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医疗救助申请书版一、基本情况姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX性别：X年龄：XX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXX二、申请原因自(具体时间)_________起，由于(具体原因)_____________，导致我身体不适，医疗费用较大，无力承担，特向当地政府申请医疗救助。三、病情说明经(医院或诊所)_______诊断，我患有(具体疾病名称)，需要进行(具体治疗方式)的治疗。治疗费用预计为(具体费用)。四、经济情况我家目前经济条件相对较差，无法承担高额的医疗费用，并且没有医保和其他保险。家庭成员人数：(具体人数)家庭年收入：(具体收入)家庭年平均支出：(具体支出)个人储蓄：(具体储蓄金额)五、附件清单身份证复印件1份诊断报告原件1份医疗发票或费用明细单原件1份其他有关证明文件(如社保证明、经济困难证明等)。六、申请人声明在此，本人郑重声明如下：以上事实和陈述是真实的，不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏。如果所提供的证明文件是伪造、篡改或虚假的，本人愿意承担相应的法律责任。本人承诺，在申请资助期间不会通过其他渠道再次申请救助。七、联系方式联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXX八、申请日期20XX年XX月XX日九、审批意见救济审批人员审查后，如果符合申请条件，将予以审批批准，并按照规定给予医疗救助资金或实物援助。审批意见：(留空)批准日期：(留空)十、注意事项申请时务必如实填写，不得隐瞒、故意误导或篡改申请材料。申请医疗救助时，必须提供完整的申请材料，否则无法受理。申请人应保证所提供的证明文件和资料是真实、完整、有效的，在申请救助期间不得通过其他途径再次申请救助。救济资金或实物援助仅用于申请者本人的医疗救助，不得挪作他用。在医疗救助过程中，

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