脑梗死诊疗指南

急性脑梗死的治疗指南新的脑血管病治疗方法不断涌现,这一方面给临床提供了更多的治疗方法,另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。为此,许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作,出版了一系列脑血管病实施指南(Practiceguidelin)。文重点介绍EUSI(EuropeanStrokeInitiotive)对急性脑梗死治疗的建议。1、一般治疗1.1肺功能及气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况:严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫持续状态等。对于严重卒中及肺功能损伤的患者,应早期进行血气分析(BGA)或呼气性PCO2及经皮O2等检查。经眼连续脉搏血氧测定法可提供治疗所需要的信息。对于轻至中度低氧血症者,通过鼻导管供氧2～4Ｌ/min可以改善氧合作用;对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者,应及早行气管插管。1.2心脏监护及血压管理继发于卒中的心律失常并不少见,在急性期可出现ＳＴＴ明显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。因此,卒中后应尽快行心电图(ECD)检查,严重卒中及血液动力学不稳定者,应连续心电监护。高血压的监控及治疗是一个重要的问题。以往概念认为,卒中急性期应该常规降压治疗。目前研究发现,很多脑梗死患者急性期血压升高,梗死区局部脑血流(rCBF)自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压(MPA)。血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP)。因此,对以往有高血压史者,控制收缩压的标准为180mmHg(75mmHg=1kPa),舒张压为100～105mmHg。反之,以往无高血压者,轻度血压升高(160～18090～100mmHg)是有利的,但是血压极度升高(收缩压>220mmHg;舒张压>120mmHg)是进行早期治疗的标准,以下几种情况应立即抗高血压治疗:心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病。但应注意降压不可过快。1.3控制血糖很多卒中患者既往有糖尿病史,有的是在脑梗死后首次发现。卒中后,可加重原有的糖尿病,糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗,因此,短暂的胰岛素治疗是必需的,当血糖高于10mmolＬ时,需立即应用胰岛素。1.4控制体温发热影响卒中的预后,高热时应及时给予退热药物及抗生素。一般认为,应尽快将体温降至375℃以下。1.5维持水及电解质平衡保持液体及电解质的平衡,以防血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性改变。专家建议:(1)卒中患者应住卒中病房(Strokeunit)治疗,并监护神经功能状态及生命体征;(2)合理供氧;(3)卒中急性期若血压不超过前述高值,又无其他内科急症时,不积极处理高血压;(4)监控血糖及体温,如有异常,应及时纠正;(5)密切监控及纠正水及电解质紊乱。2、特殊治疗2.1溶栓治疗2.1.1重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)美国国立卫生研究院对神经疾病及rtPA的研究表明,急性缺血性卒中后3小时内给予rtPA(09rtPA/kg)溶栓治疗可明显改善预后,并于1996年6月肯定了上述治疗的安全性和有效性。在卒中后6小时内也可进行溶栓治疗。目前,关于rtPA治疗的危险与益处仍存在疑问,在欧洲尚未得到肯定。对于严重卒中及ＣＴ显示大灶梗死、脑沟变平、水肿占位效应(ＮＩＨ卒中量表评分>22分)者应慎用rtPA。因应用rtPA溶栓随机治疗的病例数太少,对急性卒中的影响尚无最后结论。4、治疗颅内压升高及脑水肿缺血性卒中后24～48小时,可发生缺血性脑水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑疝和死亡。4.1内科治疗抬高头位(小于30°),避免有害刺激,减轻疼痛,降低体温。出现脑水肿体征时,及时脱水治疗,应用甘油和甘露醇,保持血浆渗透压在300～320mmol/Ｌ。不主张应用地塞米松及其他的皮质类固醇激素治疗卒中后脑水肿。4.2低温疗法低温对大脑半球及局灶性缺血性损伤具有保护作用。近期研究发现,脑内温度降至32～33℃时无任何不良反应,且死亡率下降。但目前有关研究尚不足以得出最后结论,有待大规模、多中心的前瞻性研究进一步证实。4.3外科治疗颅内高压外科治疗脑梗死所致颅内高压,可使死亡率从80%降至40%,且不增加致残率。卒中后头24小时内实施外科手术能够降低死亡率,可使小脑梗死的死亡率从内科治疗的80%降至30%。手术治疗应在脑疝出现之前完成。目前,尚缺乏前瞻性多中心研究