2023年执业医师-临床执业医师实践技能考试参考题库附带答案

2023年执业医师-临床执业医师实践技能考试参考题库含答案（图片大小可自由调整）题型一二三四五六七总分得分第1卷一.参考题库(共30题)1.测身高（须口述测定结果）（2分）2.临床情景：患者，女性，33岁，血常规检查是示血小板减少，需行骨髓检查。要求：请为患者（医学模拟人）行骨髓穿刺并涂片。考试时间：11分钟3.呼吸运动检查（呼吸运动类型、呼吸频率、节律、幅变）（须口述检查结果）（4分）4.急性心肌梗死糖尿病2型［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6×10/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×10/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)5.临床情景：患者，男性，43岁，因皮脂腺囊肿，拟行皮脂腺囊肿切除术。要求：请为患者（医学模拟人）行切开、缝合的操作（切口长5cm，间断缝合3针，不做囊肿切除）。考试时间：11分钟6.腹部外伤（肝、脾、肾损伤）7.肱二头肌反射（须口述检查结果）（2分）8.胆囊结石9.右输尿管结石［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌酐141μmol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鉴别诊断(5分)1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查(4分)1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分)1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施10.心衰患者诊断不明，烦躁，不能耐受全面检查，为减轻患者痛苦，心脏物理检查应如何进行？11.病历摘要男性，19岁，汽车撞伤致左上臂肿瘤、畸形、活动障碍5小时。患者5小时前被汽车撞伤左上臂，伤后即感左上臂肿痛、畸形，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸气促，既往体健，无高血压、心脏病史。查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。急性痛苦病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。左上臂中下段肿胀、畸形，有异常活动，伴骨摩擦感。左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减退。辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左上臂X线片见下图。（略）12.病史：男性，53岁，咳嗽、体重减轻4个月。诊断：A、左下肺炎B、左下包裹性积液C、正常胸片D、左下肺结核E、左下肺癌13.男，67岁。2个月来咳嗽，时有血丝痰，并伴低热及关节痛，消瘦明显，T37.5℃。肺部听诊有何异常发现：A、无异常发现B、左肺可闻及支气管肺泡呼吸音C、左肺可闻及支气管呼吸音D、左肺可闻及局限性干啰音和湿啰音E、左肺可闻及支气管肺泡呼吸音和湿啰音14.正常胸部正位片（如图3-2-1）首先应注意胸部位置是否摆正，是后前位或前后位。15.跟腱反射（跪位、卧位姿势1.卧位姿势，2.三钟方法任选一种，须口述检查结果）（2分）16.病人三次腹痛来就诊不能缓解，第四次来看你的门诊，情绪激动，下列哪项处理不妥？A、态度和蔼，安慰患者，耐心解释疾病的诊断要一个过程B、需进一步检查寻找证据C、同时告诉下一步要做的诊疗措施，让病人心中有数D、如若不行，请示上级医生解决E、担心处理不好，告其转诊17.患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)18.胸（肺）部触诊（内容与方法）（18分）19.神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）20.请指出圆圈所画部位为何听诊区A、肺动脉瓣区B、主动脉瓣区C、主动脉瓣第二听诊区D、二尖瓣区E、三尖瓣区21.病史采集简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。22.患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）23.病史采集简要病史：男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。24.病历摘要男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc（+），无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次份，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规，Hb105g/L，WBC6.5×10/L，N0.85，L0.15，Plt33×10/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，TBil45.3μmol/L，DBil35.5μmol/L，HBV-DNA6.25×10coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660×10/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟25.临床情景：患者，男性，15岁，溺水，呼吸心跳停止，已经接受了排水等急救措施要求：请在溺水现场为患者（医学模拟人）进行心脏复苏，至少做2个循环。考试时间：11分钟26.病历分析[病历摘要]男性25岁，发热、咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血一周。10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb80g/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×10/L，原幼细胞25%，Plt20×10/L，尿粪常规（-）。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。27.病历摘要男性，59岁。项部红肿10天，伴发热、流脓3天。10天前项部小片红肿，触摸疼痛，未予处理。随后数目病变范围逐渐增大。红肿加重，并出现多个小脓点。疼痛加重。开始间断服用“消炎药”，局部涂药治疗。3天前出现寒战、发热、局部破溃、流脓。患者多年来，每于热天，躯干部常发“毛囊炎”或“疖肿”。患糖尿病10余年。服用降糖药物治疗。吸烟20年，30支/日。查体：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，巩膜无黄染。双肺未闻及啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。外科情况：项背部有一扁圆形隆起的肿块，约12cm×8cm，呈暗红色蜂窝状，皮面可见多个凸出的脓头。其中多数已破溃、流脓，形成溃疡、糜烂面。肿块周边软组织亦发红，呈现水肿。双侧颈部可及数枚肿大淋巴结，触痛。实验室检查，WBC28.9×10/L，N0.86。尿糖（++）。28.病历摘要男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。患者于1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后伴左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb145g/L，RBC4.21×10/L。WBC6.9×10/L，N0.70，Plt225×10/L。尿常规：pH5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC2～4/HP，血肌酐101μmol/L，尿素氮6.7mmol/L尿酸542μmol/L（正常208～428μmol/L）。29.在做腰椎穿刺前应如何与患者谈话？30.患者男性，60岁，患慢性支气管炎15年，近日又患声带水肿。请你为患者作雾化吸入术（在医学模拟人上操作）(20分)第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案:（一）测定方法正确（1分）嘱被检者脱鞋，站立于身高测量仪上（背靠站立），头部、臀部、足跟三点靠于身高测量仪（0.5分），头顶最高点与身高测量仪立柱垂直线的交叉点读数即身高读数（0.5分）（如图2-1-18、2-1-19）。（二）读数正确（1分）向考官报告测得被检者身高，以厘米表示。2.正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、标准正确的穿刺点及体位（2分）（一）选择常用的穿刺占（任选1个）（1分）髂后上棘穿刺点（患者取侧卧位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨而较宽、平处）胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）。（二）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并在体表标记穿刺点（1分）。二、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）（2分）。（五）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定（2分）。五、提问（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1项得0.5分，答出2项即可）。（二）骨髓培养时，需抽取多少骨髓标本（1分）？答：骨髓培养时，骨髓邮邮量以1～2ml为宜。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。3.正确答案:（一）考生站位正确，告知被检者体位，姿势正确（1分）（二）视诊检查正确（2分）1.呼吸运动类型：正常年成男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主（0.5分）。2.呼吸频率：计数呼吸次数（计数1分钟）（0.5分）。3.呼吸节律：节律是否均匀而整齐（0.5分）。4.呼吸幅度：是否异常（0.5分）（三）口述检查结果正确（1分）被检者为腹（胸）式呼吸，呼吸频率为次/分（考生报告实测次数），节律规整，呼吸运动幅度正常。1.提问（2分）：请说出潮式呼吸的临床意义（2分）。答：由于呼吸中枢兴奋性降低使调节呼吸的反馈系统失常（1分），多发生于严重的神经系统疾病（如脑炎、脑膜炎、颅内压增高）及中毒等（1分）。2.提问（2分）：什么是“三凹征”？答：“三凹征”又称吸气性呼吸困难（1分）。上呼吸道部分阻塞，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷（1分）。4.正确答案:一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5分)1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察5.正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）二、戴无菌手套（1分）。三、局部消毒、铺巾、麻醉（2分）（一）以预定切口为中心从内向外行手术区域的常规消毒2～3遍，手术区铺洞巾（1分）。（二）用2%利多卡因行局部浸润麻醉（1分）。四、切开（5分）（一）安装刀片（1分）。（二）在模具上作皮肤切开，持刀方法正确（1分）；用拇指和示指在切口两侧固定皮肤（1分）；切开的手法正确（1分）。（三）切口整齐，深度均匀（1分）。五、缝合（7分）（一） 持针钳握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的小后1/3～1/4处）（1分）。（二） 缝合伤口（要求间断缝合3针）缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔（2分）；打结手法正确，；松紧适度（1分）；剪线手法正确，线头长短适中（1分）。（三）针距、边距恰当（1分），皮肤对合整齐（1分）。六、提问（2分）（一）下腹部及背部的手术切口何时拆线（1分）？答：下腹部的切口术后6～7天拆线（0.5分）；背部的切口术后7～9天拆线（0.5分）。（二）打结方法有哪些（1分）？答：徒手打结法（单手打结法、双手打结法）；器械打结法。七、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者手术的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。6.正确答案:腹部实质性脏器损伤多见于腹部闭合性损伤、刀扎伤，ct是首选的检查方法）a.肝破裂肝实质破裂出血在ct上表现为病变区高低混杂密度区，边缘模糊，高密度血肿密度明显高于周围肝实质。病变区高低混杂密度区，边缘模糊。（如上图3-4-8）高密度血肿密度明显高于周围肝实质。（如上图3-4-9）b.脾破裂脾脏实质内损伤在ct上表现为脾脏体积增大，其内密度不均匀，可见高密度血可见高密度血肿。（如右图3-4-10）c.肾损伤常见的肾损伤包括肾被膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿和肾撕裂伤。肾周血肿在ct平扫上表现为肾周间隙范围广泛的新月状高密度影，肾脏受压移位。肾撕裂伤在ct平扫上表现为肾实质分离，肾周围可见高密度影环绕，为肾周积血；增强扫描肾实质强化，其内可见裂隙样无强化低密度区，肾周积血未见强化。肾周血肿在ct平扫上表现为肾周间隙范围广泛的新月状高密度影，肾脏受压移位。（如上图3-4-11）肾撕裂伤在ct平扫上表现为肾实质分离，肾周围可见高密度影环绕，为肾周积血。（如上图3-4-12）增强扫描肾实质强化，其内可见裂隙样无强化低密度区，肾周积血未见强化。（如图3-4-13）7.正确答案:（一）考生站位正确，告知被检者体位，姿势正确（0.5分）被检者取坐位或仰卧位，坐位时被检者双上肢自然悬垂于躯干两侧，仰卧位时双上肢自然伸直置于躯干两旁、双下肢自然伸直，考生站在被检者右侧（如图2-6-9）。（二）检查手法正确、动作规范（两种体位检查任选一种）（1分）坐位检查：考生左手托起被检者肘部并使被检者屈肘，前臂稍内旋置于考生前臂上（0.5分），考生左手拇指置于胲二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指（0.5分）（如图2-6-10、2-6-11）。（考生须检查双侧反射，若只查一侧扣0.5分）（三）口述检查结果和正常表现（0.5分）肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱时引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，反射中枢区域：反射中枢为颈髓5～6节。8.正确答案:胆囊结石是最常见的胆囊疾病，以女性多见，包括胆固醇结石和胆色素结石。胆囊结石以大小、形态、数量以及化学成分不同构成了多彩多样的声像图表现，但基本特征是强回声伴后方声影，可随体位改变而移动。10.正确答案:心前视诊，听诊心率（律）心音和附加音沁；心脏叩诊，只叩3个肋间（左3、5，右4）；体位以病人舒适为宜，也可分次检查。11.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.左肱骨中下段骨折（3分）2.桡神经损伤（1分）（二）主要诊断依据1.青年男性，有外伤史（1分）2.左上臂中下段肿痛、畸形、活动障碍（1分）3.左上臂中下段有异常活动，伴骨摩擦感（1分）4.左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减退（1分）5.左上臂X线片显示左肱骨中下段骨皮质的连续性中断（1分）二、鉴别诊断（4分}1.左肘关节脱位（2分）2.左臂丛神经损伤（2分）三、进一步检查（5分）1.左上肢肌电图（3分）2.术前凝血功能、心电图检查（2分）四、治疗原则（4分）1.左肱骨骨折切开复位、内固定（1分）2.左上臂桡神经探查（1分）3.康复治疗（2分）12.正确答案:E13.正确答案:D14.正确答案: （1）肺①肺野：观察时常将其沿第2、4肋骨前缘下端水平分为上、中、下野，并将一侧肺野纵行均分为内、中、外带。正常时双侧肺野透亮度相同；②肺叶、肺段、肺小叶：右肺有三叶，左肺有二叶，肺叶之间可有重叠。肺叶有2～5肺段构成。肺段有许多肺小叶组成。正常时不能显示肺叶、肺段、肺小叶的界限；③肺门：位于中肺野内带第2～4前肋间，左侧略高，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，血管为主要部分；④肺纹理：自肺门向外周分支延伸，逐渐变细，由肺动脉、肺静脉和淋巴管组成，肺动脉分支为主要成分；⑤肺实质与肺间质组成肺组织：前者包括肺泡和肺泡壁，有气体变换功能；后者为支气管、血管周围、肺泡间隔和脏层胸膜下由结缔组织构成的支架和间隙。（2）纵隔位于胸骨与胸相.及两肺之间，主要由心脏、大血管、气管、大支气管、食管、胸腺等构成。仅能显示气管、大支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。（3）胸膜正常不显影。（4）膈肌位于第9～10后肋水平，右侧略高，呈圆顶状。与胸壁和心脏分别构成肋膈角和心膈角。（5）胸廓能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影；显示肋骨、肩胛骨、锁骨，显示部分胸骨及胸椎。15.正确答案:（一）检查方法1.跪位姿势检查（1.5分）（1）告知被检者体位、姿势正确（0.5分）被检者双膝跪位并背对考生，臀部上抬，双侧踝关节自然悬垂（如图2-6-1）。（2）检查手法正确、动作规范（1分）考生右手持叩诊锤叩击跟腱（如图2-6-2、2-6-3、2-6-4）。2.卧位姿势1检查（1.5分）（1）告知被检查者体位、姿势正确（0.5分）被检者取仰卧位，外展下肢并屈曲髋、膝关节。（2）检查手法正确、动作规范（1分）考生左手推压被检查者足掌，使其踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱（如图2-6-5、2-6-6）。3.卧位姿势2检查（1.5分）（1）告知被检查者体位、姿势正确（0.5分）被检者取仰卧位，自然伸直下肢（如图2-6-7）。（2）检查手法正确、动作规范（1分）考生左手握持被检者足趾，上抬被检者下肢并使其下肢伸直，踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱（如图2-6-8）。（考生需检查双侧反射，若只查一侧扣0.5分）（二）口述检查结果和正常表现（0.5分）跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，足背屈曲，反射中枢在骶髓1～2节。16.正确答案:E17.正确答案:(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）翻开包皮清洗。（1分）(2)戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）(3)消毒、铺巾正确（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）(4)插入导尿管操作正确（3分）；施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)(5)留置导尿操作正确（3分）；可采用近端带充气套囊的FolEy乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。18.正确答案:(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）(2)语音震颤触诊方法正确（6分）；①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感。（2分）(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。19.正确答案:(1)腹壁反射（6分）①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）②考生口述腹壁反射意义（3分）上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）(2)角膜反射（6分）①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）②考生口述角膜反射临床意义（3分）直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）(3)提睾反射（4分）①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）②考生口述提睾反射意义（2分）双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。（1分）一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）(4)提问（2个）（2分）①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（1分）答：跖反射、肛门反射。②试述腹壁反射的传导径路。（1分）答：1.腹壁反射异常:传入神经为第7～12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7～8节，中腹壁为胸髓9～10节，下腹壁为胸髓11～12节），通过中枢胸髓第7～12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7～12胸髓前角。传出神经为第7～12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1～2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。3.肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4～5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。20.正确答案:C21.正确答案:初步诊断：可能为幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中2项得8分）①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量。（3分）②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。（3分）③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况。（2分）2．诊疗经过（2分）①上消化道造影，胃镜检查结果。（1分）②内科治疗情况。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无胃、肝、胆病史。（2分）2．有无药物过敏史。（1分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（1分）22.正确答案:(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。(2)持消毒器械方法正确（2分）；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。(4)穿手术衣（3分）。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）(6)提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）答：以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。23.正确答案:初步诊断：可能为急性脑出血。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问。（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）。（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径。（3分）③有无二便失禁和外伤情况。（1分）2．诊疗经过（2分）①是否请急救站看过。（1分）②治疗情况如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无药物过敏史。（1分）2．与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常。（2分）（三）问诊技巧（2分）1．条理性差、不能抓住重点。（扣0.5分）2．没有围绕病情询问。（扣0.5分）3．问诊语言不恰当。（扣0.5分）4．暗示性问诊。（扣0.5分）24.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）（1分）脾功能亢进（0.5分）2.自发性腹膜炎（0.5分）（二）主要诊断依据1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）脾功能亢进（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。（0.5分）（2）20年前体检发现：HBsAG（+），抗HBC（+），HBEAG（+）（1分）（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。（1.5分）（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高、A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。（1.5分）2.自发性腹膜炎：（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。（0.5分）（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛反跳痛。（1分）（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。（1分）二、鉴别诊断（3分）1.其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。（1.5分）2.引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。（1.5分）三、进一步检查（5分）1.尿常规粪常规粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。（1.5分）2.甲胎蛋白（AFP）。（1分）3.丙肝病毒标志物。（1分）4.腹部B超或CT。（1.5分）四、治疗原则（5分）1.一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。（1分）2.应用抗菌药物。（1分）3.腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。（1分）4.抗病毒治疗。（1分）5.保肝治疗及对症处理。（1分）25.正确答案:一、操作步骤（16分）（一）使患者仰卧于平地（2分）。（二）解开衣扣，松解腰带，检查并保持患者呼吸道通畅，清除分泌物、异物等（2分）。（三）考生跪在患者身体右侧，两手掌根部重叠于胸骨中、下1/3交界处，手指抬起不触及胸壁（2分）（四）肘关节伸直，借助身体重力垂直向下按压，按压使胸骨下陷3～5Cm后，立刻放松，按压和放松时间一致，放松时手掌不离开按压部位，按压频率100次/分钟（2分）。（五）一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫患者前额保持其头部后仰位置，使患者下颌和耳垂连线与地面垂直，一手将患者的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧患者的鼻孔（2分）。（六）深吸气后，将口唇紧贴患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口内吹气，每次应持续1秒钟以上，直到患者胸廓向上抬起。吹气量每次400～600ml（2分）。（七）然后使患者的口张开，并松开捏鼻的手指，观察胸部恢复情况，再进行下一次人工呼吸（2分）。（八）每胸外按压30次进行2次人工呼吸，至少做2个循环（2分）。二、提问（2分）（一）人工呼吸时，吹气量是多少？如何简单判断效果（1分）？答：每次吹气量400～600ml，以见到胸部有起伏为准。（二）为评价抢救效果，暂停胸外心脏按压，不要超过多长时间（1分）？答：不超过15分钟。三、职业素质（2分）（一）操作时动作迅速准确，不慌乱，操作结束后向患者家属告知急救结果以及下一步处理意见（1分）（二）仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。26.正确答案:（总分22分）（一）诊断及诊断依据（10分）1．诊断(1)急性白血病。（3分）(2)肺部感染。（2分）2．诊断依据(1)急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：HB和Plt减少，外周血片见到25%的原幼细胞。（3分）(2)肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。（2分）（二）鉴别诊断（5分）1．骨髓增生异常综合征。（1分）2．类白血病反应。（2分）3．再生障碍性贫血。（2分）（三）进一步检查（4分）1．骨髓穿刺检查及组化染色，MICM分型检查。（2分）2．胸片，痰细菌学检查。（2分）（四）治疗原则（3分）1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。（1.5分）2．抗炎、支持对症治疗。（1分）3．骨髓移植。（0.5分）27.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.痈（3分）2.Ⅱ型糖尿病（1分）（二）主要诊断侬据1.痈：（1）明确的病史：局部炎症伴发热。（1分）（2）典型的病灶：蜂窝状感染病灶，溃疡，糜烂、积脓。（2分）（3）实验室检查：WBC升高，中性粒细胞升高。（1分）2.Ⅱ型糖尿病：（1）既往糖尿病史。（0.5分）（2）尿糖阳性。（0.5分）二、鉴别诊断（4分）1.急性蜂窝织炎（2分）2.疖或疖病（2分）三、进一步检查（4分）1.复查血常规，肝肾功能检查。（1分）2.脓液细菌培养与药物敏感试验。（2分）3.血糖检查（1分）四、治疗原则（5分）1.药物治疗：经静脉应用抗生素。（2分）2.局部处理：麻醉下切开引流。（2分）3.控制血糖：应用胰岛素。（1分）28.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.上尿路结石（右侧尿酸结石）（2分）2.痛风（1分）（二）主要诊断依据1.上尿路结石（右侧尿酸结石）（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。（0.5分）（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放射。（1分）（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。（1.5分）（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。（1.5分）（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。（0.5分）2.痛风：（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（跖趾关节）。（0.5分）（2）血尿酸升高。（1.5分）二、鉴别诊断（3.5分）1.急性阑尾炎（1分）2.胆石病（1.5分）3.急性肾盂肾炎（0.5分）4.输尿管肿瘤（0.5分）三、进一步检查（4分}1.尿相差显微镜。（1分）2.腹部B超。（1分）3.腹平片+静脉肾盂造影。（1分）4.输尿管镜检。（1分）四、治疗原则（5分）1.对症治疗：解痉、镇痛。（1分）2.一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。（1分）3.体外冲击波治疗。（1分）4.内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）（0.5分）5.开放手术治疗。（0.5分）29.正确答案:首先要向病人说明穿刺的必要性是为了明确诊断；介绍腰椎穿刺大致操作过程，请患者予以配合：腰穿只是抽取少量脑脊液进行化验，一般不会对脑子造成损害。术后要去枕俯卧4～6h，如有头晕、头痛、呕吐等不适时应及时通知医生或护士。30.正确答案:(1)操作前准备(6分)器材准备(雾化吸入器一套。药液：地塞米松、庆大霉素。氧气装置一套)，先检查雾化吸入器和氧气装置。(2分)抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器：(2分)患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔。(2分)(2)操作要点(12分)打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。(6分)告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需要10至15分钟。(6分)(3)提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)答：插入长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。第2卷一.参考题库(共30题)1.患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)2.病历摘要男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。患者16年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息，无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽、咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示“WBC9.4×10/L，N0.92”。经抗感染等治疗后，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓解不明显，本次患病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健。否认传染病史。吸烟50余年。20支/日，饮白酒约40余年，100g/日。无遗传病家族史。查体：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿性啰音、未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb163g/L，RBC5.32×10/L，WBC7.7×10/L，N0.82，Plt291×10/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）示：pH7.35，PaO40mmHg，PaCO51mmHg，HCO27.4mol/L，SaO84%。3.此心电图诊断为：A、前壁心肌梗死B、后壁心肌梗死C、侧壁心肌梗死D、心包炎E、以上都不对4.急性胰腺炎［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10/L，AST21IU/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。5.肝癌(原发性，肝细胞性)［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。6.此心电图诊断为：A、正常心电图B、窦性心动过速C、阵发性室上性心动过速D、心房扑动E、心房颤动7.扁桃体检查（须口述检查内容）（4分）8.眼睑、巩膜、结膜检查（包括检查方法和口述检查内容）（4分）9.患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)10.病史：男性，46岁，腹胀、腹痛3天，停止排便。诊断：A、肠结核B、正常腹平片C、消化道穿孔D、肠梗阻E、以上均否11.病历摘要女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多与进食油腻后引起，无发热及黄疸，近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：患者五年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术。3个月前后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。患者无心脏、肾疾患。无肝炎或结核史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神情合作，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠形及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音可闻。实验室检查：Hb150g/L，WBC29.7×10/L，血清胆红素30μmol/L，直接胆红素24.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。12.病历摘要男孩，8个月，因“发热、腹泻2天”于2010年11月15日入院。入院前2天无明显诱因出现发热，体温波动于37.2～38.1℃，后出现腹泻，为水样便，量较多，无腥臭味，无粘液及脓血。无流涕、咳嗽、呕吐。自服止泻药效果不佳，已排大便十余次。患儿精神差，食欲下降，哭声弱，近6小时未解小便。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。查体：T37.1℃，P152次/分，R41次/分，急性病容，嗜睡。精神差。皮肤干燥，弹性极差，有花纹，四肢冷。眼窝深凹陷，哭无泪。前囟1.2cm×1.2cm，凹陷，唇干，无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾未触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hb129g/L，RBC5.5×10/L，WBC4.8×10/L，N0.23，L0.77，Plt310×10/L，粪常规：未见WBC，RBC，脓细胞及吞噬细胞。13.临床情景：你作为医师，准备进入感染病房工作。要求：请完成在半污染区穿隔离衣的操作，并脱隔离衣以备后用。考试时间：11分钟14.临床情景：患者，男性，47岁，高空坠落，听诊为要求：请将患者（医学摸拟人）搬运至救护车上。考试时间：11分钟15.临床情景：患者，女性，41岁，现平卧于手术台上，现已完成手臂消毒。要求：请用碘伏给患者（医学模拟人）进行皮肤消毒。考试时间：11分钟16.病史采集简要病史：男性，21岁，多尿、烦渴2个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。17.急性阑尾炎［病例摘要］女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×10/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×10/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规:稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。18.左、右心室肥厚心室肥厚分左心室肥厚和右心室肥厚。19.临床情景：患者，女性，24岁，拟行左上臂皮下肿块切除术。要求：请为患者（医学模拟人）行切开、缝合的操作（切口长5cm，间断缝合3针，不做肿块切除）。考试时间：11分钟20.临床情景：患者，女性，81岁，因慢性支气管炎入院治疗，出现胸闷，气急，需要吸氧。要求：请为患者（医学模拟人）行面罩吸氧。考试时间：11分钟22.看梗塞23.该心电图可诊断为：A、心房颤动B、窦性心动过缓C、Ⅲ度房室传导阻滞D、大致正常心电图E、Ⅱ度房室传导阻滞24.病历摘要女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前开始进食油腻食物后出现右上腹痛。疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐，大便颜色变浅，小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史，禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，体胖，神志清楚。皮肤巩膜明显黄染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，右上腹肌略紧张伴局限性压痛。无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊，触痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-）。听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC17.0×10/L，N0.90，Plt205×10/L。25.请指出心尖区内听诊有何异常？A、早搏B、心房扑动C、三联律D、窦性心律不齐E、心房颤动26.请指出肋脊角、胸骨旁线、肩钾线、后正中线、锁骨上窝表位置（须边指点边口述检查内容）（4分）27.如何看心率28.对光反射检查（须口述瞳孔变化）（4分）29.临床情景：患者，女，82岁，直肠癌术后，痰多且黏稠，咳嗽无力，口唇发绀，现平卧于病床上。要求：请为患者（医学模拟人）吸痰。考试时间：11分钟30.下面心电图可诊断为A、右心室肥厚B、左心室肥厚C、右心房肥厚D、左心室、右心房肥厚E、右心室、右心房肥厚第2卷参考答案一.参考题库1.正确答案:(1)患者体位正确（2分）；模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确（3分）；穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或由超声波定位确定。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)(4)模拟穿刺操作正确(5分)穿刺前先测量血压(1分)考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升。(1分)助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。(1分)如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)(5)术后处理正确(1分)术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。2.正确答案: 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（9分） （一）初步诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期（仅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）（1.5分） 2.ⅱ型呼吸衰竭（仅答出“呼吸衰竭”得1分，答“ⅰ型呼吸衰竭”不得分）（1.5分） （二）主要诊断依据 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期： （1）老年男性，长期大量吸烟史。（0.5分） （2）临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间至少3个月。此次受凉后再发，并伴发热。（1分） （3）查体可见肺气肿体征。双下肺可闻及细湿性啰音及哮鸣音。（1分） （4）血常规示中性粒细胞比例增高。（0.5分） 2.ⅱ型呼吸衰竭： （1）copd病史，此次因受凉再次急性发作。（0.5分） （2）有缺氧、呼吸困难的相关临床表现，如活动后气促、口唇发绀、呼吸急促、夜间不能平卧位休息等。（0.5分） （3）动脉血气分析提示pao50mmhg。（2分） 二、鉴别诊断（3分） 1.支气管哮喘（1分） 2.支气管扩张（1分） 3.左心衰竭（1分） 三、进一步检查（4分） 1.胸部x线片，必要时行胸部ct检查。（1分） 2.痰、血病原学检查：细菌培养+药敏。（0.5分） 3.ecg、ucg。（0.5分） 4.症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析。（2分） 四、治疗原则（5分） 1.戒烟、避免烟雾刺激。（1分） 2.持续低流量氧疗（未明确提出“持续低流量”只得0.5分，答“高流量氧疗”不得分）。（1分） 3.静脉使用广谱抗感染药物。（1分） 4.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素。（1分） 5.必要时使用无创通气或机械通气治疗。（1分） 6.对症治疗：祛痰、止咳、营养支持。3.正确答案:A4.正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症(二)诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血钙下降4.影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L5.正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术2.介入治疗3.肝移植6.正确答案:B7.正确答案:（一）检查方法正确（2分）被检者取坐位，头向后仰，嘱其口放大并发长“啊”音（0.5分），此时考生用压舌板在被检者舌内2/3与后1/3交界处迅速下压（1分），在光照的配合下观察扁桃体（0.5分）（如图2-2-11）。（二）检查内容叙述正确（2分）观察扁桃体有无红肿（0.5分），判断扁桃体肿大程度（0.5分），其分泌物颜色、性状（0.5分），有无苔片状假膜（0.5分）（如图2-2-12）。（三）扁桃体肿大分度：ⅰ度为扁桃体有肿大但仍在咽腭弓范围内，即不超过咽腭弓；ⅱ度为扁桃体肿大超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线；ⅲ度为扁桃体肿大达到咽后壁中线或超过咽后壁中线。8.正确答案:（一）检查内容叙述正确（2分）眼睑有无水肿，上睑有无下垂，有无闭合障碍，有无倒睫（1分）；巩膜有无黄染（0.5分）；睑结膜有无苍白或充血，球结膜有无充血或水肿（0.5分）。（二）检查方法正确（2分）1.眼睑及睑结膜：嘱被检者闭眼、睁眼（0.5分），以示指和拇指捏起上睑中外1/3交界处边缘，嘱被检者向下看，趁机将眼睑轻轻赂前下方牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转（0.5分）。同样方法检查另一侧（0.5分）（如图2-2-1、2-2-2）。2.巩腊、球结膜：嘱被检者眼向上看，以栂指轻压下眼睑下缘，充分暴露巩膜与结膜（0.5分）（如右图2-2-3）。9.正确答案:(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2分）；①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；常规皮肤消毒（直径约15Cm）。（2分）戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。戴无菌手套（5分）打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5Cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（1分）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）10.正确答案:D11.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.急性胆管炎（2分）2.胆总管结石（肝外胆道结石）（1分）（二）主要诊断依据1.急性胆管炎：（1）反复发作右上腹绞痛。（1分）（2）近期出现ChArCot三联征。（2分）（3）DBil（直接胆红素）及WBC升高。（1分）2.胆总管结石（肝外胆管结石）：（1）有胆囊结石二次手术史（1分）（2）腹部B超所见：胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。（1分）二、鉴别诊断（5分）1.胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻（2分）2.胆道下端肿瘤（1分）3.黄疸型肝炎（1分）4.胰腺炎（1分）三、进一步检查（4分）1.腹部CT（2分）2.胃、十二指肠镜检查（1分）3.血、尿常规和凝血功能检查（术前准备）（1分）4.血清肿瘤标志物（CA119，CEA）（1分）四、治疗原则（4分）1.抗感染措施，积极术前准备。（2分）2.急诊开腹探查。（1分）3.总胆管探查、取石、引流。（1分）12.正确答案:评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（11分）（一）初步诊断1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎）（1分）2.重度脱水（1分）（二）主要诊断依据1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎）（1）婴儿，急性起病（0.5分）（2）秋冬季起病，为轮状病毒好发季节（0.5分）（3）发热，大便次数增多（1分）（4）大便性状改变，呈水样便，无腥臭味，无粘液脓血（1分）（5）实验室检查：查WBC正常，淋巴细胞比例增高，粪常规未见红白细胞（1分）2.重度脱水（1）嗜睡，精神差（1分）（2）皮肤干燥、弹性极差，有花纹，四肢冷（1分）（3）眼窝深凹和前囟凹陷（1分）（4）心音低钝、脉搏增快（1分）（5）尿极少，哭无泪（1分）二、鉴别诊断（2分）1.细菌性腹泻（0.5分）2.急性坏死性肠炎（0.5分）3.生理性腹泻（0.5分）4.肠吸收功能障碍（0.5分）三、进一步检查（2分）1.病原学检查（病毒抗原检测）（1分）2.血气分析，血清电解质（1分）四、治疗原则（7分）1.饮食疗法（1分）2.液体疗法：补液总量（或定量）溶液种类（或定性）输液速度（或定速）纠正酸中毒、补钾、补钙或镁（3分）3.肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等（1分）4.肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉（1分）5.慎用抗生素和止泻药（0.5分）6.补锌治疗（0.5分）13.正确答案:评分标准（总分20分）一、穿隔离衣（10分）（一）准备工作：戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），取下手表，卷袖过肘，并洗手（口述）。手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面朝向自己将衣服展开，露出肩袖内口（2分）。（二）一手持衣领，另一手伸入袖内并向外抖，拉衣领使手露出，同法穿好另一袖管（2分）（四）从腰下5厘米侧方衣缝处将隔离衣后身部分向前拉并触及衣边，捏住，同法将另一侧衣边捏住（2分）（五）两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手接住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。（2分）。二、脱隔离衣（6分）（一）解开腰带，在前面打一活结（1分）。（二）解开袖口，在肘部将部分袖管塞入袖内，暴露前臂（1分）。（三）消毒双手，从前臂至指尖刷洗两分钟，清水冲洗，擦干（1分）（四）解开衣领（1分）。（五）一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出（1分）。（六）双手持衣领，将隔离两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外）持在衣钩上。二、提问（2分）（一）穿隔离衣时，如果衣袖触到面部怎么办（1分）？答：应当立刻用肥皂水清洗面部。（二）隔离衣一般多长时间更换（1分）？答：应当每两天更换。四、职业素质（2分）（一）在穿隔离衣的过程中，动作规范，预防、隔离意识强（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，表现出良好的职业素质（1分）。14.正确答案:评分标准（总分20分）一、检测患者生命征（口述）（2分）。二、现场选择搬运工具，准备木板或门板搬运（2分）三、搬运操作方法（整个过程）（一）三人（或四人）站在患者同一侧（1分）。（二）搬运的数人同时用力（2分）。（三）施以平托法使患者平直移到木板或门板上（3分）（禁用搂抱或一个抬头，一个抬足的搬运方法，若发现此类情况不能得分）（四）固定：用带子将患者固定在木板或门板上（一般用4条带子），胸、口管水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将患者绑在木板或门板上（4分，每根带子固定正确得1分）。四、提问（2分）（一）如果患者伴有颈椎损伤，搬运时还应注意什么（1分）？答：专人托住其头部并向头端牵引，使头、颈随躯干一同移动，与其余人协调一致将患者平直地抬到硬板上。颈椎受伤搬运如图，采取上面姿势不得分。（三） 脊柱损伤患者的搬运原则是什么？为什么（1分）？答：保持患者脊柱伸直拉，严禁脊柱弯曲，避免出现或加重脊髓损伤。五、职业素质（2分）（一）搬运前能以和蔼的态度告知患者搬运的目的，取得患者的配合，消除焦虑紧张情绪，搬运时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。搬运结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。采取上面姿势不得分15.正确答案:一、皮肤消毒过程（13分）（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。（二）考生手端盛有碘伏消毒棉球/纱布块的换药碗，另一手持卵圆钳，站立于患者右侧（2分）。（三）给皮肤消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端（2分）。（四）以右下腹麦式切口为中心，由内及外，自上而下消毒皮肤2～3遍（3分）。（五）消毒中每一次涂擦之间不留空白区（2分）。（六）每一遍消毒均不超过前一遍范围（3分）。二、腹部手术皮肤消毒范围（3分）（一）上自剑突水平或乳头连线水平（1分）。（二）下至大腿上、中三分之一交界处（1分）。（三）两侧达腋中线（1分）。二、提问（2分）（一）铺好的四块手术中是否可以移动？原则是什么（1分）？答：可以（0.5分），手术中可以向外移动，不可以向内移动（0.5分）。（二）手术区皮肤消毒范围的基本要求是什么（1分）？答：以手术切口为圆心，周围至少15Cm的范围。四、职业素质（2分）（一）在消毒过程中，无菌观念强，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识（1分）。（二）着装（手术衣）整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明（1分）。16.正确答案:初步诊断：可能为尿崩症。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中2项得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿。（3分）②尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。（2分）③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。（2分）④大便、睡眠、体重改变。（