package 13其他卫生系统

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系简伟研Email：jianweiyan@税收保险费中央政府地方政府职工医保新农合居民医保CDCs妇保机构医院社区卫生服务机构公共卫生公共卫生临床诊疗个人自付临床诊疗个人自付公共卫生临床诊疗个人自付中国（大陆）公民中

国

的

卫

生

系

统

（

框

架

）卫生、财政、发改委本单元的安排第一节英德美三国的卫生系统简介第二节中国与西方三国卫生系统的比较内容英国的卫生系统德国的卫生系统美国的卫生系统1.英国的卫生系统英国约6200万人口。其中，65岁以上人口所占比例超过16%卫生花费占GDP的比例为8.5-9.5%，人均健康花费3500美元左右男性期望寿命78岁，女性82岁。5岁以下儿童死亡率为

5‰，孕产妇死亡率12/10万高血压和高血糖人群所占的比例，也比欧洲地区的平均水平要低。1.英国的卫生系统（续）——英国卫生总费用的构成国家层面的管理地方层面的管理全科医生医院雇佣

合约谈判病人首诊转诊初级保健服务专科及住院服务门诊处方药店“国家卫生服务体系（NHS）”英国卫生部初级保健服务信托基金组织1.英国的卫生系统（续）——主体：国家卫生服务体系（NHS）家庭医生（GP）患者医院医生转诊固定工资级别教育年限PCTs按人头付费部分项目按项目付费区域包干合同（大多数）按单次住院付费（少量）1.英国的卫生系统（续）——NHS对卫生服务提供者的支付2.德国的卫生系统德国人口约8200万人口，其中，65岁以上人口所占比例超过20.5%卫生花费占GDP的比例为

11.3%，人均健康花费4100美元左右男性期望寿命78岁，女性83岁。5岁以下儿童死亡率为

4‰，孕产妇死亡率7/10万高血压和高血糖人群所占的比例，也比欧洲地区的平均水平要低2.德国的卫生系统（续）强制性的法定健康保险德国健保体系的主体年收入高于规定水平的居民可以选择不参加法定健康保险而选择加入其它保险法定保险大约覆盖了85%的人群，另外10%的人群加入了私人医疗保险另外一些特殊人群如士兵、警察等被特殊的计划所覆

盖。疾病基金会药店/药厂药品费用医院住院费用州疾病基金协会州开业医师协会联邦疾病基金协会开业医师门诊费用自费部分用于门诊统筹的资金用于平衡各州的资金2.德国的卫生系统（续）——主体：社会医疗保险体系保险费被保险者疾病基金会

(州联合会)开业医生患者医院医生转诊固定工资级别教育年限总额预算DRG-PPS开业医生州联合会点数法下的按项目付费2.德国的卫生系统（续）——社会医疗保险体系内服务提供者的支付3.美国的卫生系统3.美国的卫生系统美国人口大约为三亿一千万，其中，65岁以上人口所占比例超过13.0%卫生花费占GDP的比例为16.2%，人均健康花费7400美元左右男性期望寿命76岁，女性81岁。5岁以下儿童死亡率为8‰，孕产妇死亡率

21/10万男性高血压人群所占的比例较美洲地区平均水平略高，女性中高血压和高血糖人群所占的比例，比美洲地区的平均水平要低3.美国的卫生系统（续）私人医疗保险是美国健保制度的的主体。美国政府通过公共医疗保险项目覆盖老人、穷人等特殊人群政府对卫生的直接投入占整个卫生花费的比重约在

7-8%；社会保障基金的支出所占比重在40%左右；私人花费所占的比例一直在50%上下政府在卫生领域的投入占美国政府总支出一直在

18%以上3.美国的卫生系统（续）——美国健保系统框架美国医疗保障制度体系私人医疗保险非营利蓝盾蓝十字管理保健HMOPPOPOS营利性保险老

穷人

人医

医疗

疗保

保险

险特殊人群医疗保险联邦雇员、军人、土著人（资料来源：乌日图.医疗保障制度国际比较.化工工业出版社：北京，2003，8）3.美国的卫生系统（续）——Medicare税收强制保险费Medicare的基本框架卫生与人类服务部医疗照顾和医疗救助服务中心(CMS)MedicareMedicare

is

a

national

socialinsurance

program,

administered

by

the

U.S.federal

government

since

1965,

thatguarantees

access

to

health

insurance

forAmericans

ages

65

and

older

and

youngerpeople

with

disabilities

as

well

as

peoplewith

end

stage

renal

disease

(M,2012)3.美国的卫生系统（续）——Medicare税收强制保险费A部分B部分C部分D部分保健机构、医院和护理院医院的医生和独立开业者购买私人医疗保险报销药品费用Medicare的基本框架卫生与人类服务部医疗照顾和医疗救助服务中心(CMS)Medicare独立开业的医生医院的医生医院MedicareB部分A部分基于点数法（RVU）的按项目付费DRG-PPS患者3.美国的卫生系统（续）——Medicare体系内医疗服务提供者的支付病人“管理保健（Managed

care）”的基本框架3.美国的卫生系统（续）——管理保健（Managed

Care）“管理”=有约束主要医生病人病人健康维持组织（HMO）

优惠服务提供者组织（PPO）管理保健约束的方式3.美国的卫生系统（续）——管理保健（Managed

Care）不同的管理保健组织方式提供者网络守门人无

有无 “非管理保健” 服务点计划有

优惠服务提供者组织 健康维持组织参见：Sherman等，卫生经济学（第三版），20033.美国的卫生系统（续）——管理保健（Managed

Care）小结英国、美国和德国一直被卫生经济界认为是“国际卫生服务”、“私人保险主导”和“社会医疗保险”这三种不同健保模式的代表NHS是英国最大的医疗服务购买者（和提供者），政府管理，税收筹资，服务免费。在运作层面，

家庭医生守门人制度是NHS的重要特点强制社会医疗保险是德国最大的医疗服务购买者。德国的医生分为开业医生和医院医生两类，分别

提供门诊和住院服务。保险采用不同模式购买门

诊服务和医院服务小结（续）美国坚持“有限政府”和“尽量发挥市场作用”的原则，政府主导的医疗保险只覆盖特殊人群，如Medicare覆盖的是老年人、残疾人和末期肾

病病人美国医生大多以独立身份行医，即便在医院里面工作的医生，往往不是由医院发薪资，而是直接由保险支付报酬“管理保健”是美国70年代以来，政府鼓励推行的一种保障模式。通过守门人或者服务网络约束病人的就医，是管理保健的突出特点内容筹资和服务的宏观比较三个方面的“中观”比较医生的培养、准入和执业医疗服务提供者之间的关系医疗服务价格规制1.筹资和服务的宏观比较国家人口数（百万）人均GDP(千美元)人均卫生支出

(千美元)政府卫生支出所占比例(%)人均床位数(床/万人)人均医生数(医生/万人口）英国62.0435.243.5016.03327.39美国310.3844.878.3622.43024.22德国82.3040.534.6718.78236.02中国1345.753.770.2212.14214.15注：资料来源：国土面积数据来自联合国：/Default.aspx；其余指标数据来自于WHO：/countries/en/表1

西方三国和中国基本情况的比较（2009/2010）筹资

服务英国美国德国中国1.筹资和服务的宏观比较筹资

服务美国德国中国英国税收为主(NHS)，私人保险为辅私人保险筹资比例较大，公共筹资负责“特殊”群体社会保险为主，私人保险社会保险（城市工作人群）加公共财政补贴（非工作人群和农村居民）1.筹资和服务的宏观比较筹资

服务美国严格的全科医生“守门人”制度视保险合同而定。如

“管理保健”对病人就医有所约束德国开业医生提供门诊服务；医院医生提供住院服务中国英国税收为主(NHS)，私人保险为辅私人保险筹资比例较大，公共筹资负责“特殊”群体社会保险为主，私人保险社会保险（城市工作人群）加公共财政补贴（非工作人群和农村居民）无严格的“守门人”制度。政府办的医院是服务的主体。但政府直接对公立医院的补贴很低1.筹资和服务的宏观比较2.四个方面的“中观”比较医生培养医生准入相同点就读医学院的门槛较高培养模式均是从“基础学习”到“专科学习”到毕业后“继续教育”医生行医必须获得相应的执业资格；获取资格要求相应的教育背景，并通过统一的考核；注册后方可执业不同点西方三国医生培养时按

“全科医生”和“专科医生”分类。中国则长期以来走“专科医生”的培养方式，系统全科医生式培养尚属于起步阶段西方三国都是由专业组织发行医执照，中国则有卫生行政部门发。英国医生的执照是“全国性”的。而美、德的医生行医资格局限在所在的“州”。中国医生的执业地点局限在注册时填报的医院——医生的培养、准入和执业表1

医生培养和准入方式的中外比较2.四个方面的“中观”比较（续）——医生的培养、准入和执业西方三国在医生培养时一般都分为“全体医生”和

“专科医生”两类。全科医生执业，大都独立或合伙开业；而专科医生一般在医院提供专科服务。在医院工作的医生以提供住院服务为主中国一直走专科医生的培养路线。中国的医生中独立行医者所占的比例较少，尤其是经过系统的高等医学教育并获得执业医师执照的医生，绝大多数受雇于医疗机构许多中国的医生既提供门诊服务，也提供住院服务。长期以来，中国医生的执业地点固定于某个单位。

2009年以后，中国开始从制度上着手解决医生多点

执业的问题2.四个方面的“中观”比较（续）——医疗服务提供者之间的关系全科医生专科医生二三级保健初级保健2.四个方面的“中观”比较（续）——医疗服务提供者之间的关系全科医生专科医生初级保健二三级保健竞争竞争专科

专科医生

医生合作

合作

合作

合作全科

全科医生

医生西方国家区分全科医生和专科医生培养时的客观效果2.四个方面的“中观”比较（续）——医疗服务提供者之间的关系专科医生初级保健二三级保健竞争竞争专科

专科医生

医生竞争

竞争

竞争

竞争专科

专科医生

医生西方国家区分全科医生和专科医生培养时的客观效果怎么定价？2.四个方面的“中观”比较（续）维度一：(平均)成本定价or

供求(边际成本)定价or……？维度二：定价单元定价单元

对服务提供者的激励按项目付费按病例付费按人头计费……——医疗服务价格规制基础问题：(1)怎么定价？(2)谁来定价？感兴趣的同学请自己思考——医疗服务价格规制基础问题：(1)怎么定价？(2)谁来定价？怎么定价？维度一：(平均)成本定价or

供求(边际成本)定价or……？维度二：定价单元2.四个方面的“中观”比较（续）定价单元按项目付费按病例付费对服务提供者的激励倾向于多提供（价格大于付出的）服务倾向于多收（价格大于付出）病例，同时压缩单个病例的服务按人头计费倾向于增加（潜在疾病风险低的）服务对象，同时预防服务人群发病，压缩对单个服务对象的医疗服务……2.四个方面的“中观”比较（续）定价单元定价单元的数量按项目付费数千个（目前中国4000个左右）按病例付费可能无数个，因而需要划分病例类型按人头计费可能无数个，因而需要划分人群的类型——医疗服务价格规制基础问题：(1)怎么定价？(2)谁来定价？怎么定价？维度一：(平均)成本定价or

供求(边际成本)定价or……？维度二：定价单元维度三：可操作性风险调整——医疗服务价格规制基础问题：(1)怎么定价？(2)谁来定价？怎么定价？维度一：(平均)成本定价or

供求(边际成本)定价or……？维度二：定价单元维度三：可操作性谁来定价维度一：按身份划分（政府？保险？患者？行业组织？学术组织？......）维度二：按功能划分（支付方、提供方、需求方、监管方……）2.四个方面的“中观”比较（续）国家英国怎样定价按人头付费为主。引入了简单的风险调整，但技术尚未成熟德国美国谁来定价议会订总额。分配至地方后，PCTs主导，专业组织协助保险和医疗服务提供者代表协商定价多为保险和医疗服务提供者协商定价门诊按项目付费，住院按(DRGs风险调整后的)病例付费不同保险不一样。Medicare按项目支付医生，按(DRGs风险调