身体评估-腹部评估（健康评估课件）

第四章身体评估第五节腹部评估一、腹部范围二、腹部体表标志与分区三、腹部评估要点四、消化系统常见疾病的主要症状和体征思考与训练

案例评析腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。其中包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器。（一）体表标志（二）腹部分区因触诊与叩诊均须向腹部施加一定压力，刺激肠道蠕动，影响肠鸣音，故腹部评估顺序改为视诊、听诊、叩诊、触诊，但记录时顺序不变。视诊触诊叩诊听诊

（一）消化性溃疡（二）急性腹膜炎（三）肝硬化（四）急性阑尾炎（五）肠梗阻肋弓下缘腹上角脐腹直肌外缘腹中线髂前上棘耻骨联合腹股沟韧带肋脊角髂前上棘耻骨联合上缘腹直肌外缘肋弓下缘脐腹中线肋脊角四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。左上腹左下腹右上腹右下腹九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形。即左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。上腹部中腹部(脐部)下腹部右上腹部(右季肋部)右侧腹部(右腰部)右下腹部(右髂部)左上腹部(左季肋部)左侧腹部(左腰部)左下腹部(左髂部)上腹部下腹部中腹部（脐部）注意事项：1.视诊前，嘱患者排空膀胱。2.视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和。3.患者取低枕仰卧位，充分暴露全腹。4.评估者通常站在患者右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。主要内容：1.腹部外形2.呼吸运动3.腹壁静脉4.胃肠型和蠕动波5.腹壁皮肤注意事项：1.患者取低枕仰卧位屈膝位，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱患者作缓慢的腹式呼吸运动。2.评估者立于患者右侧，面向患者，以便观察其表情与反应。3.触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。4.如患者精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。全腹触诊视频主要内容：1.腹壁紧张度2.压痛及反跳痛3.肝脏触诊4.脾脏触诊5.胆囊触诊6.肾脏触诊7.膀胱触诊叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法（常用）。主要内容：1.腹部叩诊音2.肝脏叩诊3.脾脏叩诊4.移动性浊音5.肾脏叩诊6.膀胱叩诊主要内容：1.肠鸣音2.振水音（1）正常表现：腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。（2）异常表现：腹部膨隆：全腹膨隆（弥漫性膨隆）局限性膨隆腹部凹陷：全腹凹陷局部凹陷腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。①全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。②局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物或疝等。腹部凹陷：指仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。①全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等患者。严重者可呈舟状腹。②局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。

腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。腹式呼吸视频正常人腹壁静脉一般不显露，只有皮肤白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻而致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为:

腹壁静脉曲张

腹壁静脉曲张评估血流方向：判断静脉曲张的来源：门静脉高压：曲张静脉以脐为中心向四周放射，呈水母头状，其血流方向与正常人相同，即脐水平以上的向上，脐水平以下的向下。判断静脉曲张的来源：上腔静脉阻塞：上腹壁及胸壁浅静脉曲张，其血流方向均为自上而下。判断静脉曲张的来源：下腔静脉阻塞：曲张静脉血流方向均为自下而上。正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。注意有无皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝等。若患者脐周或下腹壁发蓝，为腹腔内大出血征象，称为Cullen征，见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎。正常：腹壁柔软。异常：腹壁紧张度增加急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度减弱见于慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等压痛压痛的部位常提示病变所在部位腹部常见疾病压痛部位压痛点压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。麦氏点→阑尾病变胆囊点→胆囊病变腹部压痛点反跳痛腹部触诊出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及急性腹膜炎常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征（1）触诊方法：单手触诊法、双手触诊法。（2）触诊内容及临床意义：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。肝脏触诊视频（3）肝脏触诊临床意义：①大小：正常：右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。正常肝脏图示②质地：质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。③表面状态及边缘：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致异常急性肝炎：表面光滑，边缘钝脂肪肝、肝瘀血：表面光滑，边缘圆钝肝硬化：表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利肝癌：表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。

④压痛：正常：肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。

（1）触诊方法：单手触诊法、双手触诊法。（2）脾大测量及记录方法：左锁骨中线前正中线II丙1甲乙丁III戊（3）脾大分度及临床意义：分度范围临床意义轻度不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒等中度超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等正常：不能触及。胆囊肿大：在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。胆囊触痛与Murphy征阳性：如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可探测胆囊触痛。

患者取平卧位或立位，一般用双手触诊法正常人肾脏一般不易触及。瘦长型者，肾下垂、游走肾或肾脏肿大时，均较易触到。深吸气时，触到1/2以上的肾脏，即为肾下垂。肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时，即为游走肾肾脏肿大常见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等肾脏病变某些部位压痛点（1）季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置。（2）上输尿管点：在脐水平线腹直肌外缘。（3）中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘（4）肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点。（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）的顶点。正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。触诊方法：单手滑行触诊法。膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。

（1）肝界叩诊1）正常肝界匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径约为9～11cm。矮胖体型者：可高一个肋间。瘦长体型者：可低一个肋间。2）肝浊音界变化的临床意义肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。（2）肝区叩击痛评估者左手掌平放于肝区所在部位，右手半握拳，以轻至中等力量叩击左手背。正常人肝区无叩击痛，阳性者见于肝炎、肝脓肿、肝淤血等。脾脏触诊不满意或在左肋缘下触到很小脾脏边缘时，可用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常情况在左腋中线第9～11肋之间叩到脾脏浊音，其长度约为4cm～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大，见于各种原因导致的脾肿大；脾浊音区缩小，见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。移动性浊音指因体位不同而出现浊音区变动的现象。对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。浊音区评估方法：嘱患者取仰卧位，评估者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，当鼓音转为浊音时，评估者左手中指不离开腹壁，嘱患者转向右侧卧位，如再叩诊该处，浊音变为鼓音，右侧腹部叩诊为浊音，表明浊音移动，同理左侧卧位再进行叩诊，以核实浊音是否移动。（1）叩诊方法（2）正常表现肋脊角处无叩击痛。（3）异常表现肋脊角处叩击痛阳性，提示肾脏病变。当膀胱触诊不满意时，可用叩诊来判断膀胱的充盈程度。（1）叩诊方法（2）正常表现当膀胱空虚时，耻骨联合上方叩诊音为鼓音。当膀胱有尿液充盈时，耻骨联合上方叩诊为圆形浊音区，排尿或导尿后，浊音区消失转为鼓音，藉此可与妊娠子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等鉴别。（3）异常表现腹水时，耻骨联合上方的浊音区弧形上缘凹向脐部（充盈膀胱的浊音区弧形上缘凸向脐部）。肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（气过水声）。正常肠鸣音约每分钟4～5次。常见异常肠鸣音及临床意义：种类表现临床意义肠鸣音活跃

肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后等。肠鸣音亢进

肠鸣音每分钟达10次以上，且音调响亮、高亢。机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失

持续3～5min以上听到一次或未听到肠鸣音。老年性便秘、腹膜炎、肠麻痹或低血钾。指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常空腹或饭后6～8h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留常见于幽门梗阻、胃扩张等。消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名。1.症状：上腹痛是主要症状。特点：①诱因：寒冷、过度紧张、抑郁、进食生冷饮食、吸烟及酗酒等；②慢性反复发作；③周期性发作；④节律性疼痛：胃溃疡具有“进食－疼痛－缓解”的“饱痛”特点；十二指肠溃疡具有“疼痛－进食－缓解”的“饿痛”特点；⑤部位：胃溃疡多位于中上腹或在剑突下和剑突下偏左，十二指肠溃疡则位于中上腹或在中上腹偏右；⑥性质和程度：轻中度疼痛，可忍受，表现为钝痛、隐痛、烧灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。当溃疡穿孔至浆膜层，可呈持续剧烈腹痛，常向背部放射。2.体征：视诊：多消瘦，如有消化道出血，可有全身皮肤黏膜苍白；如有幽门梗阻，可有胃型及胃蠕动波。触诊：缓解期可无体征，发作期常有上腹部固定而局限性的压痛，胃溃疡在上腹部偏左，十二指肠溃疡在上腹部偏右，后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。叩诊：一般无变化。听诊：一般无变化，并发幽门梗阻时，可于空腹时听到振水音。1.症状：急性弥漫性腹膜炎：①突发持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著；②早期常出现恶心、呕吐。初期恶心、呕吐为反射性，次数少，呕吐胃内容物，之后因麻痹性肠梗阻，呕吐物可含有黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样肠内容物；③全身表现：发热等感染中毒症状，重者可出现休克。急性局限性腹膜炎：多发生于病变脏器所在部位，除原发疾病症状外，主要表现为局限于病变部位的疼痛，多为持续性钝痛。2.体征：视诊：急性危重病容，痛苦表情，全身冷汗，强迫仰卧位，双下肢屈曲，呼吸浅快。急性弥漫性腹膜炎时，腹式呼吸减弱甚至消失；肠麻痹时可见全腹膨隆。触诊：腹膜刺激征，当胃肠道或胆囊穿孔时，可出现板状腹。叩诊：腹腔内有较多游离液体时，可出现移动性浊音。胃肠道穿孔者游离气体移至横膈下，叩诊肝浊音界缩小甚至消失。听诊：肠鸣音减弱或消失。1.肝功能代偿期：早期症状轻，缺乏特异性，以乏力、食欲不振为主，可伴恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛、腹泻等表现。营养状况一般或消瘦，肝轻度肿大，质地偏硬，轻压痛，脾轻至中度肿大。2.肝功能失代偿期：以肝功能损害和门脉高压为主要表现。患者可有水肿、全身皮肤黏膜出血倾向、贫血、黄疸、内分泌紊乱等。门静脉高压表现为脾大、侧支循环建立和开放及腹水。1.症状：主要为腹痛，早期为上腹部或脐周痛，数小时后转移至右下腹部，特征性描述为“转移性右下腹痛”，可伴恶心、呕吐、便秘或腹泻、发热等。2.体征：①起病数小时后，右下腹阑尾点出现明显而固定的压痛和反跳痛，此为诊断急性阑尾炎的重要依据。②体温增高，一般在37.5℃～38.5℃之间，可随病情变化而变化。③腰大肌征阳性，即患者左侧卧位，右下肢向后过伸引起右下腹痛，为盲肠后位阑尾炎的体征。④罗氏征阳性，即加压患者左下腹并突然松开，可引起右下腹痛。⑤阑尾炎发生坏死、穿孔，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴有局部腹肌紧张。⑥形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块。1.症状：主要表现为腹痛，伴呕吐、腹胀和肛门停止排气排便。2.体征：视诊：重症病容，痛苦表情，眼窝凹陷，脱水貌。呼吸急促。机械性肠梗阻可见肠型和肠蠕动波；麻痹性肠梗阻可见全腹膨隆。触诊：腹肌紧张，有压痛，可出现反跳痛。叩诊：肠道积气量较多时，腹部叩诊鼓音区扩大。听诊：机械性肠梗阻可有肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻可有肠鸣音减弱甚至消失。正常妊娠腹腔积液（蛙腹）卵巢囊肿小肠型胃型胆囊点麦氏点右锁骨中线肋缘下<1cm剑突下<3cm质地软表面光滑、边缘整齐无触痛Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。案例：患者，男，45岁。乏力、纳差半年，进行性加重伴腹胀2月入院。患者近半年来食欲减退，常感全身乏力，右上腹不适。2个月前因出差劳累后纳差更明显，有腹胀、失眠，进行性加重。既往有乙肝病史7年，曾先后两次住院治疗至肝功能正常后出院。入院身体评估：生命体征正常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染。胸前可见蜘蛛痣，双手可见肝掌。心肺无异常，肝肋下未触及，脾肋下4cm。腹部明显膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：红细胞2.4×1012/L，血红蛋白86g/L，白细胞2.8×109/L，血小板55×109/L。肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶增高。问题评析：腹部评估对判断腹腔脏器病变有重要意义。患者腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，提示腹腔有大量积液。有腹壁静脉曲张，可考虑门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻导致侧支循环形成而引起，可通过判断曲张静脉的血流方向，来确定病因。案例中结合患者病史及相关体查资料，考虑由门静脉高压引起。患者心肺无异常，脾肋下4cm，提示中度脾大。临床上，脾大、侧支循环形成和腹水是门静脉高压症的典型表现