ACEI-高血压合并糖尿病患者心肾双保护的优选降压药课件

ACEI—高血压合并糖尿病患者

心、肾双保护的优选降压药MON-SL-0011-1109-1110

1要点糖尿病合并高血压的血压管理ACEI为糖尿病患者带来确切的心血管保护ACEI降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展福辛普利（蒙诺®）是心、肾双保护的ACEIMON-SL-0011-1109-1110

2糖尿病合并高血压的血压管理MON-SL-0011-1109-1110

3

最新2007年欧洲高血压指南：

心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）

其他危险因子

OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并高血压的糖尿病患者属于高危/极高危患者MON-SL-0011-1109-1110

4最新2007年欧洲高血压指南建议降压治疗目的：降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群，其降压治疗原则:严格降压：目标血压值应<130/80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损：RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.MON-SL-0011-1109-1110

5无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应优选2种降压药物联合，作为初始降压方案以期血压尽早达标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.2007

欧洲高血压指南：联合治疗MON-SL-0011-1109-1110

6联合ACEI是优选的降压方案之一噻嗪类利尿剂ACE抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI+CCBACEI+利尿剂降压达标，降低长期心血管风险MON-SL-0011-1109-1110

7心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因

糖尿病和冠心病密切相关

MON-SL-0011-1109-1110

8年龄标化死亡率

每100,000人·年NHANESIcohort死于全因死亡心脏病感染癌症肾病消化系统疾病GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-45心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因MON-SL-0011-1109-1110

心脏病是糖尿病最主要的死亡原因，占糖尿病死亡的69.5%92型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%，糖尿病合并冠心病的死亡风险高糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性的升高ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总生存率心血管生存率无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病MON-SL-0011-1109-1110

10ACEI对糖尿病患者的心血管

保护作用具有确凿的循证证据MON-SL-0011-1109-1110

11危险因素（高血压,

血脂异常,…粥样硬化冠状动脉斑块形成

MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑块破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEACEI心血管事件链保护证据确切MON-SL-0011-1109-1110

12ACEI在ABCD,CAPPP和FACET研究中

相对风险的降低PahorM,etal.DiabetesCare.2000;23:888-892.相对风险降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.01NSMON-SL-0011-1109-1110

13MICRO-HOPE研究证明，ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577名年龄≥55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI（雷米普利10mg/天）+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.MON-SL-0011-1109-1110

14Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险全因死亡概率进展至重度或难治性心衰的概率时间（年）时间（年）安慰剂群多普利群多普利安慰剂36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.MON-SL-0011-1109-1110

15ADVANCE研究证明，包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率Lancet2007;370:829–40N=11140伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者52相对风险下降18%p=0·027安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569)累积发生率（%）006121824303642485460随访时间（月）心血管死亡431MON-SL-0011-1109-1110

162008年ADA糖尿病医疗护理标准指出已知心血管疾病的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平A）年龄>40岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平B）AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12-54MON-SL-0011-1109-1110

172007ESC/EASD指南

糖尿病患者的心血管疾病的治疗额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件风险ⅠAguidelineondiabetes,pre-diabetesandcardiovasculardisease:executivesummary.Europeanheartjournal.2007;28(1):88-136冠状动脉疾病MON-SL-0011-1109-1110

18ACEI防治糖尿病患者心血管疾病的机制探讨MON-SL-0011-1109-1110

19AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪年龄吸烟LDL高血压基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEs（活性氧物质）（糖基化终末产物）NO合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病的

主要发病机制ModifiedfromCaballeroAE.CurrentDiabetesReports2004;4:237-246

MON-SL-0011-1109-1110

20调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制

——改善胰岛素抵抗ACEI血液动力学效应↓AngⅡ水平、↑缓激肽↑骨骼肌和/或胰岛B细胞的灌注↑胰岛素敏感性保护ß-细胞功能非血液动力学效应↑缓激肽↑胰岛素信号↑葡萄糖载体易位↑NO↓血管阻力↑胰岛素刺激的葡萄糖氧化和转化↑脂联素、瘦素↑胰岛素敏感性↑脂肪细胞分化、生成Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.2005;23:463-73.MON-SL-0011-1109-1110

21ACEI抗动脉粥样硬化的机制Brownetal.,Circulation.1998;97:1411-1420.PAI=纤溶酶原激活物抑制剂t-PA=组织－纤溶酶原活化因子血管紧张素II缓激肽血管紧张素原激肽原无活性的肽血管紧张素IACE肾素++t-PA内皮PAI-1纤溶酶原纤维蛋白溶酶+纤维蛋白溶解ACEIMON-SL-0011-1109-1110

22ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARBMON-SL-0011-1109-1110

23ACEI降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展MON-SL-0011-1109-1110

2463.9%的中国糖尿病人群伴CKDJournalofDiabetesandItsComplications22(2008)96–103n=1009MON-SL-0011-1109-1110

2526ACEI肾脏事件链保护证据充分确切MON-SL-0011-1109-1110

26BENEDICT研究：

ACEI可预防2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生0612182432364248时间（月）

20151050微量白蛋白尿的累计发生率（%）评估的加速因子0.44；P<0.001高危患者数ACEI601503469441417399380311220无ACEI603463424405376357338270188RuggenetiPetal.NEnglJMed2004；351：1941-51.无ACEI66例ACEI35例预防微量白蛋白尿MON-SL-0011-1109-1110

272828ACEI显著降低微量白蛋白尿患者

尿蛋白排泄率DiabetesResearchandClinicalPractice60(2003)131-138P<0.05减少微量白蛋白尿MON-SL-0011-1109-1110

282929

预防大量白蛋白尿DiabetesResearchandClinicalPractice60(2003)131/138ACEI可降低微量白蛋白尿患者进展至

大量白蛋白尿的风险达22.4％MON-SL-0011-1109-1110

29荟萃分析：ACEI可降低糖尿病肾病尿蛋白分泌及延缓疾病进展微量蛋白尿进展至大量蛋白尿10439670.45(0.28to0.71)终末期肾病（ESRD）9799280.64(0.40to1.03)基线肌酐倍增9569120.60(0.34to1.05)倾向ACEI倾向安慰剂或无治疗患者数ACEI组对照组相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）BMJ

2004;329:828-37

0.10.20.512510MON-SL-0011-1109-1110

30糖尿病患者抗高血压药物的选择

——权衡对肾脏和心血管的保护作用ARBs对糖尿病肾病患者的肾脏有显著的保护作用，但不能降低他们的总死亡率。

目前发现，对于伴有肾脏病的糖尿病患者，ACEI和ARBs这两类药物对肾脏都有影响，不仅表现在对肾脏病的替代性标志—白蛋白尿的影响上，还表现在对病人的严重终点事件的影响上，如ESRD和肌酐倍增，然而，只发现ACEI能影响所有原因引起的死亡风险，事实上，心血管疾病是这类病人的主要死亡原因。[你将给你的病人什么建议？]由于确信ACEI能给糖尿病人带来重大益处，就可提议开始就以所能耐受的最大剂量的ACEI进行治疗，同时监测电解质。相信ACEI一定能有效控制血压，并且对肾脏和心血管有长远的保护作用。

SankarD.Navaneethan,TheDiabetesEducator2006;32;596MON-SL-0011-1109-1110

31蒙诺®，心、肾双保护的ACEIMON-SL-0011-1109-1110

32福辛普利（蒙诺®）平稳降压同时有效降低2型糖尿病患者心血管事件风险FACET研究：对于伴高血压的2型糖尿病患者，蒙诺比氨氯地平显著降低中风、急性心梗和心绞痛住院风险达51%

TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.蒙诺无事件概率（%）氨氯地平危险降低51%MON-SL-0011-1109-1110

33PREVENDIT：福辛普利（蒙诺®）显著降低微量蛋白尿患者尿蛋白分泌

AsselbergsFW,etal.Circulation.2004;110(18):2809-16.降低微量蛋白尿安慰剂蒙诺*P<0.05N=864例无高血压或高脂血症的有微量蛋白尿的患者0510152025基线3个月1年4年尿蛋白分泌（mg/24小时）***MON-SL-0011-1109-1110

34PREVENDIT：ACEI（福辛普利）降低微量白蛋白尿患者心血管事件的风险达40%

无事件生存率随访时间（月）安慰剂福辛普利Circulation.2004;110:2809-2816.UAE在上五分值的接受安慰剂治疗的患者提高心血管事件的风险(P=0.008)UAE<50mg/24h的患者中，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从5.1%下降至3.6%，相对风险下降29%UAE>50mg/24h组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从13%下降至5.2%，相对风险下降60%MON-SL-0011-1109-1110

35RobertoFogari,PaolaPreti,AnnalisaZoppi,etal.AJH2002;15:1042–10491009080706050403020蛋白尿（mg/24h）****************************************03612182430364248时间（月）与基线比较：*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001氨氯地平福辛普利联合FOGARI研究：福辛普利（蒙诺®）减少2型糖尿病患者的微量蛋白尿排泄一项多中心、开放、随机、前瞻性、平行试验，试验纳入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者，随机分组接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治疗。MON-SL-0011-1109-1110

36福辛普利（蒙诺®）对中国2型糖尿病患者效果同样显著

一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，试验纳入38名伴中度肾功能不全的2型糖尿病中国患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组的24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率TongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.-24.2%11.6%-30-25-20-15-10-5051015UAE变化率与基线比较的变化率（%）p=0.003福辛普利安慰剂-0.07-0.24