患者安全目标相关制度(最终)

患者安全目标相关制度目录AQ-01患者身份识别管理制度 2AQ-02查对制度 3AQ-03关键流程患者身份识别管理制度（新增） 7AQ-04“腕带识别”管理制度（修订） 9AQ-05紧急情况下口头医嘱执行制度 10AQ-06手术部位识别标示制度 10AQ-07手术安全核查制度 11AQ-08工作人员手部卫生管理制度及实施规范 12AQ-09麻醉药品、第一类精神药品管理制度 13AQ-10第二类精神药品管理规定 20AQ-11放射性药品管理制度 21AQ-12医疗用毒性药品管理制度 22AQ-13高危药品管理制度 24AQ-14易混淆药品管理制度 26AQ-15危急值报告制度 27AQ-16患者跌倒防范管理制度(修订) 31AQ-17患者坠床防范管理制度(修订) 32AQ-18患者跌倒/坠床风险评估与报告制度(修订) 32AQ-19压疮防范措施(修订) 34AQ-20患者压疮风险评估与报告制度(修订) 34AQ-21压疮诊疗与护理规范(修订) 36AQ-22医疗不良事件报告制度修订稿 37AQ-23关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 41AQ-24关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 43AQ-25患者知情同意告知制度 44AQ-26授权委托制度 51AQ-01患者身份识别管理制度一、特殊患者身份识别：产妇、新生儿、手术、IUC、昏迷、急诊抢救、无名、6周岁以下儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间、重症患者一律使用“腕带”进行身份识别，具体规定见“腕带识别管理制度”。二、门诊患者身份识别门诊患者在就诊过程中（标本采集、给药、采集供临床检验及病理标本、诊疗活动及操作前）统一使用“患者姓名+就诊卡号”进行患者身份识别。流程：医务人员在诊疗过程中应用询问方式让患者陈述自己的姓名，对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，应由患者家属或陪诊人员陈述患者姓名，并用“就诊卡号”在信息系统中核对身份信息。三、住院患者身份识别住院患者安置病床前使用“患者姓名+就诊卡号”进行患者身份识别。流程：医务人员用询问方式让患者陈述自己的姓名，对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，应由患者家属或陪诊人员陈述患者姓名，并用“就诊卡号”在信息系统中核对信息无误后给予安排床位。2.住院患者安置病床后在病房使用“患者姓名+床号”为患者身份核对。流程：医务人员在诊疗过程中（标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前）用询问方式让患者陈述自己的姓名，再通过床头卡信息核对患者身份。3.住院患者到医技科室辅助检查使用“患者姓名+就诊卡号”进行身份识别。流程：医务人员用询问方式让患者陈述自己的姓名，并用“就诊卡号”在信息系统中核对身份信息。4.手术患者统一按“腕带识别管理制度”进行患者身份识别。AQ-02查对制度在临床诊疗过程中，须先按患者身份识别制度确认患者身份，严格执行查对制度。一、医嘱查对与执行制度1．处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必须问清后方可处理。2．医嘱处理做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量和途径不准不执行；自备药无医嘱不执行。3．执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全名。医嘱班班核对，每周总对，发现问题及时补救。4．非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，医生下达的口头医嘱，护士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，2人核对无误后方可丢弃。5．已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士签写执行时间并签名；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。二、操作查对制度1．严格执行“三查八对”。“三查”：服药、注射和各项治疗，在执行前、中、后各查对一次；“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。2．清点药品和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3．易致过敏的药物，给药注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用后保留安瓿以便必要时核对。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。三、输血查对（一）血样采集查对1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3．抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1．血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4．医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、手术查对（含有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。(二)手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。五、供应室查对（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。六、药房查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。七、检验科查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。八、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。九、影像科查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十、特殊检查室（心脏特检、内镜等）查对（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。AQ-03关键流程患者身份识别管理制度（新增）一、120与急诊科患者身份识别与交接登记流程：患者由120送到急诊科时，120医护人员要将患者有关证件交与急诊科医护人员，急诊科医护人员将患者的有效证件（身份证、驾驶证、军人证件、医保证等）与患者本人（清醒患者）进行核对（姓名、性别、年龄），并及时为患者配上“腕带”，填写120与急诊科交接记录单；对无名患者按无名患者身份识别方法执行；120医护人员对患者身份识别交接清楚后，并在交接单上签名，120医护人员方可离开急诊科。二、急诊科与手术室、病房、重症监护室患者身份识别与交接登记流程：转出前，由急诊科填写转科交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室、病房、重症监护室时，急诊科医护人员和接收科室医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，急诊科医护人员和接收科室医护人员在交接记录单上签名确认后，急诊科医护人员方可离开。三、手术室与病房、重症监护室患者身份识别与交接登记流程：转出时，由手术室巡回护士填写围手术患者评估与交接记录（术后），填写后将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到达病房或重症监护室时，护送手术患者的护士与病房或重症监护室护士共同将围手术期患者安全评估与交接记录单与患者手腕带核对患者信息（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，手术室护士和病房护士或重症监护室护士在交接单上签名，确认无误后手术室护士方可离开。四、病房、重症监护室、新生儿科、产房与手术室之间患者身份识别与交接登记流程：转入时，由病房、重症监护室、新生儿科、产房护士填写围手术期评估与交接记录单（术前），将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号）；核对无误后与护送手术患者的工作人员共同将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到手术室时，护送工作人员与手术室巡回护士共同将交接单与患者手腕带上的信息共同核对，确认无误后将患者接入手术室，并在交接单上签名。五、ICU与手术室、病房之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由ICU护士填写围手术期患者评估与交接记录单或患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室或病房时，ICU医护人员和手术室或病房医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，ICU医护人员和手术室或病房医护人员在交接记录单上签名确认后，ICU医护人员方可离开。六、产房与新生儿科之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由产房护士填写产科新生儿转科护理交接单，将转科交接记录单与新生儿病历及医嘱核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与新生儿小床床头卡和双足腕带上的信息核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后方可转出；到达新生儿科时，产房医护人员和新生儿科医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与新生儿双足腕带上的信息进行核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号）核对无误，产科医护人员和新生儿科医护人员在交接记录单上签名确认后，产房医护人员方可离开。七、病区与病区之间转科患者身份识别与交接登记流程：转出前由转出病区护士填写患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡及患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与腕带上的信息核对，核对无误后方可转出；到达转入病区时，转出和转入病区医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者本人（由患者本人说出自己的姓名和年龄）或腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，双方医护人员在交接记录单上签名确认后，转出病区医护人员方可离开。AQ-04“腕带识别”管理制度（修订）一、对产妇、新生儿、手术、重症监护室病人、昏迷、急诊抢救、无名、6周岁以下儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间、重症患者一律用“腕带”进行身份识别，核对患者的信息，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。二、佩戴腕带前必须双人核对（班内只有1名工作人员时，由下一班人员在交接班时进行核对）。手术患者使用蓝色腕带，其它患者使用粉红色腕带；手术患者在麻醉苏醒并度过危险期后摘除。三、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息，字迹清楚，严禁涂（修）改。四、新生儿必须佩戴“腕带”，其内容包括新生儿母亲姓名、床号、住院号、性别、出生时间、体重，同时做好与家属的核对工作。五、对无法确认身份的无名患者均须佩戴腕带：门诊无法确认患者身份的无名患者，腕带和病历上标上“无名氏”，同时有多名无名患者时用无名氏A,无名氏B…依次排序。无名患者办理住院时姓名栏填写“无名氏”，由入院登记处统一编号“无名氏1,无名氏2,无名氏3…”，编号以年度为界，次年重新编号。可以确认无名氏身份的，即到入院登记处更改患者身份信息后科室更改腕带及病历中患者身份信息。六、患者使用腕带松紧适度，以能容入一指为宜，防止过紧，婴儿及新生儿要定期查看，预防皮肤损伤。腕带造成遗失、损坏、字迹不清、患者迁床或转科后等，必须及时更换“腕带”，不得在原“腕带”上进行修改。AQ-05紧急情况下口头医嘱执行制度一、口头医嘱只有在抢救和手术中可以使用，在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二、抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士大声复述一遍，医生确认无误后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药品名称、剂量及用药途径并保留用过的空安瓶。四、抢救结束医生应及时补记下达的口头医嘱，护士签实际执行时间。空安瓶须经二人核对无误后方可弃去。五、对擅自执行口头医嘱者视为违规，一经发现将给予处理。AQ-06手术部位识别标示制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1．左右脑手术2．左右耳手术3．左右眼手术4．左右侧颈部手术5．左右侧乳房手术6．左右侧胸腔手术7．左右上肢手术8．左右下肢手术9．左右侧肾脏手术10．左右侧腹股沟手术11．脊柱手术12．周围血管手术以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。六、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。（三）手术标记方式以记号笔标示蓝色“+”。AQ-07手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：由手术医生主持三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士主持执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由麻醉师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。AQ-08工作人员手部卫生管理制度及实施规范医务人员的手是造成医院内感染的重要原因，规范洗手及手消毒方法是控制医院感染的一项重要措施。所以，医务人员应严格执行手卫生。1、各科室每年应组织本科人员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方法，不断提高手卫生意识。每季至少对全科人员进行手卫生抽查和考核，以提高手卫生依从率和正确率。2、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不同目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒。遵照《医务人员手卫生规范》执行手卫生方法，严格按“六步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必需保证足够的手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净。3、院感科将对各科室手卫生执行情况进行定期与不定期监督检查，包括手卫生物资供应（洗手液，干手用品、速干手消毒剂），手卫生依从性及手卫生方法等。4、医院各洗手池均应配备洗手用物并专人管理及时添加。复用洗手液容器应保持清洁，每周清洁消毒。一次性干手纸应保持清洁干燥，手术室干手巾或纸巾应一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。洗手池池面应光滑无死角，每日清洁，每周刷洗，必要时消毒。5、洗手池边应张贴“洗手流程图”“洗手指征图”，并严格按照流程指征正确执行手卫生。6、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。7、当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手。8、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁，指甲长度不能超过指尖。9、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品应放到指定的容器中；揉搓用品应一用一消毒；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。10、五大洗手指征（两前三后）为：接触患者前、无菌或清洁操作前、接触患者后、接触患者血体液等污染物后、接触可能被患者污染的周围环境后。11、以下情况应执行洗手或手消毒：直接接触病人前后；接触病人粘膜、破损皮肤、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、摘手套后；处理药物或配餐前；进食或下班前。12、以下情况应执行洗手+卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染病患者污物之后。13、外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。14、手卫生合格标准：卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝，外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝AQ-09麻醉药品、第一类精神药品管理制度为规范麻醉药品、第一类精神药品的管理，保证我院麻醉药品、第一类精神药品的合法、安全、合理使用，根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》、《江西省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定》、《处方管理办法》及其它有关法律的规定，结合我院实际情况，特制定本制度。一、组织机构医院设立麻醉药品、精神药品管理领导小组，领导小组设组长一名由分管副院长担任，副组长一名由药剂科主任担任，成员由药学、医务、护理、保卫科等管理人员组成，领导小组每二年一届，可连任，隶属医院药事管理与药物治疗学委员会领导，日常工作由药剂科负责。组长：赖晓榕副组长：钟春元成员：王爱荣、黄慕珍、朱福彬、李晓玲、杨永忠二、“印鉴卡”的管理药剂科应指派专人负责按规定向市级卫生行政主管部门申办、换发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称印鉴卡），经批准取得“印鉴卡”后由专人负责保管，除购买药品或换发新“印鉴卡”外，不得带出。三、采购验收管理1、采购麻醉药品和第一类精神药品，必须根据医院需要由药剂科凭购用“印鉴卡”报送采购计划至市药监局批准的麻醉药品、第一类精神药品定点批发企业，由批发企业按计划将药品送至医院药剂科，付款应当采取银行转帐方式。2、麻醉药品和第一类精神药品批发企业将药品送至医院药剂科后，药剂科必须立即派至少两名验收人员（采购员、保管员）进行验收，验收时必须仔细认真检查，清点验收到最小包装，查验药品数量、药品质量是否符合规定，是否与票据及“印鉴卡”购买记录相符，并做好验收记录。验收记录应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、注册证号、质量情况、验收结论、验收和保管人签字。如发现缺少、破损的应双方清点登记并签字，报医院领导批准并加盖公章后向供货企业查实处理。四、储存、保管与领发管理1、验收完毕后，保管员应按规定将药品储存在麻醉药品、精神药品专用保险柜中，专用保险柜实行双锁双人负责管理。对出入专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、领用人签字，做到帐、物、批号相符。2、门诊、住院药房设有麻醉药品、第一类精神药品周转保险柜，由药房负责人负责，领用麻醉药品、精神药品必须由药房负责人凭出库单到药库领取，并登记签字。五、药房及临床科室“基数卡”管理1、药库、药房和临床科室实行麻醉药品、第一类精神药品三级管理。各药房按照使用情况对各种麻醉药品和第一类精神药品实行“基数卡”管理，每次领药量与原存数量不得超过“基数卡”限定数量。需要经常使用麻醉药品和第一类精神药品的临床科室（如手术室）可向医院药事管理与药物治疗学委员会申请，批准后根据批准基数到住院药房领取并建立“基数卡”，由科室主任（护士长）专门管理，“基数卡”注明品名、剂型、规格、数量，由双方负责人签字、人员变更时，办理变更手续。经批准建立“基数卡”的临床科室每日凭麻醉药品、第一类精神药品处方和空安瓿到住院药房补回基数。2、药房负责人领用药品及完成相关手续后，应立即亲自将药品运送到药房周转保险柜中，中途不得停留或办理其他事宜。3、药房麻醉药品、第一类精神药品应实行“五专”管理：专用处方、专用帐本、专册登记、专人保管、专柜加锁。六、麻醉药品和精神药品使用、调剂、管理人员资格培训管理医务科、药剂科应组织本院执业医师、药学技术人员按规定进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格取得省卫生厅统一印刷的《麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书》的执业医师，由医院授予医师麻醉药品和第一类精神药品处方权，取得《合格证书》的药学技术人员授予麻醉药品和精神药品管理和调剂资格。七、麻醉药品和第一类精神药品使用管理1、具有麻醉药和第一类精神药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求，可以为患者开具麻醉药品、第一类精神药品，但应使用专用处方，同时要求患方签署《知情同意书》。2、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品、第一类精神药品注射剂仅限于医院内使用。3、对于需要特别加强管制的麻醉药品（盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶）处方为一次常用量，且仅限于医院内使用。4、为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。5、对一次性（或临时性）院内用药，患者未带身份证明时，由接诊医生在处方上注明并加签字，由护士到药房取药，并在处方上签字，病人不得接触药品。6、对需长期使用麻醉、第一类精神药品除痛的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，首诊接诊医师应为其建立除痛病历和除痛病历册（除痛病历由患方保管，再次开方时交医生书写，除痛病历册由门诊药房保管，患方每次开药前凭除痛病历到门诊药房领出交医师填写，取药时交回门诊药房保管）。7、接诊医生在为长期使用麻醉、第一类精神药品患者建立除痛病历和除痛病历册时应当向患者索要相关资料，并将其复印件粘附在除痛病历首页背面，主要包括：（1）二级以上医院开具的诊断证明；（2）患者户籍、身份证或者其他相关身份证明；（3）为患者代办人员身份证明文件。8、为门（急）诊癌证疼痛患者和慢性中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日用量。9、对长期使用麻醉药品、第一类精神药品除痛患者，医生应要求患者每三个月复诊或随诊一次，并将详细情况记录在除痛病历中。如未按规定复诊或随诊的，药房有权取消其麻醉药品、第一类精神药品的供应。10、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。八、药房调配及处方管理1、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并进行专册登记，对不符合规定的应拒绝调配。专册登记内容包括：患者及代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期后不少于2年。2、麻醉药品处方至少保存3年。3、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。收回的空安瓿、废贴由麻醉药品、精神药品管理领导小组派人监督，每季度定期销毁，并做好记录。4、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，患者应将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药房，药房做好无偿收回记录，由医院按照规定销毁处理。不得进行退药操作。5、药房应对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，日清日结，处方单独存放，按月汇总装订。九、报损及销毁1、麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证药品质量。过期失效和使用过程中损坏的麻醉药品、第一类精神药品，统计汇总后报药剂科审批，进行财务报损。同时与无偿收回麻醉药品、第一类精神药品一起，向县卫生行政主管部门提出申请，在县卫生行政主管部门监督下进行销毁，并对销毁记录进行登记。2、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及回收的患者用过的精麻药品贴剂包装，每季度统计汇总，经分管院长、医务科、药剂科批准后进行销毁，销毁方法采用破碎后深埋或焚烧，由医务科、药剂科负责人现场监督，药房负责人执行，现场填写销毁记录。十、安全管理1、药剂科应加强对麻醉药品和精神药品的管理，发现使用不当或其它隐患时，及时向医院麻醉药品、精神药品管理领导小组及药事管理与药物治疗学委员会报告。2、药事管理与药物治疗学委员会及麻醉药品、精神药品管理领导小组应加强监督，对医院麻醉药品、第一类精神药品的使用和管理工作每月组织一次检查，并做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。3、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时能及时查找或追回。4、医院保卫科应加强麻醉药品、精神药品存放地及设施的安全保卫工作。5发现麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或发现骗取、冒领及其它流入非法渠道的情形，应立即采取必要的控制措施，立即报告药剂科和保卫科，同时报告县公安局、卫生局、药监局。十一、本制度从下发之日起执行，兴人医字[2008]第20号文件同时废止。附件：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：江西省卫生厅医政处，

电话：0791—6225460二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：

患者（家属）签名：经办人签名：

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年月日附件2：麻醉药品和第一类精神药品品种目录药品名称和剂型规格分类1硫酸吗啡缓释片30mg麻醉药品2硫酸吗啡缓释片10mg麻醉药品3盐酸吗啡缓释片30mg麻醉药品4盐酸布桂嗪片30mg麻醉药品5磷酸可待因片15mg麻醉药品6盐酸布桂嗪注射液0.1g:2ml麻醉药品7盐酸哌替啶注射液0.1g:2ml麻醉药品8盐酸吗啡注射液10mg:1ml麻醉药品9枸橼酸芬太尼注射液0.1mg:2ml麻醉药品10枸橼酸舒芬太尼注射液50ug:1ml麻醉药品11盐酸瑞芬太尼注射液1mg麻醉药品12盐酸氯胺酮注射液0.1g:2ml第一类精神药品13盐酸麻黄碱注射液30mg:1ml第一类精神药品注：盐酸麻黄碱注射液为易制毒药品，列入第一类精神药品管理附件3：麻醉药品、精神药品专用标识AQ-10第二类精神药品管理规定为加强我院第二类精神药品的安全管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》及其他有关法规的规定，结合医院药品管理的实际情况，制定我院第二类精神药品管理规定。一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。三、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。四、药库实行专用帐册管理。各药房建立专用帐簿，使用药品逐日消耗，帐物相符。五、开具第二类精神药品必须使用专用处方，第二类精神药品处方不得超过7天用量，对于某些特殊情况（如癫痫），处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方至少保存2年。六、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。七、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时报损，按规定程序申请销毁。AQ-11放射性药品管理制度一、放射性药品系指用于临床诊断或治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射性免疫试剂盒等。二、医院必须向持有《企业法人营业执照》、《放射性药品生产许可证》和《放射性药品经营许可证》，并在许可有效期内的单位购买放射性药品。三、医院使用放射性药品必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证，《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月，医疗单位应向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后换发新证。四、医院应按照持有的《放射性药品使用许可证》类别所许可的范围使用放射性药品，不得超范围使用。五、使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房屋设施，有经注册取得《医师执业证书》的医师并经专业技术培训和有取得《放射性工作人员证》的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。六、使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，登记记录至少保持2年。七、使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况。将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。八、对于暂时不使用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。九、使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况。放射性药品使用中如出现不良反应，使用单位应及时处理、记录，并按规定的程序及时向上级主管部门报告。十、各种原因造成放射性药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损、字迹不清等)发生变化，不能再继续使用者按放射性废物处理。十一、放射性药品使用后的废物(包括患者排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置AQ-12医疗用毒性药品管理制度为加强医疗用毒性药品管理，防止中毒或死亡事故发生，保证患者的用药安全，根据《医疗用毒性药品管理办法》，结合医院实际，制定本制度。一、医疗用毒性药品是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药和国家规定的制剂品种；中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。二、医院采购医疗用毒性药品必须从有国家食品药品监督管理总局批准具有经营资质的供货单位进药。三、医疗用毒性药品须专人管理，专柜加锁，存放处有标识，毒性药品应在温度、湿度等条件适宜的仓库妥善储存、保管。四、医疗用毒性药品货到后须经双人验收、核对，验收到最小包装单位，验收合格后方能入库。五、毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。毒性药品必须专柜加锁，专人保管，避免混放。六、医疗用毒性药品由药剂科统一供应和调配，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日极量。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。七、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。八、建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。出现问题时，必须迅速追查，报相关主管部门。九、需报损的毒性药品须经科主任、分管院长批准在上级主管部门监督下集中销毁，销毁要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。十、因配方错误造成不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。十一、本制度自下发之日起执行。附件1：毒性药品管理品种一、毒性中药品种（27种）砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马前子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。二、西药毒药品种（13种）去乙酰毛花甙丙、阿托品、洋地黄毒甙、氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的年、亚砷酸注射液、A型肉毒毒素及其制剂。注：1、除亚砷酸注射液、A型肉毒毒素制剂以外的毒性药品西药品种是指原料药，中药品种是指原药材和饮片，不含制剂。2、毒性药品的西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其盐类化合物。附件2：毒性药品专用标识AQ-13高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著而迅速、易危害人体、若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。为促进该类药物的合理使用，减少不良反应，结合我院实际用药情况，制定如下管理制度：1.高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见高危药品目录。2.高危药品应有专用药柜或专区贮存，不得与其他药品混合存放，药品储存处应有明显专用标识，有专人管理。设置全院统一的警示标志提醒工作人员注意。（见附件2）3.护理工作站原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，限量存放。各病区应根据实际，建立高危药品清单，设置警示标志单独存放。4.高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5.高危药品调配发放要实行药师双人复核，确保发放准确无误。6.高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。7.医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显的警示信息（由信息中心配合完善）。8.护理人员执行高危药品医嘱时必须严格执行查对制度，确保双人核对，提高药品的安全性。在执行高危药品医嘱的过程中，应密切观察患者的病情和药物不良反应，发生不良反应应立即暂停使用和报告医生，按医嘱对症处理，并按药品不良反应上报流程上报。9.加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。10.定期对高危药品目录进行更新，新引进的高危药品要经过医院药事管理与药物治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。附件：1.高危药品目录（共21个品种）2.高危药品专用标识附件1：高危药品目录（共21个品种）兴国县人民医院医院高危药品目录号类别通用名规格1高浓度电解质10%氯化钾注射液10ml:1g2高浓度电解质10%氯化钠注射液10ml:1g3高浓度电解质25%硫酸镁注射液10ml:2.5g4静脉用抗心律失常药胺碘酮注射液3ml:0.15g5静脉用抗心律失常药利多卡因注射液10ml:0.2g6静脉用麻醉药丙泊酚注射液20ml:0.2g7静脉用强心药去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg8静脉用强心药米力农注射液5ml:5mg9扩张血管药注射用硝普钠50mg肾上腺素受体激动剂去甲肾上腺素注射液1ml:2mg肾上腺素受体激动剂盐酸肾上腺素注射液1ml:1mg肾上腺素受体激动剂异丙肾上腺素注射液2ml:1mg肾上腺素受体激动剂盐酸多巴胺注射液2ml:20mg肾上腺素受体激动剂重酒石酸间羟胺注射液1ml:10mg肾上腺素受体拮抗剂甲磺酸酚妥拉明注射液1ml:10mg细胞毒化药物注射用环磷酰胺0.2g细胞毒化药物丝裂霉素2mg细胞毒化药物氟脲嘧啶注射液10ml:250mg细胞毒化药物盐酸吡柔比星10mg胰岛素制剂胰岛素注射液400iu100ml以上灭菌注射用水灭菌注射用水500ml附件2：高危药品专用标识AQ-14易混淆药品管理制度为了加强易混淆药品的使用和管理，保证临床用药安全和药品准确供应，减少药品调配差错，防止医疗纠纷或事故发生，结合医院的实际情况，制定本制度。一、易混淆药品包括看似药品、听似药品、一品多规或多剂型药品等；二、易混淆药品的放置：1、药库、药房的易混淆药品应规划限定区域排位贮备，并根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放，分柜陈列；同时根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出易混淆药品目录。2、药品标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。3、原则上易混淆药品应分开放置，同时实行货位号管理，严禁混放。4、对于看似、听似、多规、多剂型的药品应放置不同的“警示标识”，且全院统一，同时提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。三、易混淆药品的调剂和使用：1、药学和相关人员应学习掌握易混淆药品鉴别知识，加强监测易混淆药品，细致明辨层层把关，纠正各环节中可能出现的混淆差错，调剂处方拆零药品尤为重要，应详细核对，不得药品混淆使用。2、药师调剂易混淆药品时，应严格遵循“四查十对”原则，仔细核对药品名称、剂型、规格、生产厂家等信息，调剂时应双人核对，确认无误后方能发放。3、给药护士在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、剂型、规格、生产厂家等信息，确认无误后方可给患者使用。四、易混淆药品管理的检查：药剂科负责易混淆药品目录的更新和发布，以及定期对药品使用的各个环节（药库、各药房、病区护士站）进行检查，发现易混淆药品没有按照本制度管理的，应指出其错误并要求改正，定期复查以达到质量持续改进。AQ-15危急值报告制度为有效增强我院医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。根据卫生部提出的《患者安全目标细则》和《医院评价标准和细则》及《改进公立医院服务管理若干意见》、《综合医院评审标准》等相关文件精神的具体要求，结合我院实际，特修订我院危急值报告制度，望各科室组织学习并遵照执行。一、“危急值”的定义：“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要迅速给予有效的干预或治疗，否则就有可能出现严重后果或危及生命安全。二、危急值报告的目的：1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效、安全的治疗。避免病人出现严重后果。2、“危急值”报告制度的制定与实施，能增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。三、危急值报告制度1、报告科室发现“危急值”后，首先确认设备是否正常，操作是否正确；传输是否有误；查对患者是否有错，必要时立即复查。在确认检查过程各环节无异常的情况下，请同事会诊明确诊断。2、明确检查结果后，立即发出报告，做好记录并告诉陪同检查的工作人员或电话通知送检科室。3、报告结果发到护士办公站后,值班护士必须迅速将结果报告有关医师,严防推诿现象发生，并做好登记。4、登记内容包括：报告的日期时间、登记号、患者姓名、科室床号、检查项目、检查结果、报告时间、报告记录人、接收报告人/电话、处理结果等。5、临床医师得到危急值的报告后,一定要结合患者临床表现做出判断,迅速采取相应措施，危急值结果如与临床表现不符时,必须与报告科室联系,报告室也必须提供咨询服务,必要时可另采集标本复查。进行处理后必须在病程记录做好记录。6、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析质量控制措施,如标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。7、要求各科室医务人员认真落实“危急值”制度，发现危急值结果时，必须迅速报告，不得瞒报、漏报或延迟报告。8、医务科定期将协同各科室对“危急值”进行质量检查，质控科进行汇总、反馈，各科室需进行总结、分析、持续改进。四、各科室危急值报告项目（1）、放射科危急值报告项目1、心包填塞、纵膈摆动。2、气管、支气管异物。3、液气胸（肺组织压缩大于90%）。4、肺栓塞、肺梗死。5、食道异物。6、外伤性膈疝。7、消化道穿孔。8、急性肠梗阻（包括肠套叠）。9、脊柱粉碎性骨折伴脊柱长轴成角畸形。10、骨盆环骨折。（2）、检验科危急值报告项目及范围值序号检验项目＜生命警戒低值＞生命警戒高值1Cr血清肌酐880μmol/L2成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L3新生儿空腹血糖1.7mmol/L4K血清钾2.7mmol/L6.0mmol/L5Na血清钠120mmol/L160mmol/L6Ca血清钙1.7mmol/L3.3mmol/L7Hg血红蛋白50g/L8WBC(血液病、放化疗患者)白血球0.5×109/L40.0×109/LWBC(其他患者)白血球1.0×109/L40.0×109/L9PLT(血液病、放化疗患者)血小板10×109/LPLT(其他患者)血小板30×109/L1000×109/L10PT血凝时间＞35s11INR(口服华法林)＞3.512APTT100s13肌钙蛋白阳性14纤维蛋白原＜0.7g/L＞6.5g/L15二氧化碳结合力＜10mmol/L（3）、CT、MRI室危急值报告项目1、中枢神经系统：1）急性脑出血，经头颅CT发现的。2）CT显示大面积脑梗塞。3）脑疝。4)颅底骨折。5)耳源性脑脓肿。2、呼吸系统：1）大量张力性气胸。2）血气胸。3）支气管异物。4）、大面积急性肺栓塞、肺梗死。3、循环系统：1）大量心包积液。2）夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤。4、消化系统：1）消化道穿孔。2）急性出血坏死胰腺炎。3）腹部实质性脏器破裂大出血。5、脊柱、骨髓疾病：1）颈、胸椎椎体爆裂性骨折、椎管占位截瘫。2）骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。（4）、超声科危急值报告项目1、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的）。2、大量心包积液合并心包填塞；大面积心肌坏死。3、股静脉及近心段大静脉血栓形成。4、外周动脉主干血栓形成（动脉闭塞的）。5、腹腔内、胸腔内出血（中等量以上或疑有活动性出血的）。6、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。7、考虑急性坏性胰腺炎。8、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。9、晚期孕娠出现羊水过少≤5cm,合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）。10、心脏普大合并急性心衰。（5）、电生理科危急值报告项目1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、各种致命性心律失常3.1）心室扑动、心室颤动；3.2）室上性心动过速；3.3）多源性、RonT型室性早搏；3.4）频发室性早搏并Q-T间期延长；3.5）预激综合征伴快速心房纤颤；3.6）心室率大于180次/分的心动过速；3.7）II度II型以上的房室传导阻滞；3.8）心室率＜40次/分的心动过缓；3.9）＞3秒的停搏；3.10）低钾U波增高。4、活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降等）5、动态心电图出现窦性停搏>3秒或多次2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速>5秒者五、各相关科室危急值报告处理流程及登记表见附件，表格可在各科室主任OA系统收件箱下载打印，登记本将制度、报告流程、报告范围、登记表格装订成册，附件二表格为临床科室登记填写，附件三表格为辅助科室登记填写。六、本文件自2015年4月1日起执行，同时废除本文件下发以前《危急值报告制度》文件。AQ-16患者跌倒防范管理制度(修订)生效日期：2013年5月30日修订日期:2015年5月28日一、认真评估病情，了解患者的既往史，筛选高危跌倒患者，对跌倒风险评估有风险的患者，床头需挂“预防跌倒∕坠床”的警示标识，予以提示。二、对患者所使用药物进行评估，如服用冬眠灵类药物、降压药等的病人，应注意观察其服药后情况，出现反应迟钝、步态不稳等情况，应告知病人尽量少下床，如需下床必须有人陪护。三、观察患者的病情，对贫血、低钾、低钙、低钠以及老年人、眼力障碍、高血压及心脑血管疾病等特殊病人，应加强防范跌倒的知识宣教。四、病区内环境应光线充足，地面保持整洁、干燥，若因天气原因致地面湿滑或保洁人员拖地时应在醒目位置放置警示标识。病室、走廊等处无障碍物，病室内的摆设要尽量简单，布局合理整齐，床铺不能太高，卫生间应设有扶手，以防滑倒。五、给婴儿称体重和沐浴时，护士必须守护在旁边，不得擅自离开。六、护士应主动告知患者及家属跌倒危险，指导患者采取适当措施防止跌倒意外：eq\o\ac(○,1)衣裤不宜过长，走动时应穿合脚的鞋子，尽量不穿拖鞋，穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行；eq\o\ac(○,2)病人在行动前应先站稳，站直后再起步，步态不稳患者应有人搀扶或拄拐杖。eq\o\ac(○,3)出现体位性低血压的病人切忌下床行走。eq\o\ac(○,4)高度危险的患者，告知家属24小时留陪护。AQ-17患者坠床防范管理制度(修订)生效日期：2013年5月30日修订日期:2015年5月28日一、小儿、谵妄、昏迷、躁动及危重等病人应根据病情使用护栏、约束带等保护性器具，防止病人坠床，床头需挂“预防跌倒∕坠床”的警示标识并作好交班。二、对睡眠中翻身幅度较大或身材高大的病人使用护栏，如果发现病人睡近床边缘时，应把病人推向床中央，以防病人坠床摔伤。三、对于活动不便的病人，床铺不宜太软，应避免病人移动身体时失去重心而造成坠床，必要时应加护栏。四、如果没有专用设备，可在床两侧设置有靠背的木椅，使病人便于手扶靠背移动体位，同时起到护栏的作用。五、家属不应睡在病床上，以保证患者睡眠舒适，防止坠床.AQ-18患者跌倒/坠床风险评估与报告制度(修订)一、对高风险人群如：跌倒病史、体位性低血压、肢体障碍、平衡障碍、视力或听力障碍、眩晕、意识改变和使用高危药物（主要包括镇静安眠药、麻醉止痛药、降压药、降糖药、抗癫痫药等）的住院患者或入院患者，应进行跌倒/坠床风险评估。eq\o\ac(○,1)首次风险评估：由责任护士在患者入院当班完成，如遇抢救等紧急情况延长至6小时内完成。eq\o\ac(○,2)评估频次：总评分1-4分为低度危险，每周评估一次；5-9分为中度危险，每3天评估一次；≥10为高度危险每天进行评估；患者发生病情变化随时评估。二、经评估存在危险因素必须告知患者和家属跌倒/坠床的风险，签订告知书，并根据评估结果采取相应的防范措施。三、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知经管医生或值班医生。四、医生赶到现场后，护士应向医生说明事情经过，并协助医生对患者进行救治及伤情判断。五、如病情许可，护士和医生可将病人移至病床或推车，并实行后续治疗及必要的辅助检查和体检。六、当班护士立即通知患者家属，告知患者跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施等，并向家属作好解释和宣教工作。七、患者跌倒或坠床的经过、伤情与处理或抢救经过，应在护理记录及病程记录中记录。八、如患方不能认同院方的伤情判断结果，应报告纠纷办公室。九、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织讨论，分析原因并提出改进意见和方案。十、报告流程：发现患者跌倒/坠床→当班护士在1小时内报告护士长或当班责任组长→护士长或当班责任组长接到报告后1小时内口头报告科主任→护士长在24小时内上报护理部→病区召开分析讨论会议→护士长将讨论结果和改进意见报送护理部。附：跌倒坠床伤害严重度分级1级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度：如擦伤/挫伤/不需缝合的皮肤小裂伤等。2级:需采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度：如扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3级：需要继续住院治疗及它科会诊等医疗处置的伤害程度，如骨（关节）损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。AQ-19压疮防范措施(修订)1、评估：积极评估是预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。2、避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫；保护隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力（如软枕、气垫床、水褥的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整。3、采取有效体位避免或减少摩擦力和剪切力的作用：半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高≤30°，并屈髋30°，于腘窝下垫软枕避免下滑；侧卧采用30°斜卧位，可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。4、避免局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑；指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作；随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。5、促进血液循环：对长期卧床患者，应每日进行关节运动练习，促进血液循环，减少压疮发生；经常进行温水擦浴、在清洁皮肤的同时可刺激皮肤血液循环。6、改善营养状况：长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素膳食。7、鼓励患者活动：在病情许可的情况下，鼓励患者尽早离床活动，预防压疮发生。8、实施健康教育：鼓励患者及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施。AQ-20患者压疮风险评估与报告制度(修订)一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人（≧70岁）、病情严重、强迫体位等入院或大手术后当天内或因病情需要有禁止翻身和搬动的医嘱的病人应6小时内完成初次评估，启用压疮危险因素评估表，并根据评分结果确定后续措施。若评分≤18分应采取预防压疮的措施和压疮风险告知书，定时进行评分（评分在15-18分每2周全面评估一次；评分在13-14分每1周全面评估一次；评分在10-12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次）。二、对院外发生的压疮或院内已发生的压疮，启动压疮危险因素评估表和压疮护理记录，并采取积极的治疗措施。三、报告制度和程序：1．一旦病人评估值达到风险（评分在15～18分提示轻度风险；评分在13～14分提示中度风险；评分在10～12分提示高度风险；评分在9分以下提示极度风险），轻、中度风险报告责任组长；高度风险及极度风险应报告护士长→科护士长。2．院内发生或院外带入压疮，责任护士需报告护士长，经病区护士长查看属实后，由责任护士填写《压疮报告表》，24小时内报告压疮管理小组。压疮管理小组在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导（如遇节假日通知值班护士长）。四、会诊制度1．对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需填写护理会诊申请单上报护理部，护理部组织压疮管理小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。2．对高风险患者发生压疮时，要在24小时内填写压疮报告单至护理部，护理部组织压疮管理小组进行会诊，提出护理指导，并确定是难免压疮或可避免压疮。五、病人转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。患者出院或死亡后，应将转归情况反馈压疮管理小组。压疮危险因素评估表、压疮护理记录及时归入病历保存。六、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理部理相关规定处理。七、难免压疮申报条件与程序1、申报条件：评估患者皮肤及危险因素，Braden评分≤12分，且符合难免压疮申报必备条件之一，可申报难免压疮。2、申报程序：由责任护士根据申报条件填写“难免压疮申报表”，护士长审核上报，护理部组织院内压疮管理小组到病区会诊后，确定为难免压疮并登记备案。AQ-21压疮诊疗与护理规范(修订)一、定义：压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍、局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处，并于卧位有密切的关系。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、椎体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、男性生殖器、膝部和足趾处。坐位：坐骨结节、骶尾部三、压疮分期及临床表现Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨隆突处。Ⅱ期:部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水泡。Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有潜行和窦道。Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变，呈紫红色或褐红色，但皮肤完整。不可分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

四、治疗原则与护理措施Ⅰ期治疗原则：改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力。护理措施：加强翻身、避免再度受压，不提倡局部按摩，防止进一步损害。Ⅱ期治疗原则：局部减压，保护创面、预防感染。护理措施：1.减少摩擦，防止水疱破裂，促进水疱自行吸收：大水疱可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，可用无菌敷料包扎。2.浅表溃疡用生理盐水清洗，以去除残留的表皮破损的组织；使用安多福喷剂待干，或使用烧伤湿润膏等外用药，保持创面湿润，控制感染、促进愈合。Ⅲ期、Ⅳ期治疗原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。护理措施：协助临床医生完成。1.清除坏死组织，进行伤口创面清创处理。2.控制感染，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗(VSD)。AQ-22医疗不良事件报告制度修订稿为持续提高我院的医疗安全质量，根据卫生部提出的患者安全目标和《医院评价标准和细则》及《综合医院评审标准》的具体要求，结合我院实际，特修订我院医疗不良事件报告制度，望各科室组织学习并遵照执行。一、医疗不良事件报告的内容医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本