动静脉内瘘的穿刺及护理

动静脉内瘘穿刺与护理引言

血液透析患者的逐年增多，动静脉内瘘是血透患者最常用的血管通路，是血液透析患者的生命线定义

动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘（AVF）和移植物人工血管内瘘（AVG）手术方式

肾内医生透析护士技师手术医生介入医生病人.并发症核心维护透析机术式监测保护建立血管通路的团队动静脉内瘘的评估三部分内容新建立的动静脉内瘘成熟后基线评估每次使用动静脉内瘘时常规评估在使用动静脉内瘘的过程中定期动态评估视内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等触摸清内瘘血管走向和搏动、弹性、深浅、震颤强度等。听用听诊器沿着内瘘血管听杂音大小、清晰度、音调。穿刺前常规物理检查瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域和长度内瘘血管自然血流量>500ml/min，血管内径≧5mm，距皮深度<6mm吻合口愈合好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失评估内容标准病变检查方法内瘘流入道（动脉端）病变检查方法内瘘流出道（静脉端）病变检查方法抬臂试验

使用寿命缩短至少需要4周易致血管纤维化，管腔狭窄内瘘手术成功后前5-10次的穿刺期为早期内瘘启用期设.最好等待8～12周确定内瘘血管已成熟再开始穿刺早期动静脉内瘘启用的判定标准01020304手掌心轻触内瘘处有震颤内瘘处听诊杂音清晰血管扩张均匀、有弹性内瘘伤口愈合，皮肤完好内瘘成熟可穿刺的标准

特点

内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺失败、血管破损，导致出血或皮下血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加了穿刺失败的风险。基于以上特点，应避免过早启用内瘘！！！早期内瘘使用的注意事项4321穿刺前尽量避免使用压脉带，如果血管不清晰，使用压脉带不要系得过紧，以免造成压力过高导致皮下出血穿刺时动作轻柔，注意穿刺针角度和方向与皮肤和血管顺应一致仔细评估血管走向，避免反复在皮下组织穿刺找血管穿刺前做好解释工作，消除病人紧张情绪，取得病人的信任与配合8765此处输入您的文本，或者复制您的文本粘贴到此处.此处输入您的文本，或者复制您的文本粘贴到此处.此处输入您的文本.此处输入您的文本详细交代注意事项，教会病人观察内瘘局部有无出血和皮下血肿，教会病人发现异常早期压迫止血的处理方法在透析中心留观30分钟，无出血可适当放松止血弹力绷带或压迫胶布，再观察10分钟后无异常，病人方可离开拔针时，建议由穿刺者拔针，穿刺护士熟悉进针角度和方向，避免造成血管的二次伤害早期内瘘使用的注意事项

穿刺原则由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G穿刺针穿刺部位早期可穿刺内瘘上方的两根静脉，即采用平行向心穿刺法优点：血管表浅易于穿刺，渗血风险少，易于压迫穿刺侧肢体固定方法

肢体习惯性活动，不易固定，易造成穿刺针移位、脱出目录04动静脉内瘘护理指导03血流不畅的处理及并发症02移植物内瘘穿刺01穿刺方式和拔针方法穿刺技术及护理指导绳梯式穿刺定义：绳梯式穿刺是指穿刺针眼均匀、有计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损伤，出现血管狭窄和瘤样扩张、瘢痕等并发症。01穿刺方式分为：绳梯式穿刺、扣眼式穿刺、区域穿刺01适应证操作方式至少保证每一个穿刺点有2-3周的愈合时间，使用14-16G穿刺针）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上每次穿刺点与上次穿刺点距离>0.5cm,穿刺针与皮肤呈20°--30°角，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺；推荐动脉针向近心方向穿刺是自体动静内瘘首选的穿刺方法1）适用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、动脉瘤形成的病人2）血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上穿刺时注意严格无菌操作原则扣眼式穿刺

扣眼式穿刺（1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送进血管的技术（2）第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针，确定穿刺针眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要确保操作者在同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通锐型穿刺针进针。有条件的血管，可形成2-3个隧道，隧道形成后，改用14-16G钝穿刺针。01区域穿刺血栓形成

血管瘤内瘘闭塞血管狭窄常用的手法01区域穿刺：局部血管壁遭受反复穿刺极易出现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤血管内膜增生血管内血栓形成血管阻塞和血管狭窄等并发症01拔针、压迫止血操作原则01规范科学标准拔针压迫止血操作步骤2测量血压，患者无不适主诉，准备拔针4

先拔除动脉穿刺针，压迫止血后，再拔静脉穿刺针，压迫止血5等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜13将动、静脉管路理顺，查看穿刺针部位有无渗血及血痂，如果有血痂可用消毒棉签去除血痂，重新更换创可贴覆盖密闭式回血后，关闭血泵，分别夹闭动，静脉管路上的4处夹子01拔针、压迫止血操作步骤01拔针、压迫止血注意事项123456撤除胶布时，注意固定针柄，防止撤胶布时把针带出拔针时先检查确保穿刺针斜面向上，避免斜面侧位，划伤血管及皮肤将纱布垫放于针眼上方，拔针同时纱布垫及时按压住针眼位置拔针后，拇指迅速按压针眼处，按压时间10-30秒拔针瞬间按压力度要大，持续5-15秒后逐渐减轻按压力度，以既不出血，又能触震颤为宜根据病人血压及内瘘情况控制按压时间，给予宽胶布固定，先紧后松，15-30分钟后不出血可撤掉。如果使用弹力绷带，先紧后松，5-10分钟后适应放松弹力绷带，15-30分钟不出血可撤掉；有出血则继续压迫止血拔静脉针需要注意静脉与动脉同根血管，注意上端静脉按压力度，按压力度过大，动脉处容易渗血.老年病人皮肤松弛，静脉穿刺点为肘正中静脉时提醒病人不要屈肘，防止出血01AVG启用时间通常在移植物内瘘术后2-3周即可使用，推荐6-8周后开始穿刺更理想启用标准伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行评估流程首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成听诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺如：发现血管深度、皮下脂肪异常，移植血管在肘部打折等现象时，可由超声室医生及手术医生共同评价和判断，评估人工血管的位置、内径大小、血流速度，提供准确的穿刺部位。血透患者移植物内瘘AVG移植物内瘘早期使用方法02一般移植物内瘘穿刺，前4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使用宣教如果血管条件允许，早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉血管做静脉回路。（如图）严格无菌操作原则，判断好血流方向。正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉端0103AVG穿刺顺序与方法02穿刺部位由远心端到近心端进行绳梯式穿刺，避免在吻合口附近（如图）穿刺针与皮肤成30°--45°，穿刺点离上次穿刺点至少要0.5-1cm，穿刺方向为向心穿刺鼓励病人参与穿刺点确认01031、AVG使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针。2、血流量由低到高逐渐调整（200-250ml/min）。穿刺针选择及血流量设置AVGAVG压迫止血方法02拔针时，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度、压迫面积要大压迫时间在20-30秒后逐渐缓慢减轻压力，确保血流通畅又没有出血0103AVF穿刺后发生血流不畅的处理OR动脉端血流不畅：

成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不当有关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评估时就能发现。穿刺针位置不当调整位置或角度通常就可以改善静脉端血流不畅：

在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报警。把血泵调慢时，静脉压下降，并且穿刺针周围无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄，或穿刺位置不佳，靠近静脉血管壁、静脉窦或夹层涡流等地方。

血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症和硬化，在穿刺前评估时触诊发现血管条索状硬化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺穿刺特殊情况处理03早期内瘘并发症的观察和处理针眼处出血：用拇指或掌心压迫止血，压迫部位以穿刺点为中心点，沿血管走向压迫（图1）皮下血肿：用掌心压迫止血。止血后可以冷敷，同时注意随时观察内瘘的震颤与杂音（图2）

用掌心压迫止血同时冷敷，处理后如无继续增大，可以在家中自行观察；如继续出血、肿胀时，用掌心压迫内瘘血管同时给予冷敷，并及时到医院就诊。注意内瘘的血管震颤与杂音肢体肿胀：03动静脉内瘘的常见并发症并发症出血或渗血动脉瘤或瘤样扩张肿胀手综合征窃血综合征内瘘非血栓性狭窄高输出量性心力衰竭血栓形成假性动脉瘤03指导内容患者血透患者AVF的常规指导AVF的功能锻炼AVF的冷、热敷和理疗的指导动静脉内瘘的护理指导预防AVF感染的指导04保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣每日用温水及皂液清洗内瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼处保持内瘘通畅，不戴首饰和手表，不提重物，避免内瘘肢体碰撞桌脚等硬物在受凉、血压低、低血糖的状态下，内瘘疼痛、杂音减弱或消失，应先给予保暖、握拳运动注意内瘘侧肢体保暖，可采用保暖袖套非透析日功能锻炼避免做瘘侧肢体长时上举，致血液充盈减弱血透患者AVF的常规护理指导04避免营养不良，增加抵抗力穿袖口宽松柔软的衣服，穿衣时先穿内瘘侧手臂，脱衣时后脱该侧手臂教会病人监测内瘘血管通畅情况，每日起床后、吃饭前、睡觉前等时段检查内瘘震颤、搏动、杂音情况，养成记录的习惯每日观察内瘘的穿刺处有无渗血、肿胀。有肿胀时给予冰袋冷敷，透析后24小时内禁止热敷，24小时后确定不再渗血时可热敷消肿控制水分，防止治疗中低血压心理支持，消除透析中紧张情绪血透患者AVF的常规护理指导04动静脉内瘘的功能锻炼手臂向下，握拳再放松，以不累为宜随时做：保持适当的充盈度，防止过度扩张，必要时可配戴护腕健侧手握紧内瘘侧肢体上臂运动，间断阻止血液回流，增加血管压力；透析间期，定期做内瘘侧肢体手捏握力器的锻炼，每次4组，每组50个。坚持做：点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容。点击此处输入标题04请在此处输入标题内容正常情况时无需冷敷，在穿刺失败后防止出血，可适当冷敷。对AVF功能差的患者不宜使用。方法：先用毛巾覆盖患处，再将冰袋置于毛巾上15～20min，防止冻伤。冷敷热敷对治疗中造成的皮下青紫淤血有促进吸收的作用。对凝血机制差及针眼愈合不良的患者。方法：透析结束后20-60分钟，即可撤除方纱，观察针眼是否渗血。24小时后去除胶贴，每日2次沿着血管周围涂抹软膏，避开穿刺针眼，用保鲜膜覆盖患处，用40℃左右的热水袋或热毛巾热敷15～20min，热敷过程中要防止烫伤04推荐使用非热型红外线照射优点