溃疡病及Hp研究进展

北京大学第九临床医学院

消化科 蔺武

溃疡病及Hp研究的进展发病机制和病因

发病机制和病因研究进展诊断

幽门螺杆菌诊断的进展治疗

药物治疗和抗幽门螺杆菌治疗的进展定义:

主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU),因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名.发病机制

攻击因子胃酸/胃蛋白酶幽门螺杆菌感染NSAIDs应激、氧自由基

防御因子

粘液-碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流前列腺素、EGF氧自由基清除系统上皮细胞新生攻击因子增强+防御因子减弱攻击因子增强防御因子减弱[病因和发病机制]DUGU攻击因子防御因子溃疡病的发病机制

胃黏膜的攻击因子与防御因子失衡溃疡病溃疡病的发病机制

胃黏膜的攻击因子与防御因子失衡攻 击 因 子胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌NSAIDs氧自由基应激机械性损伤烟、酒…………攻 击 因 子

胃酸及胃蛋白酶

1910Schwartz

“无酸无溃疡”

溃疡发生于与酸接触的部位动物试验向胃内滴0.1NHCL(或加胃蛋白酶）

100多年来的临床实践，抗酸及抑酸治疗疗效良好溃疡….

胃蛋白酶胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶原I由胃体和胃底的主细胞分泌胃蛋白酶原II由胃体腺、胃底腺、贲门腺和十二指肠Brunner腺的黏液细胞分泌胃蛋白酶在pH2~3.5活性最高，pH>5失活，pH>7.2或温度>65oC发生不可逆的变性大部分蛋白都可被胃蛋白酶水解胃蛋白酶的消化活性在溃疡发生中起主要作用。酸对消化活性起支持作用。胃蛋白酶的活性依赖于pH。HCL攻 击 因 子

幽门螺杆菌(H.pylori,Hp):

十二指肠溃疡病人Hp阳性率几乎100％顽固性溃疡经消灭Hp后溃疡愈合根除Hp后溃疡年复发率明显降低(80%-5%)又有人提出“无Hp无溃疡

”

反对意见：

抑制胃酸治疗,Hp虽阳性,溃疡照旧愈合攻 击 因 子

非甾体抗炎药（NSAIDs)

抑制COX抑制COX环氧化酶（COX）PGI2、PGE2(保护胃黏膜作用)（必需氨基酸）花生四烯酸消炎痛胃黏膜损伤及糜烂阿斯匹林出血攻 击 因 子氧自由基由氧产生包括：

氧阴离子（O2-)过氧化氢（H2O2）羟自由基（OH.)正常代谢过程产生自由基，与清除自由基系统保持平衡自由基过剩则攻击脂肪酸、蛋白质、核酸等分子，导致组织细胞损伤

氧自由基的生理作用防御作用参与体内

花生四烯酸代谢前列腺素合成单加氧酶系统的解毒作用NK细胞及药物还原活化系统肿瘤细胞杀伤作用等氧自由基过剩则成攻击因子胃黏膜的防御因子黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系统………….防 御 因 子黏液：主要成份黏蛋白、黏多糖有弹性、黏滞性、凝聚性作用：缓冲机械刺激、中和胃酸、含HCO3-、吸附胃酶黏膜屏障：在酸浸泡下不被侵蚀细胞膜有脂蛋白膜、细胞间紧密连接防止H+反渗防 御 因 子黏膜血流

维持黏膜正常状态血流减低胃pH细胞代谢营养ATP

溃疡活动期血流愈合期血流血流不升则愈合延迟防 御 因 子细胞更新和整复

细胞更新：胃黏膜细胞70-90小时更新一次溃疡愈合过程更新加快整复：实验室证明，表面上皮细胞损伤后数分钟内缺损的黏膜重新上皮化防 御 因 子前列腺素(PGs)

动物试验证实PG有胃黏膜细胞保护作用实验动物给予PG，可以防止酒精、胆盐、高酸或强碱引起的胃黏膜严重损害抑制PG合成（抑制环氧化酶）增加胃黏膜对攻击因子的易感性防 御 因 子上皮生长因子(EGF)：减轻阿斯匹林对胃黏膜的损伤促进DNA合成降低血管通透性促进糖蛋白合成防 御 因 子

抗氧化系统酶系清除系统

超氧化物歧化酶（SOD)过氧化氢酶（CAT)谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）谷胱甘肽还原酶等

能清除氧自由基

胃黏膜细胞黏液pH2pH7HCO3-

胃酸

胃蛋白酶PGsEGF血流胃腔浆膜细胞整复和更新抗氧化系统；溃疡病病因H.pylori相关性溃疡NSAID溃疡非H.pylori非NSAID溃疡H.pylori相关性溃疡

幽门螺杆菌Hp、H.pyloriHp寄生宿主人主要宿主试验动物：猫、猴圈养动物：羊是主要宿主羊血清Hp抗体阳性率100%（32/32）羊乳HpDNA(+)率60%（38/63）羊肉HpDNA(+)率30%（6/20）羊乳、羊胃液中可培养（+）昆虫：

苍蝇胃肠道中可发现活HpHp传播途径粪——口途径口——口途径与甲肝类似广州市健康人群HP感染率年龄市区NHP+(%)郊区NHP+(%)1-15930.815915.15-8538.820521.510-13048.517321.520-13565.210843.430-10272.613256.14010976.28758.650-11068.215463.0合计83056.9101841.4上海地区健康人群HP感染率年龄市区NHP+(%)郊区NHP+(%)7-98427.49456.410-1911042.712457.320-2911641.414758.530-3913246.218264.340-4914647.316865.550-5910450.012168.860-6911247.311666.470-9232.68842.1合计89640.5104061.6Hp的定植Hp表面有一系列黏附素宿主胃黏膜上皮细胞、细胞间质中有相应的特异性受体黏附素与其受体结合，Hp定植于胃黏膜细胞Hp黏附因子：可溶性N-乙酰神经氨酰乳糖结合纤维血凝素(NLBH)胞外酶S样黏附素中性粒细胞活化蛋白(NAP)热休克蛋白60(Hsp60)alpAB基因HopZ蛋白质胃黏膜细胞的黏附因子受体硫酸脑苷脂血型抗原LewisB(Leb)硫酸黏蛋白信号传递途径与整合素Hp抗酸机制

尿素酶尿素2NH3＋CO2(缓冲过多NH3产生的碱性)H+NH4(胞浆内及细胞膜外)Hp毒素VacA通过II型分泌系统排出，在受体介导下，以内吞方式进入宿主胃黏膜细胞内，导致细胞发生空泡变性CagA通过IV型分泌系统，直接注入宿主细胞内，在细胞内磷酸化，引起细胞内信号传导，肌动蛋白集聚，细胞骨架重排引起转录因子NF-kB及丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)系统，诱导一系列基因表达，细胞因子增多（如IL-8激活中性粒细胞，发生炎症反应)Hp与宿主胃黏膜上皮细胞相互作用示意图

VacAII型分泌系统受体介导内吞空泡变性胃黏膜上皮细胞CagACagA-PCagA-P-CellproliferationIV型分泌系统胃黏膜上皮细胞SHP-2酪氨酸磷酸化酶

是

CagA的靶位

P磷酸化(JGastroenterol2004;39:97，修改)

Hp与宿主胃黏膜细胞作用作用示意图SHP-2

IL-8，细胞形态改变

国外多认为cagA阳性菌株是溃疡病标志物国内研究结果cagA阳性不能作为溃疡的标志物因为cagA阳性H.pylori在溃疡病与慢性胃炎患者中存在普遍易感性

（胃肠病学2001；6(1):20~22）Hp诱导细胞增殖及凋亡增殖可发生恶性病变凋亡可发生萎缩性胃炎Hp引起体液和细胞免疫反应Hp引起黏膜局部及系统产生强大的抗体及细胞免疫反应。但不代表免疫保护保护作用与IgA水平增高有关T辅助细胞对有效免疫反应中有重要作用（Th1,Th2等）Hp感染与溃疡病、慢性胃炎等密切相关李瑜元，“幽门螺杆菌的流行病学”，《幽门螺杆菌感染的基础与临床》35～43中国科技出版社北京1997Hp感染后不同结局的可能解释感染的菌株不同宿主间的差异环境辅因的差异受感者年龄的差异Hp研究的进展1997Tomb等完成第一个Hp基因组全程序测定已测定的两株：26695菌株1987分离自英国慢性胃炎病人。J99菌株1994分离自美国DU病人。基因特征26695J99大小1667867bp1643831bp(G+C)%39%39%预测的ORFs15901495可预测功能的ORFs895875Hp特有的ORFs367345共同的ORFs14061406株特有的ORFs11789未知功能的ORFs

29027526695和J99菌株的主要特征比较

Hp损害胃黏膜的防御因子，增强攻击因子Hp在胃内的分布决定疾病的结局宿主的胃酸分泌能力决定Hp的定植分布部位和炎症病变累及胃窦或全胃Hp在溃疡病的发病中的作用壁c胃酸ECL（肠嗜铬样细胞）组胺

+壁c胃酸ECL

组胺G细胞胃泌素D细胞生长抑素+

_+－胃溃疡的发病机制胃溃疡是全胃炎胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低，但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤特别是在胃体与胃窦的移行部，其pH最适于Hp生长，炎症更严重，尤其小弯侧，更容易发生溃疡壁c胃酸ECL

组胺G细胞胃泌素D细胞生长抑素_+pH最适Hp生长培养Hp生长的最适条件为pH6.6~7.2Hp尿素酶产生氨云降低胃内pH

“漏屋顶”假说

“LeakingRoof”Hypothesis粘膜屏障受损胃酸“雨”“屋顶”粘膜防御十二指肠溃疡的发病机制有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于Hp生长，Hp主要定植于胃窦部Hp感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸胃体受胃泌素的营养作用引起ECL细胞和壁细胞增生，酸分泌更增加十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡壁c胃酸ECL

组胺G细胞胃泌素D细胞生长抑素+

_

Hp溃疡+_H+NSAID溃疡

NSAIDs的不良反应胃肠不耐受率50%镜下溃疡发生率15%~20%严重胃肠道并发症（出血、穿孔、梗阻等）正常人的4倍无预兆的严重胃肠并发症60%~80%NSAID溃疡

非甾体抗炎药（NSAIDs)

抑制COX抑制COX环氧化酶（COX）PGI2、PGE2（必需氨基酸）花生四烯酸消炎痛胃黏膜损伤及糜烂阿斯匹林出血NSAIDs引起胃黏膜损害的机制90年代Needleman等发现环氧化酶（COX）有COX-1和

COX-2两种异构体。

COX-1为人体正常成分，调控PG的合成

COX-2存在于炎症部位，在外界因子作用下（如IL-1）促使炎性介质释放诱发炎症反应NASIDs同时抑制COX-1和COX-2，引起胃黏膜损伤。选择性的COX-2抑制剂（celecoxib塞来昔布，rofecoxib罗非昔布）减少胃黏膜损伤，抑制炎症疼痛。

NSAIDs致溃疡的机制直接损伤胃黏膜NSAIDs大多我弱酸性、脂溶性。能直接透过胃黏膜屏障，损伤胃黏膜细胞抑制COX，致PGs合成减少.阿斯匹林抑制COX的时间325mg7~8天81mg约5天H.Pylori感染时间更长（AmJphysiolgastrointestliverphysiol2000Nov;279：G1113～20）NSAID溃疡胃溃疡多于十二指肠溃疡溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部，可以见于食管，顽固性，易发生合并症常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发

（50%~80%）无痛与NSAIDs的镇痛有关NSAID溃疡的高危因素有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H.pylori感染等）年龄Arains多变量分析，每增加1岁，并发症增加4%。>75岁属最高危人群

非H.pylori非NSAID溃疡非H.Pylori非NSAID溃疡可能与应激等有关香港文献报告溃疡出血病人非H.Pylori,非NSAIDs溃疡（40/977，4.1%）

〔GastrointestEndosc2001Apr;53(4):438~42〕

可以引起继发性溃疡的疾病__________________________________________

Zollinger-Ellison综合征多发性内分泌肿瘤Ｉ型（MENI）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症原发性红细胞增多症系统性肥大细胞病(systemicmastocytosis)类癌综合征或粒细胞性白细胞引起的高组胺血症小肠切除术后高分泌状态特发性高胃酸分泌症__________________________________________诊断[诊断]病史和体征X线直接征象:龛影间接征象:压痛,胃大弯侧痉挛

性切迹,球部激惹和畸形三.

胃镜检查和黏膜活检观察病变Hp检测鉴别良恶性溃疡溃疡病的胃镜诊断胃镜检查最可靠可以分期活动期（A1、A2）愈合期（H1、H2）瘢痕期（S1、S2）并可以取活检作病理和Hp检查幽门螺杆菌感染的诊断侵入性（胃镜检查）快速尿素酶试验黏膜涂片组织学检查培养PCR非侵入性13C或14C尿素呼气试验（UBT）2.检测血清抗Hp抗体3.检测粪便Hp抗原13C或14C呼气试验

NH213C=ONH2Hp尿素酶NH3+13CO213CO2血循环H.PyloriiseasilydiagnosedonStandardGastricMucosalBiopsyHematoxylin&EosinStainWarthin-StarrySilverStainIdentificationofH.Pyloriongastricbiopsyisthegoldstandardfordiagnosis溃疡病出血时HP检查方法的敏感性13CUBT依旧很敏感基于活检的检查：尿素酶试验、组织学染色及培养敏感性低，但特异性高。粪便抗原准确性降低

（AmJGastroenterol2006;101:1）溃疡病的治疗

溃疡病的治疗治疗的目的缓解疼痛促进愈合防止复发溃疡病的治疗一般治疗饮食规律，避免刺激性生活规律忌烟、酒药物治疗外科治疗治疗溃疡病的药抗酸药抑制胃酸分泌药黏膜保护作用药

抗生素ACcAMPH+K+胃泌素组织胺乙酰胆碱Ac腺苷酸环化酶胃泌素受体H2受体M3受体质子泵抑制胃酸分泌药M受体拮抗剂G细胞受体拮抗剂H2受体拮抗剂H+,K+-ATP酶抑制剂H2受体拮抗剂1976年用于临床以来证明治疗溃疡病安全和有效使溃疡病的手术治疗大为减少溃疡发展为狭窄及梗阻已少见H2受体拮抗剂第一代产品:

西咪替丁第二代产品:

雷尼替丁第三代产品:

法莫替丁

尼扎替丁、罗沙替丁

类似雷尼替丁H2受体拮抗剂三代产品比较：第一代产品

与细胞色素P450亲和力大，影响其他药的代谢，并干扰性功能，副作用较多。吸收受抗酸剂的干扰，使其生物利用度减低。

第二、三代药与药酶结合很少甚至不结合，不干扰性激素。三代产品皆通过肾、主要是肾小管排出。肾功能不良者排出延迟，需根据肌酐清除率调整用量。治疗后一年复发率皆35%左右。一旦停药，难免复发，不能根治溃疡病。H2受体拮抗剂

新一代产品较前一代产品作用更强、剂量更小

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抑酸强度剂量/日

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西咪替丁11000mg雷尼替丁4300mg

法莫替丁20~3040mg

———————————————质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克，omeprazole）H+,K+-ATP酶抑制剂：H+,K+-ATP酶即质子泵，将H+泵出壁细胞，将K+摄入壁细胞，抑制此酶则H+不能自壁细胞排出，胃酸明显减低兰索拉唑（达克普隆，lansoprazole）作用同omeprazole泮托拉唑（潘妥洛克，pantoprazole）作用同omeprazole质子泵抑制剂（PPI)

雷贝拉唑（rabeprozole）埃索美拉唑（esomeprozole）为新型PPI，起效更快，抑酸作用更强质子泵抑制剂(PPI)服用20mgomeprazole每日一次,7天后胃液pH1.4降升为6.3服用40mg一次,三天后仍然有18%的抑酸作用2天内可以解除溃疡的疼痛;2周和4周十二指肠溃疡愈合率为85%和97%,4~6周胃溃疡愈合率70%和90%停药亦然要复发

胃黏膜保护剂

黏膜覆盖剂如CBS促黏液分泌剂如替普瑞酮PGs及促PGs生成剂如cytotecEGF及促EGF生成剂如EGF增加黏膜血流如硫糖铝抗氧化剂如谷胱甘肽………...胶体铋（colloidalbismuthsubcitrate，CBS)次硝酸铋次水杨酸铋次枸橼酸铋

商品名丽珠得乐，德诺，迪乐，DeNol

化学名三钾二枸橼酸铋（tripotassiumdicitratebismuthate，TDB）胃黏膜保护剂抗 生 素抗生素用于抗Hp治疗

根除Hp是指经抗菌治疗

1个月后Hp检测仍为阴性1994年美国NIH的

专家共识

溃疡病人凡Hp阳性者，不论初发或复发，除给予抑酸治疗外，都应进行抗菌治疗。

根除Hp的疗法

临床观察证实：Hp根除后溃疡复发大为减低,10%以下。

“无Hp无溃疡

”认为Hp是溃疡病的主要病因，虽有争议,但是至少Hp是溃疡复的原因

根除H.pylori治疗方案(全国HP共识会议2003,安徽.桐城)铋剂标准剂量＋阿莫西林500mg＋甲硝唑400mg

均每日2次×2周

铋剂标准剂量＋四环素750mg/1000mg＋甲硝唑400mg

均每日2次×2周

铋剂标准剂量＋克拉霉素500mg＋甲硝唑400mg均每日2次×2周

1周

铋剂＋两种抗菌素

PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素500mg＋阿莫西林1000mg 均每日2次×10-14天

PPI/RBC标准剂量＋阿莫西林1000mg

＋呋喃唑酮0.1/甲硝唑400mg

均每日2次×10-14天

PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素500mg＋

甲硝唑400mg

均每日2次×10-14天

质子泵抑制剂（PPI）＋两种抗生素

注 意 事 项

方案中的甲硝唑可用替硝唑500mg代替

H.pylori对甲硝唑耐药率已很高（70%）耐药影响疗效

呋喃唑酮抗H.pylori作用强H.pylori对其不易产生耐药性可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mgPPI＋铋剂＋两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者PPI＋两种抗菌素2WK完成后是否需要继续抗酸治疗？2342例2WK三联治疗平均愈合率86%（95%为HP根除）862例纳入分析PPI三联2WK组愈合率91%PPI延长治疗2~4WKs愈合率92%ODR＝1.111结论：延长PPI治疗时间是不必要的

（AlimentaryPhmacolTherapy2006；21:769）根除HP治疗后的4WKs内是否需要H2RA维持治疗？483例溃疡病人（281GU，202DU）分为3组：

对照组（无维持治疗）复发10.5%（14/133)

半量维持组复发2.9%（4/136）

全量维持组复发0％（0/135）维持治疗用H2RA4周复发皆发生于尚未测定HP是否得到根除之前结论：在肯定HP根除之前，维持治疗大大减少复发率

（JGastroenterolHepatol2006;2:1048）最近国外报道

左氧氟沙星0.5qd替代甲硝唑疗效满意

根除HP后的再感染率（英国）大多数“再感染”发生于一年内，实际是HP抑制后的复发以1987～2004年根除HP的病例进行评价（HP根除后至少1年的复查阴性病例纳入）共1162例，随访3年，4668次检测，3319随访年13例再感染再感染率0.4％/年1例发生于第3年，2例发生于第4年，2例发生于第5年

（AlimentaryPhamacolther2006;23:1355）根除HP后对溃疡病人发生胃癌的影响随访1~8.6年（平均3.4年）根除HP组发生胃癌8/944（0.8%）未根除组发生胃癌4/176（2.27%）p＝0.04所有胃癌发生于胃溃疡病人（OR：3.35），未见于十二指肠溃疡结论：根除HP可能减少胃癌的发生

（AMJGastroenterol2005;100:1037）非甾体抗炎药或其他药引起的溃疡，Hp阳性的，是否也应根除Hp?

赞成:根除Hp可以减少溃疡的复发反对:实践不能充分证明根除Hp后减少了溃疡复发共识(Maastricht2-2000)

H.pylori和NSAID为两个各自独立的致溃疡因素有协同作用H.pylori阳性，服用NSAIDs前应根除H.pylori根除H.pylori与GERD一般无关根除不加重已有的GERD外 科 治 疗出血内科治疗无效穿孔幽门梗阻高度怀疑癌变谢谢!第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/241.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。1752023/7/243.儿茶酚胺的结构与药物作用强、弱及时间长、短有关。儿茶酚胺药物作用强，维持时间短，易被COMT灭活；非儿茶酚胺药物作用弱，维持时间长，不易被COMT灭活。COMT:儿茶酚氧位甲基转移酶4.碳原子上的氢被-CH3取代后，不被MAO灭活，作用时间长，易被神经末梢摄取，并促进递质释放。如间羟胺、麻黄碱。MAO：单胺氧化酶1762023/7/245.胺基上的氢被不同基团取代后，药物对、受体选择性产生改变。如H原子被-CH3取代后，为肾上腺素，对1受体有活性。H原子被异丙基取代后，为异丙肾上腺素，对1、2受体有活性，对受体无活性。177受体激动药肾上腺素受体激动药，受体激动药受体激动药2023/7/24二、分类1782023/7/24

受体激动药去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[体内过程]本品口服不吸收，在碱性肠液中易破坏；不宜皮下及肌肉注射；也不宜静脉注射，一般采用静脉滴注给药。1792023/7/24[药理作用]作用机制：对受体具有强大的激动作用对1受体激动作用较弱对2受体无作用激动突触前膜2受体，负反馈抑制NA的释放。1802023/7/241.血管激动血管1受体,使血管收缩,主要是小动脉、小静脉血管收缩。血管收缩强度顺序：皮肤、粘膜血管肾脏血管脑、肝、肠系膜血管骨骼肌血管1812023/7/24冠状血管舒张，血流量增加:(1)心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，腺苷具有很强的冠状血管舒张作用。这是由于心脏兴奋后，代谢加速，局部组织O2分压降低，心肌细胞内的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血压升高，提高了冠脉灌注压力。(3)激动突触前膜2受体。1822023/7/242.心脏激动心脏1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常。3.血压小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压不变，脉压差变大。大剂量收缩压和舒张压升高，脉压差变小。1832023/7/24[临床应用]1.休克2.药物中毒性低血压，如氯丙嗪引起的体位性低血压。3.上消化道出血[不良反应]1.局部组织缺血坏死2.急性肾功能衰竭1842023/7/24

间羟胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)为人工合成品作用机制：1.直接作用于1受体和1受体。1受体作用较弱。2.间羟胺可被肾上腺素能神经末梢摄取，进入囊泡，置换囊泡中的NA，促进NA释放。1852023/7/24作用特点：1.间羟胺收缩血管作用及升高血压作用比NA弱，因不被MAO灭活，故升压作用持久。为NA的代用品，用于各种休克的早期。2.1受体兴奋作用较弱，不引起心率失常。3.本品化学性质稳定，因收缩血管作用较弱，可肌注，不引起局部组织缺血坏死。1862023/7/244.对肾血管无明显收缩作用，不引起急性肾功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡内NA的释放量逐渐减少，效应也逐渐减弱。1872023/7/24

去氧肾上腺素

(苯氧肾上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用机制与间羟胺相似，不易被MAO灭活，与NA比较，升血压作用弱而持久，可用于抗休克治疗。静脉点滴、肌注均可。肾血管收缩及肾血流量减少比NA更明显1882023/7/24[临床应用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血压。2.阵发性室上性心动过速，升压时通过迷走神经反射性心率减慢。3.扩瞳，为快速