治疗类风湿关节炎你选对药物了吗

治疗类风湿关节炎，你选对药物了吗？

前类风湿关节炎(RA)软骨或骨质破坏可在发病的3个月内就出现。国际公认的治疗窗口期(即治疗的最佳时间)是起病3个月内。大量临床案例证实，多数类风湿关节炎患者的大部分关节侵蚀发生在发病1～2年内，此时如不立即进行恰当的治疗，会导致关节畸形、功能受损，从而加大了疾病治疗的难度，降低了患者的生活质量。因此，患者一旦出现症状，要尽早诊治。

目前，治疗类风湿关节炎的药物分为两大类。一类是控制症状的药物，又称为“治标药”，主要包括消炎止痛的非甾体类抗炎药(NSAIDs)；另一类是作用慢，但能缓解病情的药物，即抗风湿药(DMARDs)，俗称“治本药”。

很多患者甚至是基层医生误认为，抗风湿就是消炎镇痛，服用消炎镇痛药后，关节不痛则疾病就不再复发和进展。而事实上，消炎镇痛药仅为“治标药”，达不到类风湿关节炎的治疗目标(防止关节破坏、保护关节功能、最大限度提高生活质量)，故正确认识该病的治疗目标，合理选择治疗药物至关重要。

NSAIDs：只能缓解症状，不能阻止疾病进展

NSAIDs是类风湿关节炎治疗中的常用药物。此类药物主要通过抑制炎性介质的释放和由此引起的炎性反应过程而发挥作用，其只能缓解症状，并不能阻止类风湿关节炎病情的进展。

治疗类风湿关节炎常用的NSAIDs如下：

①布洛芬：有较强的解热镇痛和抗炎作用，胃肠道不良反应小，

治疗剂量为1.2～2.4g/d，分次服用。

②双氯芬酸：其解热镇痛和抗炎作用较强，口服剂量为75～100mg/d，分次服用。

③美洛昔康：该药是一种与吡罗昔康(炎痛喜康)类似的烯醇氨基甲酰，胃肠道不良反应较少，治疗剂量为7.5～22.5mg/d。

④萘丁美酮：是一种长效抗风湿药物，具有COX-2倾向性抑制的作用，胃肠道不良反应轻，治疗剂量为1000mg/d。

⑤塞来昔布：胃肠道反应较轻，治疗剂量为200～400mg/d。

⑥依托考昔：胃肠道反应较轻，治疗剂量为30～120mg/d。

⑦洛索洛芬：该药起效快，有镇痛、抗炎及解热作用，以镇痛作用较强，治疗剂量为180mg/d，分3次口服。

专家提示：类风湿关节炎患者NSAIDs使用中的注意事项

根据现有的循证医学证据和专家共识，使用NSAIDs应注意以下几点：

①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化选用；②尽可能用最低的有效剂量、短疗程应用；③一般先选用1种NSAIDs，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如果依然无效则换用另一种制剂，尽量避免同时服用≥2种NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜选用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs+质子泵抑制剂；

⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝、肾功能的定期监测。

DMARDs：改善病情，减少致残，一经确诊即需服用

类风湿关节炎的规范化治疗包括早期应用缓解病情的抗风湿药。尽管非甾体抗炎药和糖皮质激素可减轻症状，但滑膜炎症和关节破坏仍可发生进展，因此及早积极合理应用改善病情的DMARDs药物是减少致残的关键。

类风湿关节炎一经诊断即采用改善病情的抗风湿药治疗，首先推荐甲氨蝶呤，也可选用来氟米特、柳氮磺吡啶和羟氯喹等。并可视病情选用≥2种改善病情的DMARDs联合治疗。一般对病情呈进展性或预后不良或重症或难治性患者，采用机制不同的改善病情的DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，以减少不良反应。

甲氨蝶呤是联合治疗方案的核心，目前常用的联合方案：

①甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶；②甲氨蝶呤+羟氯喹(或氯喹)；③甲氨蝶呤+来氟米特；④甲氨蝶呤+金诺芬；⑤甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹；⑦甲氨蝶呤+雷公藤。

治疗类风湿关节炎的常用的DMARDs，见表1。

专家提示：避免对甲氨蝶呤的认知误区

尽管甲氨蝶呤是目前全球公认的治疗类风湿关节炎最有效的药物，早在1988年就被美国食品药品监管局(FDA)批准用于治疗活动性类风湿关节炎。但在我国，甲氨蝶呤说明书上仍写着“抗肿瘤药物”，使患者甚至是非专科医生产生疑问和顾虑。其实，甲氨蝶呤是一种经典的免疫抑制剂，在类风湿关节炎治疗中起着免疫抑制和抗炎两方面的作用。

另外需要注意的是，甲氨蝶呤有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于甲氨蝶呤的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内，因此男女双方在妊娠前均需停用甲氨蝶呤≥3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。

糖皮质激素：必要时，恰到好处地应用

提起激素，“双刃剑”似乎成为说明其性质的最佳代名词。目前，激素的不合理应用还相当普遍，并由此带来了极大的危害。因此，患者对激素比较抗拒，有的患者还认为“用后会上瘾”，此时医生应正确引导，而前提是临床医生应把握好激素的应用时机和方法。正如有

学者形容——用得恰到好处，激素是“天使”；滥用，就成了助纣为虐的“恶魔”。

应用原则激素的应用有2个重要的原则：①必须在使用缓解病情的DMARDs(例如甲氨蝶呤)的基础上加用激素；②要“小剂量、短疗程”，以泼尼松为例，2片/d，疗程控制在3～6个月内，当然要视病情严重程度而定。

应用时机需要说明的是，激素不作为治疗类风湿关节炎的首选治疗药。但是，在下列3种情况下可以选用激素：①有类风湿关节炎的关节外表现，如血管炎、巩膜炎、多发性单神经炎和间质性肺炎等；②过渡治疗：在重症类风湿关节炎患者中，可用小量激素缓解病情；③局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。

应用方法有专家对使用激素提出如下建议：①开始剂量＜15mg/d；②迅速减至生理剂量7.5mg/d；③如与NSAIDs联合使用，须警惕加重消化道并发症及液体滞留等毒副作用；④用药期间查验血糖、血压和定期眼科检查；⑤考虑骨质疏松危险因素，补充钙片及维生素D。

对于关节症状较重、受累关节少的患者，也可作激素关节腔注射，但1年内同一个关节注射不宜＞3次。过多的关节腔穿刺除易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

知识链接类风湿因子(RF)阳性不能作为类风湿关节炎确诊的依据

很多基层医生存在着一种误解：“RF阳性=类风湿关节炎”，于是一看到患者化验单上RF阳性就认为患有RA。而事实上，因为RF是一种抗IgG抗体，并不具有诊断的特异性。

临床发现，RF除了在类风湿关节炎患者血清中能检测出