口腔助理医师-口腔医师考试病例分析

口腔颌面部感染(oralandmaxillo-facialinfection)

炎症(Inflammation)各种因素——防御为主的局部反应感染(Infection)外源性----致病微生物内源性----菌群失调2021/3/29星期一1较常见（20%～30%）为骨创感染

局限性骨髓炎，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大

血供不良，抵抗力低病理过程干槽症2021/3/29星期一2

腐败型，非腐败型主要症状：疼痛，拔牙后3～4d

创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖腐败坏死物，臭味骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热临床表现2021/3/29星期一3原则：止痛，清创消除感染，隔离

清创彻底

填塞碘仿纱条丁香油约7～10d预防：减少损伤，缩小创面治疗2021/3/29星期一4口腔颌面部感染特点2021/3/29星期一5感染途径牙源性腺源性损伤性血源性医源性2021/3/29星期一6牙源性感染2021/3/29星期一7病源菌与感染类型混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染2021/3/29星期一8临床表现与诊断急性与慢性局部与全身2021/3/29星期一9脓肿形成的诊断浅部脓肿－－波动感深部脓肿－－压痛点、凹陷性水肿

辅助诊断：穿刺、B超等2021/3/29星期一10波动感检查2021/3/29星期一11治疗急性期局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持慢性期病灶处理2021/3/29星期一12脓肿切开排脓指征局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病5~7天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流2021/3/29星期一13脓肿切开排脓目的排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散2021/3/29星期一14脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅2021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一18感染扩散2021/3/29星期一19切开引流2021/3/29星期一20冠周炎是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于18－25岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。2021/3/29星期一21下颌智齿冠周炎病因种族演化－－颌骨长度萌出时间－－最后萌出解剖结构－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等2021/3/29星期一22下颌智齿冠周炎病因2021/3/29星期一23下颌智齿冠周炎病因2021/3/29星期一24下颌智齿冠周炎临床表现－－早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状2021/3/29星期一25下颌智齿冠周炎临床表现－－急性期肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等2021/3/29星期一26下颌智齿冠周炎临床表现－－慢性期多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作2021/3/29星期一27诊断要点

年轻人多见，有反复发作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X线片可发现智齿的存在冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物，

不同程度张口受限相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘2021/3/29星期一28治疗要点－－急性期局部治疗－－冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗－－合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法物理疗法：慢性期张口受限、肿胀2021/3/29星期一29治疗要点－－慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术－－为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者2021/3/29星期一30扩散途径向前－－第一磨牙颊侧瘘向后－－面颊瘘沿下颌支向后扩散－－－咬肌间隙、翼颌间隙等2021/3/29星期一31下颌智齿冠周炎扩散途径2021/3/29星期一32口腔颌面部间隙感染蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症间隙－－潜在性感染可沿间隙扩散位置不同，命名不同继发性感染2021/3/29星期一33口腔颌面部间隙2021/3/29星期一34眶下间隙(infraorbitalspace)眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限---上界为眶下缘下界为上颌骨齿槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等2021/3/29星期一35感染来源多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起2021/3/29星期一36临床表现以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满2021/3/29星期一37眶下间隙感染2021/3/29星期一38扩散途径向上－－眶内蜂窝织炎可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉

向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎2021/3/29星期一39治疗要点脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙2021/3/29星期一40颞下间隙(infratemporalspace)颞下间隙位于颞下窝内界限上界为蝶骨大翼下方的颞下面下界为翼外肌下缘前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通2021/3/29星期一41颞下间隙2021/3/29星期一42颞下间隙2021/3/29星期一43感染来源相邻间隙感染扩散上、下颌磨牙区的病灶牙上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉2021/3/29星期一44临床特点颞下间隙位置深，感染后外观不明显张口受限明显经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺常为多间隙感染

2021/3/29星期一45扩散途径上---颞间隙下---翼颌间隙前---颊间隙后---咽旁间隙眶下裂---眶内卵圆孔、棘孔---颅内2021/3/29星期一46治疗颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流2021/3/29星期一47嚼肌间隙(massetericspace)咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限： 前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着2021/3/29星期一48嚼肌间隙2021/3/29星期一49感染来源主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散2021/3/29星期一50临床特点以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见2021/3/29星期一51咬肌间隙感染2021/3/29星期一52扩散途径向上---颞下间隙向前---颊间隙2021/3/29星期一53嚼肌间隙扩散2021/3/29星期一54治疗沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约2~3cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开2021/3/29星期一55嚼肌间隙脓肿切开引流2021/3/29星期一56翼下颌间隙(pterygomandibularspace)翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容下颌神经分支、下牙槽动静脉2021/3/29星期一57翼下颌间隙2021/3/29星期一58感染来源主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后2021/3/29星期一59感染特点

翼下颌韧带区红肿、疼痛颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛张口受限，吞咽疼痛2021/3/29星期一60扩散途径向上---颞下间隙向后---咽旁间隙2021/3/29星期一61治疗口外：

由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：

由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙2021/3/29星期一62下颌下间隙(submandibularspace)下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续2021/3/29星期一63下颌下间隙(submandibularspace)2021/3/29星期一64感染来源下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染2021/3/29星期一65临床特点颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液2021/3/29星期一66扩散途径经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染2021/3/29星期一67治疗口外切开引流，下颌骨下缘2cm2021/3/29星期一68口底多间隙感染

(cellulitisofthefloorofmouth)口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性－－葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性－－厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwig’sangina(卢德维希咽頰炎)---腐败坏死性2021/3/29星期一69感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤2021/3/29星期一70临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状2021/3/29星期一71治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的－－减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境2021/3/29星期一72

口底多间隙感染

2021/3/29星期一73

第4节口腔颌面部软组织损伤2021/3/29星期一74擦伤Abrasions损伤类型第4节口腔颌面部软组织损伤咬伤BiteWound挫伤Contusions挫裂伤切割伤及刺伤Incised&PunctureWound2021/3/29星期一75特点:创缘不整齐，有异物，疼痛

轻度出血或淡黄色血浆渗出1.

擦伤Abrasions性质:粗糙物体皮肤表皮层及浅层真皮层处理:清洁创面，去异物，干燥

有继发感染者行湿敷2021/3/29星期一761.

擦伤Abrasions2021/3/29星期一772.挫伤Contusions特点:皮肤淤斑、肿胀、疼痛性质:钝器或跌倒至硬质物体皮下组织（无开放性伤口）处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能2021/3/29星期一78性质:较大机械力量的钝器3.挫裂伤Contusions特点:创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折处理:清创缝合软组织2021/3/29星期一793.挫裂伤Contusions2021/3/29星期一80性质:尖锐物体或利器4.切割伤及刺伤Incised&PunctureWound特点:边缘整齐、出血、或入口小而伤道深软组织处理:清创缝合2021/3/29星期一81性质:动物(如狼、狗、熊等)或人5.咬伤BiteWound特点:有齿痕，污染较多，易于感染处理:彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用2021/3/29星期一82定义清创术Debridement

对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法2021/3/29星期一83方法1.冲洗伤口时间：6--12h

使用液：肥皂水、双氧水、生理盐水清创术Debridement3.缝合2.清理伤口去异物、修整坏死组织2021/3/29星期一842021/3/29星期一85颊部损伤各类软组织损伤的处理特点舌损伤腭部损伤其他部位损伤保持长度，纵形缝合；分别缝合，以舌为主；粗针粗线，深缝加褥氏。2021/3/29星期一86各类软组织损伤的处理特点2021/3/29星期一872021/3/29星期一88牙龈或唇肿胀、撕裂摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动骨折片移位、咬合错乱常伴有牙脱位或牙折二、牙槽骨骨折症状FractureofAlveolarProcess2021/3/29星期一89钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折2021/3/29星期一90第6节颌骨骨折FractureofJaws2021/3/29星期一91一、颌骨解剖的特点1.

上颌骨Maxilla2.

下颌骨Mandible2021/3/29星期一92上颌骨骨折三、临床表现骨折线类型LeFortILeFortIILeFortIII纵形骨折不规则性骨折15%~27%2021/3/29星期一932021/3/29星期一94骨折块移位咬合关系错乱眶及眶周的变化颅脑损伤上颌骨骨折三、临床表现2021/3/29星期一9555%~72%临床分类复杂性骨折粉碎性骨折嵌叠性骨折洞穿性骨折按骨折段有无牙存留青枝骨折闭合骨折开放骨折按骨折的性质下颌骨骨折三、临床表现2021/3/29星期一96骨折部位颏部骨折颏孔区骨折下颌角部骨折髁状突骨折下颌骨骨折三、临床表现FractureofMandible2021/3/29星期一971、骨折段移位下颌骨骨折三、临床表现骨折的部位外力的大小和方向骨折线的方向和倾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牵拉作用

决定因素FractureofMandible2021/3/29星期一982、咬合错乱早接触、反合、开合FractureofMandible下颌骨骨折三、临床表现3、骨折断活动异常下颌骨分段活动4、下唇麻木2021/3/29星期一99四、颌骨骨折的诊断华特氏位病史回顾临床体格检查X线摄片CT扫描普通CT头颅后前位全景片三维CT螺旋CT2021/3/29星期一1002021/3/29星期一101五、颌骨骨折的治疗处理时机，兼顾全身情况，尽早处理伴有软组织伤的处理骨折线上牙的处理正确的复位和坚强内固定（RIF)局部与全身治疗相结合治疗原则2021/3/29星期一102手法复位早期未发生纤维性愈合者牵引复位

-颌间牵引

-颅颌牵引手术切开复位五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的复位方法2021/3/29星期一103单颌固定牙弓夹板固定法骨间固定法克氏钢针固定法固定加支架或自凝塑料颌间固定简单颌间结扎法小环颌间结扎法牙弓夹板颌间固定粘片颌间固定法五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的固定方法2021/3/29星期一104颅颌固定内固定法外固定法－牙弓夹板石膏帽固定法－金属丝颅骨悬吊法料坚强内固定－RigidInternalFixation五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的固定方法－骨间固定法－金属托盘固定法2021/3/29星期一105CASE2021/3/29星期一106CASE2021/3/29星期一107CASE2021/3/29星期一108下颌骨骨折2021/3/29星期一1091.分类(1977LI