β-内酰胺类抗生素临床案例分析

β-内酰胺类抗生素临床案例分析庄将协福建省立医院药学部副主任、主任药师临床案例分析

一、案例摘要：患者,女性,25岁。1周前出现发热、呼吸急促，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音。肝界扩大，两肢水肿，被诊断为亚急性感染性心内膜炎。1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是A．庆大霉素B．青霉素C．红霉素D．链霉素E．阿米卡星解析：亚急性感染性心内膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性链球菌，治疗这种细菌感染，首选的抗生素就是青霉素。其他情况抗生素选择是：致病菌不明确者β-内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基糖苷类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可选用。霉菌感染可用两性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，总剂量达3.0g，共6周。2．下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则中正确的是（ABCE）A.早期治疗B．应用杀菌抗生素C．静脉给药方式D．疗程要长，约6~8周，需分离出病原微生物后开始治疗E．剂量要大解析：亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的原则：1.选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。2.剂量要大。按体外杀菌浓度的4~8倍给药。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1:8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。血清滴度≥1:8表示治疗有效；葡萄球菌心内膜炎要求1:32为有效。3.疗程要够。一般需4~6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。4.尽早治疗。在连续血培养4~6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。3．社区大叶性肺炎的轻型患者抗生素治疗应首选(C)A．链霉素B．氯霉素C．青霉素D．庆大霉素E．亚胺培南解析：肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见原因，其感染引起的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株对青霉素敏感，因此轻型患者青霉素是首选药物。但约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验选择药物。一般来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。另外，新一代喹诺酮类药物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐药菌株治疗的备选药物。万古霉素是惟一一种具有持久活性的抗生素，对所有肺炎球菌均有效，因此对青霉素高度耐药的重症患者可首选此药。4.男性，15岁，高热，咳铁锈色痰，右下肺部呼吸音弱，诊断为肺炎球菌肺炎，以下哪项不正确(A)A．用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素B．首选青霉素C．青霉素过敏的选用红霉素D．卧床休息支持治疗E．抗生素疗程一般建议是1~2周。解析：肺炎球菌的抗生素治疗停药指标是退热3天，抗生素疗程一般建议是1~2周。5.急性淋病的首选治疗药物是(D)A．庆大霉素B．红霉素C．丙磺舒D．青霉素GE．氟哌酸解析：青霉素对革兰阳性球菌：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌；革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等有效。对革兰阴性杆菌无效：对放线菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球菌感染、梅毒，钩端螺旋体感染等青霉素为首选药物。青霉素是以下感染者的首选药物：1、溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等；2、肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；3、不产青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽5、破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；6、梅毒（包括先天性梅毒）；7、钩端螺旋体病；8、回归热；9、白喉；10、青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。二、案例摘要

患儿，男性，13岁。因恶寒，发热，咽痛2天由其母陪同就医。诊断：急性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试（-）。注射用青霉素后，患儿刚走出医院约10分钟，顿觉心里不适，面色苍白，冷汗如注，母立即抱其返回医院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg)。诊断：青霉素过敏性休克。1、青霉素导致过敏性休克的原因是(D)A.青霉素作为抗原，引起过敏反应B.产生水解酶C.药物的化学结构发生了改变D.产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E.增加了细胞膜的通透性解析：青霉素降解产物诱导机体发生变态反应，青霉素产生抗原的决定簇有多种，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引起过敏反应。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。2、青霉素过敏反应首选下列何种药物抢救(B)A去甲肾上腺素B肾上腺素C异丙肾上腺素D多巴胺E间羟胺解析：肾上腺素能立即收缩血管，减少血浆外渗，阻止致敏原引起的组胺释放，发病后最好在原注药部位立即注射，以减缓致敏药物的扩散。肾上腺素的及时应用是保证抢救是否成功的关键步骤，称为休克第一针。3该患者下列抢救药物组合最合理的是(D)A．地塞米松+去甲肾上腺素B．地塞米松+多巴胺C．曲氨西龙+异丙肾上腺素D．地塞米松+肾上腺素E．地塞米松+山莨菪碱解析：青霉素过敏抢救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注肾上腺素，突击量糖皮质激素应用，可增强肾上腺素的作用，克服受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。其他包括血管活性药物的应用、心肺脑复苏等。4.如果有患者在给予抗结核治疗，链霉素肌注，10分钟后，患者出现头晕、耳鸣、乏力、呼吸困难等症状，继而出现意识模糊、晕倒、血压下降，心律失常等症状。应该诊断为(D)A．链霉素引起的神经毒性B．链霉素引起的神经肌肉阻滞作用C．链霉素引起的肾毒性D．链霉素引起的过敏性休克E．患者突发的心肌梗死解析：链霉素可和血清蛋白质结合形成全抗原，产生过敏。过敏反应包括：皮疹（0.3%~11%），可表现为斑丘疹、寻麻疹，红斑，麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，天疱疮样皮疹、湿疹样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮肤表现；严重过敏反应还可发生过敏性休克，严重过敏反应还可并发急性溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急性肾功能衰竭等。5.链霉素引起的过敏反应该给予下列何种药物治疗(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸钙C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素解析：链霉素过敏时，可静脉注射葡萄糖酸钙，因链霉素可与钙离子络合，使毒性症状减轻。链霉素可与血液中的钙离子络合，体内游离钙离子浓度下降，抑制了钙离子参与的Ach的释放，出现四肢软弱无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等过敏反应，钙剂能升高血液中钙离子浓度，使Ach释放增加，从而对抗其过敏反应。三、案例摘要患者，男性，13岁。确诊微暴发型流行性脑脊髓膜炎。1．应首选下列那种药物治疗（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.头孢氨苄D.阿奇霉素E.复方磺胺甲恶唑解析：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎双球菌属萘色菌属，革兰染色阴性。青霉素常为首选药物，青霉素在大剂量注射时脑脊液达到有效杀菌浓度，至今未发现耐青霉素菌株；亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺，在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50%~80%；脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且氯霉素再脑脊液中的浓度为血液浓度的30%~50%；氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用病原菌尚未明确的5岁以下的患儿。2．风湿热时应用抗生素首选（B）A.链霉素B.青霉素C.红霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素解析：风湿热病人定期采用青霉素，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿热复发。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，疗程持续数年。3．下列抗菌药物与其作用靶点配对哪些是正确的（D）A.喹诺酮类-DNA回旋酶B.磺胺-二氢叶酸还原酶C.四环素-50S核糖体D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白E.大环内脂类-30S核糖体解析：喹诺酮类抗菌药主要是通过抑制DNA拓扑异构酶；磺胺与对氨苯甲酸（PBPA）的化学结构相似，二者竞争二氢叶酸合成酶；青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内肽酶，他们存在于细菌细胞的质膜中，对细胞壁的合成不起作用，是β-内酰胺类抗生素的作用靶位。与细胞核糖体50S亚基结合，影响细菌蛋白合成的抗菌药物包括大环内脂类、氯霉素、克林霉素；四环素于细菌的核糖体30S亚基再A位点结合，阻止了氨基酰tRNA进入A位，阻碍肽链延长；氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用。4．青霉素属于（D）A.静止期杀菌药B.静止期抑菌药C.繁殖期抑菌药D.繁殖期杀菌药E.人工合成抗菌药解析：青霉素通过抑制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗透屏障，出现膨胀裂解，最后导致细菌死亡。处在生长繁殖期的细胞，细胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期杀菌药正是通过这种途径发挥作用的。5．该药物治疗脑脊髓膜炎的机制是(A)A.分布在脑脊髓液中，与细菌细胞膜结合，破坏其细胞膜结构B.分布在脑脊髓液中，破坏细胞壁使水分内渗C.分布在脑脊髓液中，抑制依赖DNA和RNA多聚酶D.分布在脑脊髓液中，抑制70S始动复合物的形成E.分布在脑脊髓液中，与转肽酶结合，阻止细胞壁黏肽合成解析：青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%~30%，大剂量注射脑脊液达有效杀菌浓度。四、案例摘要为了加强临床抗菌药物的合理应用，卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》。1.抗菌药物预防性应用时应注意(ACDE)A．抗菌药物预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常达不到目的B．有清洁手术、清洁-污染手术及污染手术均需预防应用抗菌药物C．手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前给予抗菌药物一次即可D．病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤患者一般不宜常规预防性应用抗菌药E．对术前已形成细菌感染者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定解析：《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），“抗菌药物预防性应用的基本原则”的“外科手术预防用药基本原则”：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。2.婴幼儿应用抗菌药物时应注意(ABCE)A．妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素、喹诺酮类等B．青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母体无明显影响，故妊娠期感染应选用此类药物C．喹诺酮类药物可能对软骨发育造成不良影响，故不宜用于18岁以下的未成年人D．由于新生儿肝脏清除能力差，药物浓度个体差异大，故氨基糖类、万古霉素易导致积蓄而出现毒性反应E．磺胺药引起新生儿溶血性贫血的原因是新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶解析：《指导原则》的“新生儿患者抗菌药物的应用”中“新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物”。氨基糖苷类、万古霉素易导致新生儿出现耳、肾毒性反应是由于肾清除功能较差。3.下列有关β-内酰胺类药物的叙述中正确的是(BDE)A．第一代头孢菌素的特点是对需氧革兰阳性球菌作用强，肾毒性较小B．头孢他啶是对铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素C．第三代头孢菌素的特点是对革兰阴性杆菌作用较强，其口服制剂可用于治疗铜绿假单胞菌感染D．头孢哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间应避免摄入含酒精饮料E．β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸等的抗菌活性很低，常与β-内酰胺类抗生素组成复方制剂解析：《指导原则》的“头孢菌素类抗生素”中有“第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用”。头孢他啶为第三代头孢菌素，抗菌谱和抗菌活性与头孢噻肟相似，对大多数革兰阳性菌和阴性菌均有杀菌作用。耐青霉素酶和β-内酰胺酶。其最大特点是对绿脓杆菌的抗菌活性特别强，优于目前临床使用的所有头孢菌素和广谱青霉素类抗生素。4.防治青霉素过敏反应的措施包括(ACDE)A．详细询问过敏史B．经静脉给药的青霉素类药物必须做皮试，口服青霉素可免做C．注射皮试液后，等待20分钟观察结果，阴性反应者可用药D．过敏性休克首选肾上腺素解救E．根据情况给予吸氧、升血压、肾上腺皮质激素等急救措施解析：《指导原则》的“青霉素类抗生素”中有“无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验”。五、案例摘要

阿莫西林用于支气管哮喘（病史摘要）男，26岁。自10岁起发作性喘息，每逢春节易于发病，尤其在花园或是郊外等环境。此次哮喘发作6h，自服氨茶碱无效前来就诊。无抗菌药物过敏史。诊断：支气管哮喘。（处方）阿莫西林胶囊0.25gx42粒0.5g3/d口服（评析）支气管哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症，它并不是由细菌或其他微生物所引起的感染，抗菌药物并无直接作用。因此哮喘治疗中，包括哮喘发作时的治疗都不需要常规应用抗生素。急性发作时应以糖皮质激素为主，辅以支气管解痉剂及祛痰药进行治疗。如果哮喘同时伴有发热、咳黄痰或脓痰等症状，或外周血象显示白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加，或胸部X线片显示肺部片状阴影等，则考虑可能合并有呼吸道细菌感染，此时可加用适当的抗生素以控制感染，利于哮喘的缓解。滥用抗生素不仅增加了患者的经济负担，而且还抑制了机体的正常菌群，不利于哮喘的康复。（建议）支气管哮喘患者无细菌感染征象，不需应用抗生素。六、案例摘要

头孢哌酮钠用于软组织损伤（病史摘要）男，36岁.因“右臀部外伤后局部疼痛5h”就诊。诊断：右臀部软组织损伤。（处方）5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢哌酮钠2g静脉滴注每12h1次（评析）本例为软组织损伤患者，未合并感染，无应用抗生素的指征，应用高档抗生素更不妥当。（建议）不需应用抗生素进行预防用药。七、案例摘要

头孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5岁。因“发热1d”就诊。体验：体温37.6℃，神清，咽充血，扁桃体不肿大，心肺听诊无异常。诊断：上呼吸道感染。（处方）5%葡萄糖注射液50ml注射用头孢吡肟0.5g静脉滴注每12h1次（评析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间急性炎症感染的总称，是最常见的感染性疾病，90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。抗生素对引起急性上呼吸道感染的病毒无效。当症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细胞感染时，才需要使用抗生素。青霉素钠仍是有效、安全、廉价的首选抗生素；第一代头孢素类抗生素如头孢拉定、头孢唑林等液可选用。青霉素过敏可选用大环内酯类如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。头孢吡肟属于第四代抗生素，一般感染使用高档抗生素易引起儿童体内正常的菌群失调，导致二重感染；增加了费用，加重家属的经济负担；更严重的是，用了如此高档的药，病原菌一旦产生耐药性，以后使用低档的药就很难达到疗效了。（建议）上呼吸道感染无细菌感染证据者，可选用炎琥宁注射液；有细菌感染证据者，可选用青霉素钠或头孢唑啉钠。八、案例摘要

头孢噻肟钠用于急性扁桃体炎（病史摘要）男，3岁。因“发热2d”就诊。体检：体温37.5℃，双侧扁桃体I度肿大，左侧扁桃体表面可见脓苔。诊断：急性扁桃体炎。（处方）5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢噻肟钠0.4g静脉滴注每12h1次（评析）急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌。治疗应首选注射用青霉素钠，次选红霉素或头孢唑啉钠。对溶血性链球菌感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素以及青霉素钠。应用抗生素的原则：安全、有效、尽量用窄谱、抵挡抗生素。（建议）不宜应用头孢噻肟钠，可选用青霉素钠。九、案例摘要头孢克洛、替硝唑用于十二指肠溃疡（病史摘要）男,37岁。因“节律性上腹痛5个月”就诊。胃镜:十二指肠溃疡。快速尿素酶试验:幽门螺杆菌(Hp)阳性。诊断::十二指肠溃疡（处方）奥美拉唑肠溶片20mg×14片20mg2/d口服替硝唑片0.5g×14片0.5g2/d口服头孢克洛片0.25×28片0.5g2/d口服(评析)Hp感染与消化性溃疡的发病和复发密切相关,根除Hp不但可促使溃疡愈合,还可预防溃疡复发,从而达到治愈溃疡的目的。目前公认的根除Hp的治疗方案,替硝唑可以代替甲硝唑用于Hp感染的治疗。头孢克洛代替阿莫西林或克拉霉素则没有依据。(建议)使用根除幽门螺杆菌(Hp)的标准三联疗法。十、案例摘要青霉素钠用10%葡萄糖注射液为溶媒(病史摘要)女,5岁。因“发热、咽痛1d”入院。无药物过敏史。诊断:急性扁桃体炎。(处方)10%葡萄糖注射液100ml注射青霉素钠400万U静脉滴注每12h1次皮试(评析)青霉素钠在pH为6~6.8的水溶液中较稳定,偏离这一pH后,可使注射用青霉素钠的分解加速。5%~10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.2~5.5,氯化钠注射液pH为4.7~7.0。因此,注射用青霉素钠在氯化钠注射液中较稳定,有利于抗菌效能的发挥,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中易被催化分解,从而使抗菌效能降低。其他青霉素类抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中均易被催化分解,在氯化钠注射液中则较稳定。(建议)静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒一般不宜选择葡萄糖注射液,应选择氯化钠注射液。严重心、肾功能不全、肝硬化腹水患者静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒可选择5%葡萄糖注射液。十一、案例摘要

头孢曲松钠合用氨茶碱(病史摘要)女,62岁。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就诊。诊断:慢性支气管炎急性发作。(处方)氯化钠注射液250ml注射用头孢曲松钠2g氨茶碱注射液0.25g静脉滴注1/d(评析)头孢曲松钠与氨茶碱有配伍禁忌，不宜配伍。(建议)头孢曲松钠与氨茶碱不宜混合静脉滴注,临床需要同时使用两药时,应分开进行静脉滴注。十二、案例摘要

I类切口手术预防应用抗菌药物不合理(病史摘要)男,45岁。因“双乳房肿块并疼痛1个月”入院。诊断:男性乳腺发育症。在局麻下行双侧乳腺增生切除术。术后应用头孢哌酮钠-舒巴坦钠、奥硝唑、左氧氟沙星7d(处方)氯化钠注射液100ml注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠3g静脉滴注每12h1次×7d奥硝唑注射液0.5g静脉滴注每12h1次×7d左氧氟沙星注射液0.3g静脉滴注每12h1次×7d(评析)该患者患有乳房发育症,接受乳房切除手术,该手术切口为I类切口,术前预防用药应在前0.5~1h给药。术前过早给药会造成术中体内药物浓度不足而构成感染的高危因素;术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期的效果。大量临床资料表明,过度应用抗菌药物会破坏体内微生物的平衡状态,反而可增加耐药菌的感染机会,造成术后感染发生率增加。将抗菌药物作为保险药物滥用,造成了医疗资源的浪费,甚至引起二重感染和增加药物不良反应等诸多问题,其结果有害无益。预防性使用抗菌药物的时间应<48h。长时间预防性使用抗菌药物对患者无益而有害,可导致药物不良反应和细菌耐药性的出现。I类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主。喹诺酮类及第三代头孢菌素革兰阳性球菌的作用与第一头孢菌素及青霉素类相比并无优势,因此不宜作为I类切口手术预防用药。Ⅱ类切口手术涉及下消化道及女性生殖器官时,可联用具抗厌氧菌作用的硝咪唑类药物。该患者使用抗菌药共计7d,属于超时间用药。(建议)选择头孢唑啉钠,更正预防用药时机和时间。十三、案例摘要阿奇霉素合用头孢哌酮钠(病史摘要)男,53岁。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,诊断:慢性支气管炎急性发作。(处方)5%葡萄糖注射液500ml注射用阿奇霉素0.5g静脉滴注1/d5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢哌酮钠2g、静脉滴注1/d(评析)临床循证医学研究表明,β-内酰胺类与大环内酯类联合应用可以提高抗菌效果,但应先用β-内酰胺类,后用大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会在其指定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中,将β-内酰胺类和大环内酯类联合应用作为重症肺炎和老年及有基础疾病患者患有肺炎时的经验性治疗措施之一。β-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证,特别是应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果来指导临床选择抗生素,以免导致耐药菌增多、毒副反应增强、二重感染发生等不良后果。其他头孢菌素类抗生素与罗红霉素及其他大环酯类抗生素均可发生类似相互影响。(建议)调整给药顺序,先用头孢哌酮钠,后用阿奇霉素。十四、案例摘要

头孢哌酮钠用于肺炎链球菌肺炎（病史摘要）女,59岁。因“发热、咳嗽2d”入院。体验:体温38℃。胸部正位片:右肺中叶实变影。诊断:肺炎链球菌肺炎。（处方）氯化钠注射液200ml注射用头孢哌酮钠3g静脉滴注每12h1次(评析)肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌,治疗应首选青霉素钠,次选红霉素或头孢唑啉钠。对于肺炎链球菌肺炎,第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。(建议)不宜应用头孢哌酮钠,可选用青霉素钠或头孢唑啉钠十五、案例摘要双歧杆菌三联活菌片合用头孢地嗪（病史摘要）患儿，女，1岁。因“呕吐、腹泻2d”入院。体温：36.6℃。诊断：小儿肠炎。（处方）蒙脱石散3gX7袋3g3/d口服双歧杆菌三联活菌片21片1片3/d口服氯化钠注射液70ml注射用头孢地嗪0.3g静脉滴注1/d（评析）双歧杆菌三联活菌片由婴儿双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球菌和蜡样芽孢杆菌菌粉与乳糖、淀粉等辅料混合制成。服用双歧杆菌三联活菌片可补充人体肠道的正常生理性细菌，并在肠道内定植，构成生物屏障；产生乙酸、乳酸等有机酸和其他活性物质，进而又形成化学屏障，并刺激机体免疫系统产生大量抗体，尤其是分泌性IgA及细胞因子，从而形成坚固的免疫屏障；抑制或拮抗多种致病菌或条件致病菌，恢复体内生态平衡，有助于腹泻的治愈。抗菌药物可使双歧杆菌三联活菌片失活。本品不宜与抗菌药物同用。蒙脱石散可影响其他药物的吸收，应在服用本药前1h服用其他药物。腹泻宜在两餐中间服用。（建议）双歧杆菌三联活菌片与头孢地嗪不宜合用，不宜应用头孢地嗪。推荐应用蒙脱石散联合双歧杆菌三联活菌片，但必须在服蒙脱石散前1h服用双歧杆菌三联活菌片。十六、案例摘要牛黄解毒片合用头孢氨苄（病史摘要）女，43岁。因“发热、咽痛2d”就诊。诊断：急性扁桃体炎。（处方）牛黄解毒片42片2片3/d口服头孢氨苄胶囊0.125X63粒0.375g3/d口服（评析）同时应用头孢菌素类药与牛黄解毒片，前者分子中含有酰胺基，能与牛黄解毒片含的Fe离子、Ca离子、Mg离子等金属离子形成溶解度小、不易被胃肠道吸收的络合物，而使彼此吸收减少，从而导致疗效降低，故不宜同服。（建议）若确需牛黄解毒片与头孢氨苄合用，可将牛黄解毒片和头孢氨苄间隔2~3h分服，以减少络合物的形成。十七、案例摘要新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠（病史摘要）女，7d。因“黄疸7d”入院。诊断：新生儿高胆红素血症。（处方）氯化钠注射液15ml注射用头孢曲松钠0.2g静脉滴注1/d（评析）头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，使患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成胆红素脑病，所以应避免使用头孢曲松钠。本例无预防应用抗生素的指征。（建议）不宜应用头孢曲松钠。十八、案例摘要青霉素钠用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28岁。因“发热、尿频2d”就诊。无药物过敏史。诊断:急性膀胱。(处方)氯化钠注射液250ml注射用青霉素钠400万U静脉滴注每12h1次皮试(评析)青霉素钠为窄谱抗生素,对革兰阴性杆菌无抗菌作用,不能用于治疗尿路感染。(建议)改用左氧氟沙星。十九、案例摘要凭经验试探性用药用于烧伤合并败血症(病史摘要)女,2岁。因“沸水伤及全身伴哭闹30min”入院。诊断:重度烧伤,烧伤面积19%,浅二度17%,深二度2%。第3天体温骤升,出院持续高热,第6天做创面分泌物培养+血培养。创面分泌物培养及血培养:小肠结肠耶尔森菌生长,对阿米卡星敏感,对头孢唑啉钠、头孢哌酮钠耐药。入院9d病情无好转。(处方)1.氯化钠注射液40ml注射用头孢唑啉钠0.5g静脉滴注每12h1次X2d2.氯化钠注射液50ml注射用头孢哌酮钠0.75g静脉滴注1/dX3d3.氯化钠注射液100ml注射用阿奇霉素0.25g静脉滴注1/dX2d4.5%葡萄注射液250ml注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠1.0g静脉滴注每12h1次X2d(评析)烧伤全身性感染的预后严重,关键在于早期的诊断和治疗。本例第3天体温骤升提示发生烧伤全身感染,应及早抽血送细菌培养。本例送检相应标本做细菌培养检查的时间比较晚,使用抗生素凭经验试探性用药。本例感染治疗中,开始应用头孢唑啉钠2d,后改用头孢哌酮钠3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改为头孢哌酮钠-舒巴坦钠2d。如此频繁调换抗生素,将使各种抗生素维持在有效血药浓度的时间过短,低于有效血药浓度的时间过长,不能发挥疗效,反而会使细胞产生耐药性。(建议)为了获取准确的病原学诊断,力争在应用抗生素之前尽快采集相应临床标本,并立即进行细菌培养,同时要常规进行药敏试验。近年来烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌。考虑诊断并发生全身性感染时,可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素静脉滴注,待细菌学检报告后,再予调整。应用抗生素切勿调换频繁。二十、案例摘要青霉素钠合用维生素C(病史摘要)男,30岁。因“发热、咽痛3d”就诊。无药物过敏史。诊断:急性扁桃体炎。(处方)氯化钠注射液100ml注射用青霉素钠400万U皮试维生素C注射液1g静脉滴注每12h1次(评析)青霉素钠与维生素C注射液在同一输液中混合静脉滴注,维生素C含烯二醇,具强还原性,会使注射用青霉素钠被分解破坏而失效。其他注射用青霉素类抗生素(苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林等)与维生素C可发生类相互影响。(建议)在含注射液用青霉素类抗生素的输液中不宜加入维生素C。二十一、案例摘要头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙(病史摘要)女,3岁。因“发热、咳嗽1d”就诊。既往有“维生素D缺乏性佝偻病”病史2个月。诊断:①急性支气管炎;②维生素D缺乏性佝偻病(处方)氯化钠注射液20ml注射用头孢曲松钠0.5ml静脉滴注1/d5%葡萄糖注射液50ml10%葡萄糖酸钙注射液5ml静脉滴注1/d(评析)注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生不良反应事件并导致死亡。含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方乳酸钠注射液。(建议)如果患者确须使用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙(或其他含钙注射剂),可采取以下两种方法:①如果都是静脉输入可采取不同时间输入的方法,既不能同时加在一起使用,也不能先后连续静脉输入,须间隔给药,要在中间至少加一组其他液体进行隔离,否则,会出现乳白色并带有絮状物;②采取同一时间不同途径注射的方法,即静脉注射头孢曲松钠和口服钙剂同时进行。二十二、案例摘要头孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62岁。因“水肿1个月,发热、咳嗽1d”就诊。诊断:慢性肾小球肾炎并急性支气管炎。(处方)5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢噻啶2g静脉滴注每12h1次呋噻米注射液40mg静脉滴注1/d(评析)呋噻米可使头孢噻啶的半衰期延长25%,肾毒性相应增强。对肾病患者两种药物联用是禁忌的。(建议)头孢噻啶不宜与呋噻米联用,可用氨苄西林替换头孢噻啶。二十三、案例摘要头孢氨苄用于饭后服（病史摘要）女，57岁。因““咳嗽、咳痰5d”就诊。诊断：急性支气管炎。（处方）头孢氨苄胶囊0.125gx60粒0.5g3/d饭后口服(评析）餐前或餐后即服用头孢氨苄，胃内容物的存在使头孢氨苄进入肠道吸收部位的时间延迟，可是其血浆药物浓度降低25%~50%。餐前1~2h服用头孢氨苄，可消除此种影响。其他口服头孢氨苄菌类如头孢拉定，头孢克洛等的胃肠吸收也受胃内容物的影响

胃内容物的存在还可以影响青霉素V钾片、氨苄西林胶囊、氯唑西林钠胶囊、罗红霉素胶囊、阿奇霉素胶囊、林可霉素胶囊、土霉素片、西环素片、利福平胶囊的吸收，使血药浓度降低（建议）改为餐前1~2h服用头孢氨苄胶囊。二十四、案例摘要：脑外伤患者慎用亚胺培南/西司他丁（泰能）基本情况与过程：患者:×××，女，50岁，司机。因车祸脑颅底骨折，手术后发热昏迷，颈项强直，体温39.9℃。脑脊液CSF糖浓度1.5mmol/L(正常值2.5~4.5mmol/L)，蛋白浓度3200mmg/L(正常值150~450mmg/L)，白细胞计数2500个/mm3,经染色初步确定为革兰阴性菌感染。医生开处方：亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5g，q6h.，ivggt,庆大霉素240万Uqd,ivggt。药师查房时发现存在一些问题，提示医生亚胺培南/西司他丁易导致惊厥的严重中枢系统不良反应，庆大霉素1日1次不宜用于脑膜感染。建议：选用头孢吡肟2gq8h,ivggt。原因分析：1.该患者深度昏迷，亚胺培南/西司他丁易导致惊厥的严重中枢系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染。患者因颅底骨折手术后应该可以使用庆大霉素，但由于脑脊液中药物含量少，1日1次不宜用于治疗脑膜感染，可同时用本品鞘内注射为辅助治疗2.碳青霉烯类抗菌药物已经有多种，亚胺培南/西司他丁有中枢毒性反应，老年人、肾功能不全者、中枢疾病患者、癫痫史者慎用；美罗培南对人的去氢肽酶稳定不必合用酶抑制剂，无明显的中枢毒性；帕尼培南/倍他米隆，倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性，无明显中枢毒性。因此对于中枢感染的患者尽量不选用亚胺培南/西司他丁。二十五、围手术期用药不合理骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。氨曲南为单环β-内酰胺类抗生素，抗菌谱仅针对G-菌，故不适合单独用于骨科手术前后预防感染。待药敏实验结果出来后进行针对性的选用抗菌药物。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。二十六、案例摘要注射用青霉素钠合用注射用头孢美唑钠（病史摘要）男，1岁，因“咳嗽、咳痰、喘息、咽炎1周”，外院治疗无效，病情加重来我院就诊。诊断：支气管肺炎。处方葡萄糖氯化钠注射液100ml每日2次静滴1天注射用青霉素钠240万U每日2次静滴续1天5%葡萄糖注射液100ml每日2次静滴1天注射用头孢美唑钠1.2g每日2次静滴1天盐酸丙卡特罗片8ug每日2次餐后服5天富马酸酮替芬片1mg每晚1次餐后服5天脾氨肽口服冻干粉2mg每日1次餐前服5天（评析）青霉素钠与头孢美唑钠都属于β-内酰胺类，头孢美唑钠为其他β-内酰胺类中的头霉素类。头孢美唑，抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌作用强大，对β-内酰胺酶高度稳定，因此对耐青霉素的金黄色葡萄球及头孢菌素耐药菌有较强活性。该药体内分布广泛，脑脊液浓度高，以原形从尿排泄，t1/2约为0.7小时。用于治疗厌氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及妇科的混合感染。该类药物还有头孢西丁、头孢米诺等。两者合用为重复用药。（建议）青霉素钠与头孢美唑钠两者选一种使用。二十七、案例摘要注射青霉素钠合用头孢克洛干混悬剂（病史摘要）男，8个月5天。因“咳嗽、咳痰、咽炎”外院治疗无效，加重2天来我院就诊。诊断：上呼吸道感染。处方5%葡萄糖注射液100ml每日2次静滴1天注射用青霉素钠160万每日2次静滴续1天5%葡萄糖注射液100ml每日2次静滴1天利巴韦林注射液0.1g每日2次静滴1天头孢克洛干混悬剂83mg每日3次餐后服3天盐酸金刚烷胺口服液100ml每日2次餐后服3天富马酸酮替芬片1mg每日2次餐后服3天

（评析要点）注射青霉素钠合用头孢克洛干混悬剂都属于β-内酰胺类，头孢克洛为头孢二代，两者合用为重复用药。上呼吸道感染90%左右由病毒引起，不需要使用两种β-内酰胺类抗生素。胃内容物会影响头孢克洛的疗效。（建议）注射青霉素钠与头孢克洛干混悬剂，两者选一种。头孢克洛餐后服用应改为餐前1~2h服用。思考问题为何清洁手术预防应用抗菌药物主要为头孢唑类？何为“青霉素脑病”？患者男，71岁。因倾向性感、高凝血症、急性肾盂炎肾炎、高热入院。入院后给予阿司匹林抗凝，哌拉西林钠、丁胺卡那霉素抗炎治疗。请问是否合理？请分析原因。简介庄将协，福建省立医院药学部副主任、主任药师、执业药师。分管处方点评及抗菌药物专项整治处方点评。从事医院药学与临床药学强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血消化系统消化液↓消化吸收功能↓维生素缺乏系消化酶↓腹泻统循环系统心脏收缩力↓血压偏低、脉细弱功能泌尿系统尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神经系统脑细胞数↓表情淡漠、反应迟钝、记成分改变忆力减退、条件反射不易建立、精神抑郁间伴烦躁不安免疫系统胸腺、淋巴结特异性免疫功能↓容易脾脏、扁桃体、非特异性免疫功能↓感染肠、阑尾等淋巴组织萎缩

系统功能低下体重：不增（早期表现）→下降皮下脂肪厚度：是判断营养不良程度的重要指标之—减少→消失腹部→躯干→臀部→四肢→面部身高：不长→低于正常

临床表现皮肤干燥、苍白→弹性差→肌肉萎缩→

老人状、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反应迟钝；食欲下降→腹泻与便秘交替；其它：浮肿（凹陷性），体温低，BP↓

肌张力↓临床表现营养性贫血：小细胞低色素贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏（角膜浑浊、溃疡）微量元素缺乏：锌继发各种感染：反复呼吸道感染、反复腹泻等自发性低血糖：要警惕，多在凌晨发生并发症血清白蛋白浓度：代谢周期短的蛋白浓度下降有早期诊断价值IGF-I(胰岛素样生长因子1)下降作为诊断蛋白质营养不良指标牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸无变化实验室检查淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓胆固醇、电解质、微量元素浓度下降生长激素水平升高

-经治疗后以上项目可恢复正常值实验室检查诊断依据：年龄：多见于<3岁婴儿；喂养史；体重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意顺序规律；全身相应各系统紊乱；合并症存在。诊断体重低下(underweight)：慢性或急性营养不良体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD以下；中度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减3SD以下

分型与分度生长迟缓（stunting）：慢性长期营养不良身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD以下；中度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减3SD以下分型与分度消瘦（wasting）：近期、急性营养不良体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD；中度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减3SD以下分型与分度

根据能量缺乏为主、还是蛋白质缺乏为主进行分型：消瘦型：以能量缺乏为主，可进一步分度浮肿型：以蛋白质缺乏为主消瘦-浮肿型临床类型处理危及生命的并发症：脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖等祛除病因：积极治疗原发病，如纠正畸形、控制感染、改进喂养方式。调整饮食：应由少至多，循序渐进，不可操之过急，否则会引起消化不良。治疗轻度：250～330kJ/kg.d（60～80Kcal/kg.d开始；中、重度：165～230kJ/kg.d(40～

55Kcal/kg.d开始->逐步少量增加，渐加至500～7