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文档简介

药品临时采购申请单

药品临时采购申请单申请日期：年月日申请科室：药品通用名：药品剂型：申请医生：商品名：药品规格：申请数量：（单位）（申请数量为一个疗程治疗量）生产厂家：申请理由：□突发公共卫生事件急需药品□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）□医保可报销的同类药品□通过一致性评价的高性价比药品□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）患者姓名：住院号/门诊病历号：临床诊断：药品用法用量：用药疗程：申请科室审核意见：药学部审核意见：医务科审核意见：分管院长审核意见：科主任签名：日期：医保科主任签名：日期：基药科主任签名：日期：签名：日期：说明：1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。

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