿

（一）病史（二）出入液体量记录24小时出入液量，量出为入（三）水肿的特点（四）伴随症状（五）身体反应

心源性水肿:首先出现在身体下垂部位，能起床活动者，要注意观察双下肢胫前；长期卧床者尤其要注意观察腰骶部。肾源性水肿:晨起眼睑与颜面部水肿明显。肝源性水肿:主要表现为腹水。

1．体液过多

与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关。2．有皮肤完整性受损的危险

与水肿所致组织、细胞代谢营养不良有关。3．活动无耐力

与右心功能不全、胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关。4．潜在并发症

急性肺水肿。案例：患者，女性，33岁。患风湿性心脏病15年，近期自觉心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体：心率92次/分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。问题评析：该患者在风湿性心脏病基础上发展为心力衰竭。双下肢凹陷性水肿为右心衰竭所致，心源性水肿的特点是首先出现在身体的下垂部位，临床观察水肿时要注意，能下床活动的病人注意观察双下肢胫前有无水肿，长期卧病在床的病人注意观察腰骶部有无水肿。1.

水肿发病机制中，下列哪一项是错误的

A.

钠与水的潴留

B.

毛细血管滤过压升高

C.

毛细血管通透性降低D.

血浆胶体渗透压降低

E.

淋巴回流受阻2.

心源性水肿的特点是

A.

身体下垂部位及会阴部水肿

B.

颜面部水肿

C.

一定伴有胸腔积液

D.

一定伴有腹水

E.

渗出性水肿3．肾性水肿一般先发生在

A．双下肢

B．骶尾部C．会阴部

D．眼睑及面部

E．腹腔4．患者男，55岁。有长期的酗酒史，因肝硬化多次住院，此次因腹水和黄疸再次入院。查体：体温36.1℃，脉搏92次/min，呼吸26次/min，血压140/80mmHg。目前该患者最主要的护理问题是

A．焦虑

B．恐惧 C．知识缺乏

D．活动无耐力

E．体液过多入水量(ml/d)出水量(ml/d)饮水量1200食物水1000氧化水300总计2500尿量1500呼气排出水分300不显性皮肤蒸发550粪便水量1502500球-管失衡示意图动脉端静脉端毛细血管静水压组织液静水压-10组织胶体渗透压血浆胶体渗透压组织、细胞组织液毛细淋巴管毛细血管有效滤过压10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10有效滤过压=滤过的力量（毛细血管静水压+组织液胶渗压）-重吸收的力量（组织压+血浆胶渗压）

病因：常见于右心衰竭

临床特点：首先出现在身体下垂部位，同时伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等，严重时可引起全身水肿，甚至出现胸水和腹水。

病因：见于肾炎、肾病综合征

临床特点：早期晨起眼睑与颜面部水肿明显，以后可迅速发展为全身性水肿其分布与体位关系不大。病因：常见于失代偿期肝硬化临床特点：主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿。水肿点为发生缓慢，常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，一般头、面部及上肢无水肿。

病因：见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者

临床特点：

水肿先从足部开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著，与体位有关，立位时下肢明显。（1）黏液性水肿：非凹陷性水肿，见于甲状腺功能减退。（2）特发性水肿：原因不明，多见于女性，与体位有明显关系。（3）经前期紧张综合征：多于月经前7-14天出现，经期过后水肿慢慢消退，其发生与雌激素增多有关。（4）药物性水肿：用药后出现水肿。

病因：见于上、下腔静脉阻塞综合征。

临床表现：

上腔静脉血流受阻：上肢及面部静脉曲张、水肿及青紫。

下腔静脉受阻：下肢、会阴部水肿明显，伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水，可有肝、脾肿大等。

病因：多见于丝虫病

临床特点：表现为橡皮肿，皮肤粗糙与增厚，皮下组织增厚等。

病因：见于疖、痈、蜂窝组织炎等

临床特点：患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍等表现。

病因：多见于过敏

临床特点：水肿特点是突然发生、无痛、硬而有弹性，多见于面部、舌、唇部，声门水肿可危及生命。1．伴肝肿大：多见于为心源性、肝源性、营养不良性水肿。2．伴蛋白尿：提示肾脏病变。3．伴黄疸、蜘蛛痣、肝脾肿大：提示肝源性水肿。4．伴呼吸困难、发绀：多见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征。5．伴消瘦、体重减轻：多见于营养不良性水肿。6．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。

第十三节

意识障碍第三章常见症状评估

定义病因

发病机制

临床表现

护理评估要点

相关护理诊断

案例评析思考与训练意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。（一）感染性因素1．颅内感染2．全身严重感染（二）非感染性因素1．颅脑疾病2．内分泌与代谢障碍3．心血管疾病4．中毒及物理损伤意识意识内容“开关系统”觉醒状态激活维持外界刺激记忆、思维、理解、定向、情感语言、感官、复杂运动（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷

（五）谵妄1．轻度昏迷2．中度昏迷3．深度昏迷

（一）病史（二）正确判断意识障碍程度交谈

Glasgow昏迷评分表

（Glasgowcomascale，GCS）

（三）伴随症状（四）身体反应

1．急性意识障碍与颅内感染、颅脑损伤、脑出血、肝性脑病等有关。

2．清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。3．营养失调：低于机体需要量与意识障碍致不能正常进食有关。

4．躯体活动障碍与意识障碍致自主运动丧失有关。

5．排尿障碍与意识障碍致排尿失控有关。

6．排便失禁

与意识障碍致排便失控有关。7．有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、排尿排便失禁有关。8．有感染的危险

与长期卧床、咳嗽、吞咽反射减弱或消失或侵入性装置等有关。9．有废用综合征的危险

与长期卧床缺乏运动有关。10．有误吸的危险

与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。颅内感染主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。全身严重感染主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细菌性痢疾、肺炎等。颅脑疾病①脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。②颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿等。③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。④癫痫。内分泌与代谢障碍见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。心血管疾病见于严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿-斯综合征等。中毒及物理损伤见于安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害。嗜睡最轻的意识障碍。表现为病理性倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。

意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。

昏睡是一种接近于不省人事的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射等可存在。中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。