超声在尿毒症甲旁亢诊治中的作用

超声在尿毒症甲旁亢诊治中的作用第1页，课件共60页，创作于2023年2月

汤兵伍锟医生集团捷奥医疗超声在尿毒症甲旁亢

诊治中的作用第2页，课件共60页，创作于2023年2月提纲尿毒症甲旁亢简介甲状旁腺增生的特点超声在甲旁亢中的应用小结第3页，课件共60页，创作于2023年2月

CKD-MBD概念取代“肾性骨病”

升高FGF-23PTH血磷AKP降低:活性维生素D血钙冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低心血管疾病骨折死亡CKD-MBD…慢性肾脏病矿物质与骨异常第4页，课件共60页，创作于2023年2月甲旁亢简介尿毒症相关的甲状旁腺功能亢进症简称：“甲旁亢”是最典型的CKD-MBD

肾脏-骨骼-肌肉-血管-神经-心血管等受损害第5页，课件共60页，创作于2023年2月

什么是“甲状旁腺”甲亢

有个孪生兄弟---甲旁亢甲状旁腺长在甲状腺背面一般上下各一对，共4个，为棕黄色的扁椭圆形每个大约绿豆大小，重约35-50毫克第6页，课件共60页，创作于2023年2月

甲状旁腺和甲状腺解剖

正面背面甲状腺甲状旁腺第7页，课件共60页，创作于2023年2月

“PTH”是什么甲状旁腺分泌甲状旁腺激素--PTHintactparathyroidhormone，iPTH（全段甲状旁腺激素）主管骨及矿物质代谢（钙、磷、骨代谢）第8页，课件共60页，创作于2023年2月

什么是“甲旁亢”慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进

是慢性肾脏病伴肾功能减退时，由于高磷血症、维生素D减少、低钙血症、成纤维生长因子23等因素刺激甲状旁腺增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素所引起的钙、磷代谢紊乱及骨骼、血管、神经、皮肤等全身多系统发生损伤的一组临床综合征。

定义：PTH＞300pg/ml第9页，课件共60页，创作于2023年2月

透析患者的慢性并发症心脑血管高、低血压、心衰…血液系统贫血钙磷代谢甲旁亢感染并发症神经系统并发症胃肠并发症肿瘤并发症…处理好长期并发症才可能长期透析、快乐透析第10页，课件共60页，创作于2023年2月血磷升高是CKD-MBD的中心环节死亡率增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高1.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.第11页，课件共60页，创作于2023年2月

甲旁亢—血透患者的沉默杀手

早期没有特殊感觉，靠化验诊断，中晚期出现明显症状PTH升高钙磷异常骨痛、瘙痒血管钙化心脏病变残疾死亡…泰坦尼克号的悲剧第12页，课件共60页，创作于2023年2月

甲旁亢的危害---沉默的杀手

早期没有特殊感觉，靠化验诊断，中晚期出现纤维囊性骨炎、骨痛、骨折、骨骼畸形、身高缩短神经肌肉病变（肌肉无力）、皮肤瘙痒贫血、脂质代谢紊乱神经衰弱、不安腿综合征特别是心肌收缩力下降、心肌肥厚、心肌纤维化、心肌钙质沉积、血管及瓣膜钙化和心律失常、猝死软组织、关节周围和大血管钙化、动脉僵硬增加慢性肾脏病患者心血管疾病患病率、致残率和病死率。第13页，课件共60页，创作于2023年2月15岁，血透5年，骨痛数年，行走困难PTH最高7000ng/L第14页，课件共60页，创作于2023年2月PTH5000ng/L第15页，课件共60页，创作于2023年2月瘙痒钙化骨骼改变第16页，课件共60页，创作于2023年2月主动脉钙化第17页，课件共60页，创作于2023年2月肋骨畸形第18页，课件共60页，创作于2023年2月提纲尿毒症甲旁亢简介甲状旁腺增生的特点超声在甲旁亢中的应用小结第19页，课件共60页，创作于2023年2月甲状旁腺的增生过程正常弥漫性增生结节性增生结节性的晚期第20页，课件共60页，创作于2023年2月正常弥漫性增生结节性增生结节性的晚期

继发性甲旁亢病理进程多克隆生长单克隆生长B超图像第21页，课件共60页，创作于2023年2月B超：增大的甲状旁腺第22页，课件共60页，创作于2023年2月

甲旁亢综合治疗的3D原则Diet低磷饮食Dialysis充分透析Drug降磷补钙、抑制甲状旁腺增生第23页，课件共60页，创作于2023年2月甲旁亢的“3D”治疗饮食Diet：高蛋白、低磷饮食透析Dialysisi：延长透析时间、每天透析、血滤药物Drug：磷结合剂（含铝制剂碳酸钙醋酸钙思维拉姆碳酸镧）活性维生素D（罗钙全、盖三醇、法能、阿法D3）以及类似物（帕立骨化醇、度骨化醇）钙敏感受体激动剂（西那卡塞）手术第24页，课件共60页，创作于2023年2月正常弥漫性增生结节性增生结节性的晚期内科治疗是否有效的关键节点手3D饮食+透析+药物可能手术第25页，课件共60页，创作于2023年2月

甲状旁腺切除的手术方式甲状旁腺次全切（不易低钙，复发率高）甲状旁腺全切＋自体前臂移植术（易低钙、复发较高，可能维持一定水平PTH）甲状旁腺全切，不移植（易低钙、复发少、PTH长期偏低）

第26页，课件共60页，创作于2023年2月次全切第27页，课件共60页，创作于2023年2月

甲状旁腺全切（不移植）第28页，课件共60页，创作于2023年2月

手术相关指南（美国）

2003K/DOQI高磷/高钙，药物治疗无效iPTH持续＞800ng/L或＞500ng/L伴钙化防御

2009KDIGOCKD3～5期伴严重甲旁亢药物治疗无效时，建议甲状旁腺切除术第29页，课件共60页，创作于2023年2月

手术相关指南（欧、日）

欧洲指南iPTH＞500ng/L，药物两个月不能降低50%高钙/高磷B超＞1cm

日本JSDT指南iPTH持续＞500ng/L高钙/高磷临床症状明显B超＞1cm或0.5mm3第30页，课件共60页，创作于2023年2月

手术相关指南-中国2013CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。iPTH持续大于800pg／ml药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于1cm并且有丰富的血流以往对活性维生素D药物治疗抵抗第31页，课件共60页，创作于2023年2月

我们的手术指征

有CKD病史、尤其是长期透析史，结合血iPTH水平长期维持在>500～800ng／L内科治疗失败(活性VitD正规冲击1～2疗程以上)或伴严重高血磷、高血钙、高AKP或伴有明显骨痛、皮肤瘙痒、肌肉无力等症状或伴有异位钙化(关节、软组织、血管、心瓣膜等)、骨折、肌腱断裂影像检查证明有增生的甲状旁腺(超声显示至少一个直径＞1cm、ECT排除颈部以外存在异位旁腺)第32页，课件共60页，创作于2023年2月尿毒症甲旁亢发病率内生肌酐清除率＜60ml/min就发生尿毒症约50%存在严重甲旁亢占10%？（中国20～30%？）知晓率低第33页，课件共60页，创作于2023年2月国内甲状旁腺切除手术现状透析患者40万，以后100万？甲状旁腺切除手术率10～20%目前已手术＜5000人第34页，课件共60页，创作于2023年2月

术前影像学检查B超ECT第35页，课件共60页，创作于2023年2月判断手术时机的标准B超甲状旁腺直径＞1cm时甲状旁腺往往是结节性增生第36页，课件共60页，创作于2023年2月B超甲状旁腺大小的意义第37页，课件共60页，创作于2023年2月提纲尿毒症甲旁亢简介甲状旁腺增生的特点超声在甲旁亢中的应用小结第38页，课件共60页，创作于2023年2月甲状旁腺的位置上甲状旁腺起源于第四咽囊，位置相对固定，主要位于甲状腺中部(相当于峡部水平)的后侧下甲状旁腺起源于第三对咽囊，胚胎期随胸腺向足侧下移，位置多变约98％的腺体位于颈部，2％深达纵隔内，异位甲状旁腺的发生率为15％～20％第39页，课件共60页，创作于2023年2月增生甲状旁腺的B超声像图特点腺体增大，呈圆形或梭形，以圆形居多腺体内部回声低，界限清晰，可能有液性或囊变较大的腺体常有环形钙化，少数表现为弥散的强光点血流信号多少不一，以腺体周围包绕血流为主强回声与低回声可共存第40页，课件共60页，创作于2023年2月B超下甲状旁腺的特点甲状腺背后方低回声团块可有高密度包块位置多变、个数不定可能包埋于甲状腺80%左右准确率，往往查不足四枚结合同位素扫描提高检查阳性率第41页，课件共60页，创作于2023年2月第42页，课件共60页，创作于2023年2月超声对甲状旁腺病诊断敏感性为55.3％，特异性为96.2％准确性为81.8％阳性预测值为81.5％，阴性预测值为86.5％第43页，课件共60页，创作于2023年2月

下列情况可出现假阳性

甲状腺结节向后向外突出误将颈部正常结构当成甲状旁腺误将其他颈部包块如异位的胸腺、恶性淋巴结误认为甲状旁腺第44页，课件共60页，创作于2023年2月

下列情况可出现假阴性

增生的甲状旁腺体积较小，不易探出增大的甲状腺结节使甲状旁腺移位甲状旁腺位于超声不能探到的位置，如异位到纵隔、锁骨后等第45页，课件共60页，创作于2023年2月单从声像图上难以区分甲状旁腺腺瘤、增生或癌，需结合临床及病理考虑增生的下旁腺多于上旁腺第46页，课件共60页，创作于2023年2月检查方法方法：患者仰卧位，头稍后仰，或肩下垫一个硬枕，充分暴露颈前区，取甲状腺探测体位自甲状腺上极向下极方向连续扫描(横切及纵切)，用排除法除外其他器官上起下颌角，下抵锁骨，两侧达颈内静脉，检查甲状腺左右侧叶后缘与颈长肌之间，气管与颈总动脉之间有无异常回声区第47页，课件共60页，创作于2023年2月甲状旁腺的数目变异第48页，课件共60页，创作于2023年2月B超甲状旁腺第49页，课件共60页，创作于2023年2月B超甲状旁腺PTH1670ng/L术后159P1.48mmol/LCa2.49mmol/LAKP353U/L第50页，课件共60页，创作于2023年2月残留甲状旁腺第51页，课件共60页，创作于2023年2月异位甲状旁腺术后10个月PTH1505二次术后2.2右下下右下动脉5cm，头臂静脉上缘胸腺内一枚1.7*1.4*0.8cm甲状旁腺第52页，课件共60页，创作于2023年2月术前B超和术中标本对比第53页，课件共60页，创作于2023年2月术前B超和术中标本对比第54页，课件共60页，创作于2023年2月B超检查甲状旁腺的局限性受检查者经验影响大不同的检查者差别大上部、下下部位甲状旁腺可能漏诊气管食管沟等处可能漏诊与深部淋巴结、脂肪球等可能混淆第55页，课件共60页，创作于2023年2月床旁及无