护士学看心电图快捷培训课件

护士学看心电图⑴——心电图基础、正常心电图、心律失常

其实，阅读心电图并不难。

你行，我也一定行！

心电图的用途：

1.各种心律失常的诊断分析具肯定价值，无任何其它检查可以替代它；

2.心电图特征性的改变及演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法；

3.心房心室肥大、心肌劳损、心肌缺血、药物作用和电解质紊乱可引起一定的心电图改变，有助于诊断。

护士应该会描记心电图

描图时注意点：⒈让病人彻底放松，电极板接触良好，胸导联定点准确;⒉观察

描图前先花数秒钟（描每个导联时！）观察热笔的位置、摆动情况，及时调整。在热笔处于较好位置及较好状态时抓住机会描图。

描图

双手操作。

⒊审图

描完图后先初步看图,检查一遍，决定有无必要重打或加打。

⒋标记描图完毕，在心电图上标好描图时间、床位、病人姓名及导联心电图有:

3个标准肢导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个加压肢导联aVR、aVL、aVF6个胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6

12个导联就像12部摄像机从不同部位角度记录同一心电活动

心电图就是心动周期（P-QRS-T）一遍遍重复

正常心电图时：◆窦性P波

不快不慢规律出现，形态矮窄，V1导联P波有终末负向波时，负向波不深不宽；

有窦性P波就是窦性心律窦性心律就是正常心律窦性P波的条件：

PⅡ

向上（正波）

PaVR

向下（负波）

◆P-R间期不长不短（＜0.20s,＞0.11s)◆QRS波

跟随相关P波之后出现，无明显提前或延后，波形不宽，振幅不高不低。

Ⅱ导联及Ⅰ、aVF导联多为正波为主，avR为负波为主。胸导的R波由V1到V5逐渐增大，V3导联R波与S波振幅接近

一般而言Ⅱ＝Ⅰ＋Ⅲ（QRS波幅）aVR＋aVL＋aVF＝0（QRS波幅）aVR与Ⅱ导联的P-QRS-T波的形态相反Ⅰ与aVL导联的P-QRS-T波的形态相似Ⅲ与aVF导联的P-QRS-T波的形态相似

◆ST段

以TP段(或以R波起始部)为基线判断，无明显升高或降低；◆T波

与QRS主波相同方向，T波向上时，振幅不过高或过低。胸导联QRS波群特征R波由右向左逐渐增长正常心电图是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？QRS波宽度及振幅？S—T段抬高或降低？T波增高低平或倒置？P、QRS波形态称谓与书写规范正常或异常P、QRS波形态的描述ST-T的各种形态特征各种ST—T改变的描述QRS电轴指的是QRS波群在额面的综合方向.红色区域为正常范围额面心电轴的临床意义：

生理状态心电轴可轻度偏移

病理情况

心电轴左偏：左前分支阻滞、部分左室肥大

心电轴右偏：右室肥大、左后分支阻滞

多看正常心电图是学好心电图的基础

正常心电图

是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？

QRS波宽度及振幅有无异常？

S—T段抬高或降低？T波增高、低平或倒置？正常心电图

是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？QRS波宽度及振幅有无异常？S—T段抬高或降低？T波增高、低平或倒置？

是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？QRS波宽度及振幅有无异常？S—T段抬高或降低？T波增高、低平或倒置？正常心电图是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？QRS波宽度及振幅有无异常？S—T段抬高或降低？T波增高低平或倒置？正常心电图

是否窦性心律？心率多少？节律是否整齐？P波有无异常？P—R间期长短？QRS波宽度及振幅有无异常？S—T段抬高或降低？T波增高、低平或倒置？正常心电图

心律失常

心脏电激动的起源及其传导系统

心脏电激动产生及其传导系统

窦房结—→心房、结间束到房室结—→希氏束—→左右束支—→浦肯野纤维—→心室肌细胞心律失常由以下情况引起：

◆正常起搏点(窦房结)频率、节律异常：窦速、窦缓、窦性停搏等

◆异位起搏点引起心脏激动

主动性：房、结、室早、阵发性、非阵发性心动过速、房室扑动颤动

被动性：逸博及逸博心律

◆激动传导异常：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、预激

心律失常包括：

◆窦速、房早、结早、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤

◆室早、阵发性室性心动过速、室扑、室颤

◆窦缓、窦性停博、窦房阻滞、（结性、室性）逸博、逸博心律

◆（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）0房—室传导阻滞、完左、完右、左前分支阻滞

首先是看是否为窦性心律

PⅡ向上PAVR向下

窦性心律60～100次/分窦性心动过速

100～180次/分窦性心动过缓＜60次/分窦性心动过速HR136次/分、

Ⅱ导联P波向上窦性心动过缓这是aVR导联，P波向下为窦性心律呼吸性窦性心律不齐心律随呼吸时相周期性加快或减慢

吸气呼气窦速窦性心律，HR>100次/分窦性停搏、结性逸搏

窦性停博：一次窦性搏动后出现一个或多个P-QRS-T波缺失、停搏时间与P-P间期不成倍数关系。结性逸博：在较长的心搏间歇后，延迟出现的心室激动QRS波，波形同窦性。

早搏

:提早出现的搏动

房早结早↑室上性早搏室早1、2个正常搏动后随之发生1个早搏称为早搏二、三联律，连续发生2个早搏为连发或成对早搏少于5次/分为偶发，5次/分以上为频发频发房早、部分三联律

心脏激动提前出现、房性P波、QRS同窦性、不完全代偿房性P波与窦性P波形态有差异但方向相同频发房早

心脏激动提前出现、房性P波、QRS同窦性、不完全代偿频发结早

心脏激动提前出现、逆行P波在QRS前、中、后、QRS波同窦性、不完全代偿逆行P波与窦性P波方向相反，与QRS波重叠时可不显露（本图逆行P波未见）频发结早

心脏激动提前出现、逆行P波在QRS前QRS波同窦性、不完全代偿房早未下传

房性P波重迭于T波、T波变形、无后继QRS波房性激动下传至心室，正逢心室处于上次激动的不应期↓结早二联律

心脏激动提前出现、逆行P波在QRS前QRS波同窦性、不完全代偿交界性逸博心律

正常的窦性起搏点未能起搏，由较慢的交界性逸博心律替代。这是一种保护性措施。阵发性室上性心动过速

房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速

140～250次/分、节律绝对规则短阵房速

连续3个或3个以上房性早搏

PSVTPSVT即阵发性室上性心动过速

部分房室结折返或房室折返可通过心电图特征来鉴别，有一些需作心内电生理检查才能区分PSVT即阵发性室上性心动过速PSVT即阵发性室上性心动过速PSVTPSVT（阵发性室上性心动过速）PSVT（阵发性室上性心动过速）PSVT（阵发性室上性心动过速）PSVT（阵发性室上性心动过速）心动过速、HR250次/分、QRS波时限近似正常预激综合征（三联症）

短PR间期寛QRSdelta波(预激波）WPW预激心电图表现的解剖图解房室旁道将电兴奋直接由心房传到心室，更早地使一部分心室肌电兴奋。旁道预激综合征的危害：

易于引起PSVT、房颤等快速心律失常，快速房颤偶可导致室颤心电图易与束支传导阻滞混淆A型预激预激三联症、V1、V2导QRS主波向上A型预激

预激三联症、V1、V2导QRS主波向上B型预激预激三联征、V1导QRS主波向下B型预激预激三联征、V1、V2导QRS主波向下

护士学看心电图⑵

——心律失常

房颤（Af）

快速不规则颤动波（350～600次/分）取代P波心室率极不规则体检时脉搏短绌，脉率少于心率Af无P波、由f波替代、QRS波绝对不齐、QRS波同窦性Af无P波、由f波替代、QRS波绝对不齐、QRS波同窦性快速房颤伴室内差异传导

基础心律为房颤，异常图形发生在房颤心室率快、其前R-R较长为差异传导，差异传导图形同完右房颤偶发室早

异常图形多发生于房颤心室率较慢、其偶联间期固定、呈室早图形房颤二度AV-B

无P波、由f波替代、QRS波绝对不齐、QRS波同窦性长R—R间期>1.5秒Af伴非阵发性结速

基础心律为Af、QRS波同窦性、节律整齐、70~100次分、为加速的结性心律

房扑（AF）

特征性锯齿扑动波（250～350次/分）取代P波固定或变化的心室率房扑很少发生于正常心脏AF2∶1传导AF伴2~6∶1传导心房扑动和心房颤动机制对比房扑源于右房内大折返波房颤源于心房内多源折返或微折返

室性早搏

1.提前发生

2.QRS波宽大畸形，T波与QRS波方向相反

3.早搏后有完全代偿间期早搏少于5次/分为偶发，5次/分以上为频发

频发室早二联律

室早：

QRS波提早出现、QRS宽大畸形、ST—T改变、偶联固定、完全代偿频发多形室早二联律早搏偶联固定、QRS波形不同多源室早偶联不等、早搏QRS波形不同插入室早室早插在两个正常窦性节律之间，其后不完全代偿

室性心动过速：连续3个或3个以上室早

室早RONT(指室早恰好落在前面正常搏动的T波上)、短阵室速RONT在急性心肌梗死等疾病可触发室速或室颤……………………………………………………………………………………………………………………………………….短阵室速这是心动过速图形，是窦速？房扑？房颤？室上速？室速？心动过速、QRS波宽大畸形、房室分离、心室夺获、室性融合波注意寻找P波！室性心动过速（简称室速）全红点：P波显露，但不能下传两半红：P波后QRS波为室性融合波,兰箭头所指+号红点：P波后QRS波为心室夺获波，红箭头所指白圈：P波隐藏在QRS波里阵发室速连续l

连续快速畸形的QRS波、140~200次/分、节律略不齐、时有室性融合波、偶见心室夺获阵发室速心动过速、HR205次/分、QRS波宽大畸形且与T波分辩不清扭转室速

室速、QRS主波方向围绕心电图基线上下扭转伴振幅頻率改变设想以下此时患者会有什么表现？

室扑、室颤：心脏不能协调搏动，而是在不同步和无效地颤动或抖动，即心脏骤停室扑此时患者会有什么临床表现？你该采取什么措施？室扑此时患者会有什么临床表现？你该采取什么措施？窦缓、室扑、室颤此时患者会有什么临床表现？你该采取什么措施？心脏传导阻滞

窦房阻滞：无P波

房内阻滞：P波变宽

房室阻滞：P-R间期延长、或窦性激动部分或全部不能下传（QRS波脱漏或P波与QRS波毫不相关）

室内阻滞：左、右束支阻滞（QRS波形变化、变宽），左前、左后分支阻滞（电轴变化）

心脏电激动产生及其传导系统

窦房结—→心房、结间束到房室结—→希氏束—→左右束支—→浦肯野纤维—→心室肌细胞

房室传导阻滞：

在房室交界区出现一过性或永久性传导受损。分Ⅰ度A-VBⅡ度A-VBⅢ度A-VB

一度房室传导阻滞即每个P波都能下传（P波后面都有QRS波）仅P—R间期延长＞0.20s二度Ⅰ型A--VB文氏现象：P—R间期逐渐延长、直至QRS脱漏一次二度A--VB即部分P波不能下传（P波后无相应的QRS波）二度A--VB

窄QRS波的2∶1阻滞很可能是Ⅰ型、寛QRS波则Ⅰ型、Ⅱ型均可能，要明确需作心内电生理检查三度A—VB窦性心律结性逸博心律

室率缓慢整齐、房率较快、P波与QRS波互不相关、QRS波可窄可寛

三度A—VB即是所有P波都不能下传，由下位起搏点发出激动产生逸博心律三度A—VB窦性心律结性或室性心律

室（QRS波）率缓慢整齐、房（P波）率较快、P波与QRS波互不相关、QRS波可窄可寛

束支传导阻滞

左束支传导阻滞

LBBB主要影响心室激动的早期

V1呈宽大QS,V6呈无q波的宽大R波不影响电轴

右束支传导阻滞（RBBB）和左束支传导阻滞(LBBB)在V1、V6导联的差异：正常情况下，V1导联为rS波，

V6导联为qR波RBBB:V1导联为rSR'波，

V6导联为qRS波LBBB:V1导联为QS波，

V6导联为寛R波V1V6完左V1呈宽大QS,V6呈无q波的宽大R波不影响电轴完左V1呈宽大QS,V6呈无q波的宽大R波、不影响电轴完左、一度AV-BV1呈宽大QS,V6呈无q波的宽大R波、不影响电轴，P—R间期延长>？

右束支传导阻滞

RBBB主要影响心室激动的末期

V1呈rSR’,V6呈寛S波的qRS

不影响电轴完右V1呈rSR’,V6呈寛S波的qRS、不影响电轴完右V1呈rSR’,V6呈寛S波的qRS、不影响电轴左前分支阻滞电轴偏左，QRS波不宽

RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ

左后分支阻滞电轴偏右，QRS波不宽电轴偏右、RⅢ＞RⅡ、SaVL＞SⅠ

左前ST—T改变电轴左偏达或超过–45°、RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ

左前分支阻滞电轴左偏达或超过–45°、RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ

左前分支阻滞电轴左偏达或超过–45°、RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ

右束支阻滞+左前分支阻滞V1呈rSR’,V6呈寛S波的qRS、不影响电轴电轴左偏达或超过–45°、RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ右束支阻滞+左后分支阻滞RBBB图形+电轴偏右、RⅢ＞RⅡ、SaVL＞SⅠ

起搏心电图

起搏钉样标记后紧随QRS波或P波、心室起搏时QRS波宽大畸形各种起搏心电图窦性心律

心房固頻起搏心室固頻起搏心室起搏心室感知触发型心室起搏心室感知抑制型心室起搏心房感知触发型房室起搏心室感知抑制型

护士学看心电图⑶

——心肌梗死、房室肥大等

心肌梗死是持久而严重的心肌缺血

心电图表现为较长时间ST段抬高（或压低）并动态演变、T波改变或Q波形成心肌梗死全球统一定义

心电图检出心肌梗死

⒈两个相邻导联有新的ST段抬高，V2～V3导联男性≥0.2mV或女性0.15≥mV和/或其它导联≥0.1mV.⒉两个相邻导联有新的ST段水平或下斜型压低≥0.05mV，和/或两个相邻的R波为主或R/S比值＞1的导联上T波倒置≥0.1mV.

1急性心肌梗死ST段抬高的不同形态ST段与T波的上升支合成单向曲线急性前壁心梗

胸痛2小时，V1~V3呈rS或QS型、V1~V4的S-T段向上抬高、与T波构成单向曲线急性前壁心梗

高血压、糖尿病、高脂血症病人，胸痛2小时，V1~V3呈QS型、V4qrS型、S-T段在V1~V4上抬与直立T波构成单向曲线急性下壁心梗Q波ST段抬高与T波形成单向曲线ST段对应性改变急性前壁、高侧壁心梗Q波形成S-T段抬高与T波形成单向曲线

急性前壁心梗

高血压、高脂血症病人，胸痛6小时，S-T段在V1~V6及Ⅰ、aVL导抬高、T波直立、呈单向曲线、V1~V5导呈QS型急性后壁心梗V5~V9呈QS波、V5~V9导S-T段抬高、V1~V3导R波增高急性前壁心梗

糖尿病、高脂血症、胸痛气短1.5h，V1~V4导呈QS型、S-T段在V1~V5导抬高、与T波构成单向曲线急性下壁心梗

糖尿病、高脂血症病人，突发胸痛，S-T段在Ⅱ、Ⅲ、

aVF、V6上抬与T波融合、Q波不深不明显急性前壁心梗

V1~V4呈QS型、V5呈qrs型、S-T段在V1~V6导抬高且与T波前肢融合急性前壁心梗（演变期）

高血压、高脂血症病人、突发胸痛气短，V1~V3导呈QS型、V4导呈QR型、S-T段在V2导抬高、T波在V2导正负双向、T波在V3~V5导倒置较深前壁NSTEMI

症状、心肌酶升高，S-T段在V1~V4导下降、V1~V4的T波明显倒置并动态演变ABNSTEMIⅡ、Ⅲ、aVF、V3~V6导S-T段下降、T波对称性倒置心肌梗死全球统一定义陈旧性心肌梗死的心电图改变

⒈V1～V2导联Q波宽度≥0.02s,或V2～V3导联为QS波；

⒉在Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF或V4～V6导联任何两个相邻导联上Q波宽度≥0.03s,深度≥0.1mV；

⒊在V1～V2导联上R波宽度≥0.04s，和R/S＞1伴同向直立T波而不存在传导障碍。陈旧下壁心梗Ⅱ导呈qR型、Ⅲ、aVF导呈Qr型、伴T波倒置陈旧下壁心梗急性前壁心梗窦速

3年前心梗，心前区不适4h、

Ⅲ导呈QS型、、aVF导呈qrs型、V3~V4导呈QS型、S-T段在V2~V6导上抬、与T波前肢融合陈旧下壁心梗Ⅲ、aVF导呈Qr型、T波倒置、Ⅰ、AVL导S-T略下降

心绞痛（或无症状心肌缺血）为短暂心肌缺血

心电图多表现为短暂ST段压低心绞痛发作前、后心绞痛发作前心电图正常、发作停止后立即恢复正常心绞痛发作时

心绞痛发作Ⅱ、Ⅲ、AVF

及V3~V6导S-T段下斜型下降、T波负正双向

◆诊断心肌缺血，心电图动态变化才具有临床意义

◆心绞痛发作时，ECG出现ST段水平或下斜型下降≥0.1mV,但阳性率只有30%～40%。

◆ST-改变持续存在，无动态变化，大多数是由高血压、心肌病等心肌细胞肥厚缺血所致。

心电图与心房、心室肥大心房除极示意图

激动源自窦房结，依次传至右心房、左心房产生电活动、P波是两心房电活动的叠加

右房肥大引起P波高尖，左房肥大异常引起肢导P波宽大有切迹，在V1导出现双向P波，负向波明显，其绝对值大于0.04mms

V1导P波呈正负双向、负向波寛乘深的积的绝对值越大就提示左房越大、左房负荷越重左房扩大（二尖瓣P波）

PⅠ增宽时限>0.11s、顶端双峰、峰距>0.04s、PtfV1<–0.04mms

寛而深的负向P波

→

右房扩大PⅡ高尖肺性P波右房增大P波高尖、振幅0.3mV左室肥大劳损QRS波电压升高：

RV5+SV1>4.0mV(男）

>3.5mV(女）

ST-T改变：

Ⅰ、V5导联左室劳损模式图心电图劳损的特点：ST段弓背向上压低、T波倒置、尾端超射左室肥大QRS波电压升高：

RV5+SV1>4.0mV(男）>3.5mV(女）左室肥大劳损QRS波电压升高：

RV5+SV1>4.0mV(男）

>3.5mV(女）

ST-T改变：

Ⅰ、V5