科室医疗质量与安全管理工作总结

科室医疗质量与安全管理工作总结

科室医疗质量与安全管理工作总结人民医院在XX年度医疗质量与安全工作中，经过全院职工的共同努力，得到了显著的改善。医院领导班以创建“三级医院”为核心工作，始终把医疗质量与安全放在首位，不断完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。以下是我们的具体做法：一、加强管理组织，更新各相关规章制度。我们成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制定改进方案，持续改进。二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。1.医疗管理为贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，多次组织学习了“三级医院”的考核标准，并制定了若干医疗管理工作制度，更新了《文山州人民医院制度汇编》，覆盖了全院的工作流程。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识有明显改善。2.学习、活动情况我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，提高了我院诊疗技术水平，增强了医疗质量与安全的主要方式。3.医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我们按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下：1.病历质量书写规范情况。我们将继续加强医疗质量与安全管理工作，为患者提供更好的医疗服务。为规范医疗服务流程，提高医疗质量，医院不断完善各项制度。如加强医疗质量管理制度建设，建立科室质量管理小组，制定科室质量管理制度，加强对病历质量的监督和检查。同时，加强医疗安全管理制度建设，建立医疗安全管理委员会，制定医疗安全管理制度，加强对医疗安全事故的防范和处理。此外，还加强了药品管理制度建设，制定药品管理制度，加强对药品的采购、配送、使用和处置的管理。三、加强医疗质量监测为了及时发现和纠正医疗质量问题，医院加强了医疗质量监测工作。通过对病历的抽查、对医疗过程的监测、对医疗结果的评估等方式，及时发现和纠正医疗质量问题。同时，医院还加强了医疗质量统计和分析工作，及时掌握医疗质量情况，为制定针对性的质量提升措施提供依据。四、加强医疗安全管理为保障患者的医疗安全，医院加强了医疗安全管理工作。通过加强对医疗过程的监测、对医疗设备的维护和管理、对医疗用品的采购和使用等方式，加强医疗安全管理。同时，医院还加强了医疗安全培训和宣传工作，提高医务人员的安全意识和责任心。五、加强医疗卫生质量评价为进一步提高医疗卫生质量，医院加强了医疗卫生质量评价工作。通过对医疗卫生服务的评价、对医疗卫生机构的评估等方式，及时发现和纠正医疗卫生质量问题。同时，医院还加强了医疗卫生质量监测和分析工作，及时掌握医疗卫生质量情况，为制定针对性的卫生质量提升措施提供依据。综上所述，XX年医疗质量及医疗安全管理工作取得了一定的成效，但仍存在不足之处。在今后的工作中，我们将继续加强医疗质量和医疗安全管理工作，不断完善各项制度，加强医疗质量监测和医疗安全管理，提高医疗卫生质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗卫生服务。在上半年的医疗质量安全管理工作中，我们积极执行医疗规章和操作规范，同时修订了医、药、技管理规范和各临床专业诊疗规范。我们定期对全院各临床科室进行医疗质量检查，并严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月至少进行一次病历质量督导检查。然而，我们也存在一些缺陷。其中，部分科室的医疗文书质量较差，表现在上级医师查房记录雷同、常规检查不完善、病历中出现逻辑错误等方面。另外，部分科室抗生素使用不规范，医疗质量质控小组工作未落实。在下一阶段的医疗质量和安全管理工作中，我们将加强法律法规的学习，加强督查力度，提高医疗质量和诊断治疗的标准化。同时，我们将做好病历书写规范的培训工作，强化“三基三严”，提高医务人员的业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。我们还将完善和统一医院医疗质量评价的各项标准，进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。对于现有病历，我们将定期组织检查，并由相关科室主任或质控医师进行督导检查，至少每月一次。总之，我们将不断努力，不断改进和完善医疗质量安全管理工作，为患者提供更好的医疗服务。纠纷的问题及时发现并解决。2、规范医疗行为：医务科加强对医疗行为的规范管理，要求医务人员在医疗过程中严格按照规定操作，加强对医疗行为的监督和检查，对违规行为及时进行纠正和处理，确保医疗行为合法合规，提高医疗服务质量。3、加强医疗设备管理：医务科对医疗设备进行定期检查和维护，确保设备运行正常，避免因设备故障导致医疗事故的发生。同时，加强对医疗设备的采购和使用管理，确保设备符合国家标准和医院要求，避免因设备质量问题导致医疗事故的发生。4、加强药品管理：医务科对药品管理进行严格监督，要求医务人员在开药时严格按照规定操作，避免因药品使用不当导致医疗事故的发生。同时，加强对药品的采购和使用管理，确保药品符合国家标准和医院要求，避免因药品质量问题导致医疗事故的发生。5、加强感染控制：医务科加强对医院感染控制工作的管理，要求医务人员在医疗过程中严格按照规定操作，加强对感染源的控制和消毒工作，避免因感染控制不当导致医疗事故的发生。同时，加强对感染控制工作的监督和检查，对违规行为及时进行纠正和处理，确保医疗过程中感染控制工作的有效实施，提高医疗服务质量。三、人才培养：加强医务人员的培训和技能提升，提高医疗服务质量和效率1、定期培训：医务科定期组织医务人员进行培训，提高医务人员的专业知识和技能水平，确保医疗服务质量和效率的提高。2、技能竞赛：医务科组织医务人员参加各种技能竞赛，激发医务人员的学习热情和工作积极性，提高医疗服务质量和效率。3、学术交流：医务科加强与其他医疗机构的学术交流，不断学习借鉴其他医疗机构的先进经验和管理模式，提高医疗服务质量和效率。通过以上措施的实施，我们将不断提高医疗服务质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。为了提高医疗质量，我们需要解决一些潜在的问题，例如病历书写的及时性、上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题。我们需要从医疗环节入手，堵漏防错，提高甲级病历率，对不合格病历按规定处罚。为了提高医院的医疗技术水平，我们需要加强三基培训与考核制度的执行与落实。根据我院实际情况，我们制定了三基培训计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平。医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。我们的质量管理工作初见成效。今年1-6月，门诊量15582人次，同比增长%；急诊847人次，危重病例抢救31人次，平均留观时间天；出院病人数为6241人次、同比增长%；全院病床工作日为51210天、同比增长%；病床使用率为%，同比增长%；病床周转次数、同比减少8%；平均住院天数天、同比减少天；手术例数为541例，同比增长%；胃镜检查452人次。我们改善了服务理念，加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，并加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。虽然医疗质量较上年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致。我们需要进一步提高病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用，以及其他指标。我们加强了医患沟通，构建和谐医患关系。我们把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。我们还找缺陷，抓整改，提高病人满意度，并减少医患矛盾和医疗纠纷。在上半年度，我们发现了一些缺陷，例如部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。我们需要加强依法执业的管理。2.每月组织一次医疗安全教育培训，邀请专家讲解医疗安全知识和案例分析，引导医务人员树立安全意识，提高安全素养。（二）加强质控管理，规范医疗质量1.建立了医疗质量管理制度和管理办法，明确了各级医务人员的职责和权利，规范了医疗行为，加强了医疗质量监控。2.加强医疗质量评估，定期开展医疗质量评估和审核，对医疗质量进行全面、系统、科学的评价，及时发现和纠正医疗过程中的问题和不足，提高医疗质量水平。3.加强医疗文书质量管理，规范医疗文书书写，提高医疗文书质量，防止医疗纠纷的发生。二、加强医疗安全监管（一）严格执行医疗质量安全制度1.制定和完善了医疗质量安全制度，明确了各级医务人员的职责和权利，规范了医疗行为，加强了医疗质量监控。2.加强医疗事故报告和处理，及时报告医疗事故，进行事故分析和处理，防止医疗事故的发生和扩大。（二）加强药品管理和抗菌素合理使用1.建立了药品管理制度，规范了药品采购、存储、配送和使用，确保药品的质量和安全。2.加强抗菌素合理使用，制定了抗菌素使用管理制度，加强了抗菌素的临床应用监管，防止抗菌素滥用和耐药性产生。三、提高医疗服务质量（一）加强医患沟通，改善医患关系1.建立了医患沟通制度，规范了医患沟通的方式和内容，加强了医患沟通的质量和效果。2.加强医患纠纷的调解和处理，及时解决医患纠纷，改善医患关系，提高患者满意度。（二）提高服务质量，优化就医环境1.加强服务态度和服务质量的培训，提高医务人员的服务意识和服务质量，改善就医环境，提高患者满意度。2.加强医院管理，改善医院内部管理，提高医院的服务质量和管理水平。四、持续改进措施1.加强医疗质量安全管理的宣传和教育，提高医务人员的安全意识和质量意识。2.加强医疗质量监控和评价，及时发现和纠正医疗过程中的问题和不足。3.加强医疗技术和知识的培训，提高医务人员的业务水平和专业素养。4.加强医患沟通和医患关系的管理，改善医患关系，提高患者满意度。5.加强医院内部管理和服务质量的提升，提高医院的服务质量和管理水平。XX年，我院医疗质量安全工作取得了显著成效，但也存在一些问题和不足。我们将继续加强医疗质量安全管理，持续改进医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。意度也是医院管理的重要方面。我们采取了多种措施，如加强沟通协调，优化服务流程，提高服务态度等。同时，我们还开展了“患者之声”活动，定期听取患者对医院服务的意见和建议，及时改进工作不足之处。此外，我们还加强了对医务人员的培训，提高了服务意识和专业水平，不断提升服务质量和患者满意度。在年初的纪律整顿中，我们召开了全院职工安全警示教育会，组织学习了相关法律法规，总结了上年度的不安全事件，提高了职工对医疗安全的认识。在8月份，我们开展了医疗纠纷案例教育活动，剖析了医疗纠纷的根源，加强了对医疗质量安全的重视。为了排查医疗安全隐患，我们成立了排查领导小组，全员参与，共计排查出33件安全隐患，并及时制定整改措施，落实责任人，确保安全隐患得到整改。同时，我们也健全了医院的管理机制，抓住关键环节，防患于未然，确保医疗安全。为了提升服务能力和患者满意度，我们制定了《提高服务能力实施办法》，从多个方面抓起，特别是抓好医疗环节的“六查”，并加强了对医务人员的培训和服务态度的优化，不断提高服务质量和患者满意度。提升医疗质量和安全是非常重要的，因此在《创建人民满意医院》活动中，我们制订了《提升服务满意度实施办法》。该办法的目的是通过征集、改进和落实服务对象的意见和建议来提高患者的满意度。我们采取了以下具体措施：首先，逐人发放住院患者满意度调查表，从1月份到9月份共发放和回收了10569张调查表，回收率达到了%。住院患者的满意率在98%以上，这使得每位住院患者都有权利间接参与医院管理。其次，我们发放了“满意医生、满意护士、满意医技工作者”调查问卷，从1月份到8月份共发放和回收了6859份调查问卷，评选出了125位满意的医务工作者，并给予表彰奖励。第三，我们发放了护理质量调查表，每季度发放一次，共发放了770份调查表，以全面了解护理工作的质量。第四，我们召开了病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征集了100多条意见和建议，并对征集到的意见和建议召开专题会议予以落实。最后，我们发放了医院工作人员满意度调查问卷，共发放了380份调查问卷，以全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评选的主要条件。我们还制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定了专人负责，明确了工作职责、处理流程和办法。从1月份到9月份，我们接待了三起较大的投诉，对被投诉的三名医务人员进行了不同程度的处理，共处罚金7200元，并进行书面检查、大会检讨和通报批评。自实施本办法以来，收到了显著的效果，全院投诉率较去年同期明显下降。医院工作的中心是医疗工作，医疗工作的重点是医疗质量，医疗质量的核心是医疗安全。为了保障医疗安全，我们采取了重要措施——医疗核心制度落实。为了方便广大医务人员熟记核心制度，我们将核心制度汇编成歌诀，并定制成卡包，发配到每位员工手上。这使得广大医务人员对核心制度的铭记率显著提高，违背核心制度的人或事明显下降。此外，我们还制订了《医疗质量自查督查月报制度》，临床和医技科室每月将自查情况以自查表的形式逐项自查上报质控科。职能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，并在次日晨会上通报存在的问题。涉及共性问题在科主任和护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。最后，我们加强了无缝隙化管理，保证诊疗环节的连续性。自XX年起，我院开始实行《行政总值班履行医疗质量查房的管理规定》，加强夜班和节假日医疗工作的督查，以确保医院管理工作的连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患，弥补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职能部门监管的缺陷，确保质量安全管理工作无缝隙化。XX年，我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时，不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。一、医疗质量及安全管理（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊人次，同比增长＿%，住院＿人次，同比增长＿%，床位使用率＿%，各类手术＿台次，同比增长＿%。住院治愈好转率＿%，抢救各类危重病人＿人次，抢救1成功率＿%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计＿人次。全县慢性病体检＿人次，残疾人体检＿人次。（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。（三）开展病历书写质量评比活动，进一步规范病历管理。每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率达到＿％，无丙级病历。（四）按照医院感染管理办法和二级中医医院评审标准，制定各种应急预案，加强感染管理和监控。建立院感质控委员会，严格落实有关制度，医疗废物处理率为＿%，医院感染率为＿%，全年无大型院内感染发生。（五）成立以中医药人员为主的急救队伍，加强医务人员急救基本技能训练，加强科室间协调能力，以适应复杂情况下的应急抢救工作需要。（六）加强临床输血管理工作，严格执行相关制度和操作规程，科学合理用血，制定控制输血感染方案。全年输血＿人次，无违规用血和输血差错事故发生。（七）全面加强实验室生物安全、质量控制和管理工作，提供24小时急诊检验服务，对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量评价。（八）按相关要求及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病＿例，死亡病例＿例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息络运行正常。（九）每两年对医师定期考核一次，建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。XX年对＿名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。（十）实施临床路径管理，规范临床诊疗流程，提高医疗服务质量，促进医疗资源的合理利用。针对医院实际情况，医务科制定了中医临床路径管理规定，并牵头制定了试点专业和试点病种的临床路径实施方案。全年共有进入路径的病例数量，入组率为百分之多少，变异数量为多少，退出路径的病例数量为多少，临床路径例数占全部出院病例数比例为百分之多少，平均住院天数为多少。在县医学会的协助下，举办了多次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计多少人，教学多少学时。这不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行，通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终符合质量标准要求。坚持每月护士长例会，每季度护理质量管理会议，护理不良事件分析讨论专题会，护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为百分之多少。全年完成业务指标：抢救危重病人多少人次，抢救成功率为百分之多少，住院病人数为多少人次，门诊观察病人为多少人次，静脉输液为多少人次，输血为多少人次，静脉推注为多少人次，肌肉注射及各类皮试为多少人次，导尿为多少人次，口腔护理为多少人次，洗胃为多少人次，氧气吸入为多少人次，超声雾化为多少人次，手术台次为多少台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、TDP等）为多少人次。护理文书书写合格率为百分之多少，急救物品完好率为百分之多少，常规器械消毒灭菌合格率为百分之多少，褥疮发生次数为多少，病人满意率为百分之多少。以“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。四、医疗质量安全事件管理方面，我们开展了全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。同时，我们认真执行了《医疗质量安全事件报告暂行规定》和《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，并制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。我们进一步完善了安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，并明确了人员配置要求，措施落实到位。对于重点部位、重点科室，我们采取了特殊管理和措施。全年共上报了＿件医疗质量安全事件，但是我们很庆幸地宣布全年未发生医疗事故和医疗纠纷。五、在其它工作方面，我们医院也做了很多努力。在医疗质量及医疗安全管理方面，我们制定了医疗质量控制工作指标，并逐步落实完成。但是，我们也意识到存在许多不足之处，需要在今后工作中不断改进和完善。具体来说，我们加强了依法执业的执行与落实，保障医疗安全。我们还制定了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范，并补充制定了医疗事故、医疗差错的管理办法，医疗质量考核细则，科室会诊制度，医务人员紧急替代制度、医务人员紧急替代管理流程等。此外，我们还对全院各临床科室进行了定期医疗质量检查，持续改进医疗质量。虽然全院医疗质量较上年明显改善，但仍存在个别科室主任未认真覆行好医疗安全核心制度，部分医生安全意识不强；合理检查、合理用药及抗菌素使用方面也有所改善，但仍有提高的空间。四、加强医患沟通，促进医患关系和谐发展，减少医患矛盾和医疗纠纷。在1月至9月期间，全院仅发生了5起医疗纠纷，其中4起由科室自行调解，1起由医院及医务科直接解决，无医疗事故发生。同时，我们也加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作，将医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即向患者或家属介绍病情、检查及治疗手段以及本科、本院情况，认真听取病人或家属意见，并将可取的意见或建议纳入今后的管理中。五、主要存在的缺陷包括：部分科室在依法执业方面管理不严格，存在执业准入不严格的情况；部分科室的医疗文书质量较差，表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多、打印病历常有出错或直接粘贴错误等现象、常规检查不完善、医嘱重整及用法不规范、更改医嘱病程误分析、检查及检验结果阳性不及时分析及处理、诊断依据不足、鉴别诊断简单、明确的诊断未按诊疗规范治疗、医患沟通不规范等；部分科室存在抗菌素应用不规范的情况，未严格掌握指征，存在滥用抗菌素情况及越级使用抗菌药物的情况；部分医师未书写门诊病历或书写不规范。六、下一阶段的医疗质量及医疗安全管理工作重点包括：加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业；加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据；做好《病历书写基本规范》（XX年版）的培训工作，提高病历书写质量；强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量；完善和统一医院医疗质量评价的各项标准；进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任；实行科主任和责任人负责制，定期组织检查和病历会审，完善医疗管理制度和工作流程，保证医疗安全；完善医疗质量考核方式，严格执行医院医疗质量管理办法。为贯彻党的十八大精神和科学发展观，我们开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。我们坚持“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力。现将XX年1-6月医疗质量总结如下：一、医疗业务质量总结（一）、病历质量XX年1-6月全院及各科病历质量见下表：病历甲级率儿科产科90%90%特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历质量较好。但是，我们发现我院病历甲级率、病历总体质量仍较低，共出现3份丙级病历（其中儿科2份、产科1份），未达到消灭丙级病历的目的。我们目前主要存在以下问题：1.科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很少进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。2.不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。3.病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况（儿科情况较明显），反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。4.病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体格检查等，常有医生虚构的成份（24小时后补记），反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。5.不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。6)大多数医生似乎只是为了完成任务而每3天写一次病历。然而，患者的病情变化、治疗方案的更改以及检查结果的记录和分析往往被忽略。病历和病历记录通常是流水式的，缺乏对患者病情变化的分析和下一步的诊疗计划等内容，无法反映医生的医疗水平。7)在患者入院、住院和出院时，三次谈话记录经常无法及时记录。有些情况下，三次谈话只在患者出院（或入院）时进行（个别只有“要求出院”一句话）。在进行重大治疗更改时，有些医生不与患者及家属沟通交流或不及时交流，或交流后不写谈话记录。有些医生在谈话前未作全面考虑，所谈内容空洞，上下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室的诊治方案，为纠纷留下隐患。8)对于疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，这容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师参加，科间会诊缺少主治医师签名。各科主任应高度重视此问题。9)诊疗计划和长期医嘱考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见（儿科较多见）。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。10)处方涂改现象比较明显（妇科门诊多见），药物总量、药物剂量等数字涂改较多。为了提高病历质量，我们全院各科室必须在XX年下半年从抓病历质量为突破口入手，努力消灭丙级病历。二、“三基三严”在7月份的技能月活动中，我们不少医护人员取得了优异的成绩。但同时，我们也看到了医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。1)三基理论竞赛反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本概念和基本理论模糊，有的甚至完全答错。2)体格检查反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚至有些医师根本不会做某些检查项目。3)病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病历记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等。病历质量是我们急需改进和提高的弱项。3、洗手：在临床医师中，洗手程序不规范的现象比较普遍，特别是医技科室的人员不太了解如何洗手。有些医务人员对洗手的重要性认识不足。因此，我们需要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，提高无菌意识，这样才能有效地预防交叉感染的发生。4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范，未掌握基本程序，缺乏无菌意识，甚至左右两把镊子不分等现象。因此，在今后的换药、手术或其他操作中，我们的医务人员一定要记住无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。（四）、合理用药：在XX年，全院各科使用抗生素的情况如下：1.随意使用抗生素，没有适应证或适应证不明确。对于病毒性肺炎和一般病毒性感冒，不应使用抗生素。2.不熟悉药物的理化性质和作用特点，不了解抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等，这使得药物不能发挥最佳治疗效果。3.不合理的联合用药，常常出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。4.试探性用药，没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，进行撒大式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。5.经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。今年，我们需要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，让他们认识到合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应该遵循的原则：1.严格掌握适应证，尽量不使用可用可不用的药物，一种药物能够奏效时就不要同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。2.严格掌握药物的剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生。3.充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢。4.注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。（五）、麻醉药品管理：在XX年，我们对麻醉药品的使用情况进行了统计。体麻醉剂的使用量正在下降，尤其是度冷丁的使用量急剧下降，而口服盐酸吗啡控释片的使用量正在上升。这是因为全院医务人员加强了对《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规的学习，并学习了“WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则”。虽然我们取得了成效，但我们仍需继续努力改变观念，进一步降低度冷丁的使用量。门诊使用磷酸可待因片的数量明显上升，我们要求临床医师注意患者的使用指征。绝大部分医务人员能够做到麻醉药品处方书写规范、工整。在麻醉药品使用过程中，少数医务人员没有对首次使用麻醉药品的患者建立相应的病历并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，强调WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇痛治疗。在XX年，全院用血量为4，但存在以下问题：用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向；输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象；血浆使用率过高。今年，我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视，组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。在XX年，我院被评为“XX年度湖南省疫情报告先进单位”以及评为“XX年度株洲市新生儿疾病筛查工作先进单位”。全年共报告、登记法定乙类传染病166例次、丙类传染病59例次，无络漏报。全年共接诊发热病人2159次，发热肺炎病人549例次。全院共转诊肺结核病人54例，转诊率100%，