2017肝胆肿瘤腹腔灌注化疗的临床应用-姜小清

肝胆肿瘤腹腔热灌注化疗的临床应用东方肝胆外科医院胆道一科第二军医大学胆道肿瘤专病诊治中心姜小清肝胆肿瘤的现状腹腔热灌注化疗的优势肝胆肿瘤的热灌注进展在肝胆肿瘤治疗的优势肝胆热灌注存在的问题PART01胆道肿瘤的现状肝内胆管癌、胆管下段癌、肝门部胆管癌、胆囊癌男女比例峰值年龄西方东亚及东南亚预后差发病率在消化道肿瘤排第51.5:165~70岁0.10~0.39每10万人年0.46~0.96每10万人年5年存活率10~20%东方肝胆 胆道肿瘤中心一年收治800~900例肝门部胆管癌

173例胆总管下段癌

116例肝内胆管管癌胆囊癌良性胆道疾病209例246例272例实施根治术约600例热灌注32例发病时通常进入进展期黄疸、尿黄、陶土便、胆道感染及肝脏损害等为主要表现手术切除是目前胆管癌根治的唯一手段放疗、化疗不敏感胆道肿瘤的现状淋巴结、肿瘤转移是治疗失败的常见因素局部复发及转移率高（主要为肝和腹膜）通常根治性切除比例较低<15%腹腔热灌注化疗为一种新的治疗手段胆道肿瘤的现状肝脏肿瘤的现状易破裂易出现腹腔种植，大多出现恶性腹水，预后极差放化疗不敏感手术化疗放疗生物治疗热疗热疗为第五种治疗方法恒温液体（43°C）充盈、浸泡、灌洗腹腔适应症：进展期胆管癌并发恶性腹水的患者术后预防腹盆腔的种植转移已有腹膜弥散微小转移癌结节姑息切除原发灶的恶性肿瘤患者术后腹腔内复发转移者术后癌性腹水腹腔热灌注化疗禁忌症：终末期恶液质患者心肺功能低下不能耐受腹腔热灌注化疗患者肠梗阻患者严重出凝血障碍患者肝肾功能不全不能耐受腹腔热灌注化疗患者腹腔热灌注化疗Spratt在1980年最早设计并应用了第一个腹腔热灌注装置治疗腹腔粘液腺癌合并腹水，减瘤术后，应用42°C热灌注1.5小时，并加入化疗药物Fujimoto在1988年首次开始应用腹腔热灌注化疗治疗胃肠肿瘤，目前腹腔热灌注化疗已成为防治腹腔恶性肿瘤一项重要措施临床应用进展技术方法变迁5高精度恒温持续循环灌注法4微波持续升温循环灌注法3热灌注后内生场持续加热法2恒温水浴箱持续加热灌注法1一次性热灌注法腹腔热灌注化疗的优势直接杀伤肿瘤细胞选择性杀伤肿瘤细胞化疗增敏放疗增敏增强免疫功能胆道肿瘤的热灌注进展·

5

例胆囊癌，接受减瘤+腹腔热灌注化疗

平均生存时间2

2.4月，3年存活率3

0%胆道肿瘤的热灌注进展·3

0例腹膜转移瘤（仅1例胆管癌）接受减瘤+腹腔热灌注，平均生存时间1

4

0月，其中1

1例肿瘤无进展肝癌的热灌注进展方法：07.7-08.12，7例肝癌腹膜种植的病人行CRS，7例病人行CRS+HIPEC，主要观察终点为OS。结果：PCI评分9.9±8.3,CCR

0-1,随访时间

43.8m，中位生存期

23：35.6个月

结论：选择良好的肝癌腹膜转移病人，行CRS+HIPEC的治疗可以获得较好的疗效。在胆道肿瘤治疗的优势对胆管无明显损伤对吻合口影响小腹膜种植转移疗效好突破浆膜的肿瘤术后预防复发肝功能影响较小在肝癌中治疗的优势有效延长生存时间并发症发生率不增加生存质量无明显影响对腹膜转移疗效好减少局部复发肝胆热灌注存在的问题·国内外的经验很少·胆道肿瘤的腹腔热灌注化疗方案不明确????GPDF5-FU其他?是否联合静脉化疗临床经验分享胆道肿瘤并发症预后生活质量改善近期疗效肝功能及血清糖类抗原199指标变化不良反应PART

02临床经验分享引进BR-TQR-Ⅱ型腹腔热灌注化疗系统2014.7~2016.6腹腔热灌注化疗147次46例患者热灌注次数1~5次对照组化疗组SOX方案57例临床经验分享--腹腔热灌注化疗方案DF方案5-氟尿嘧啶（5-Fu）1500-2000mgDF方案顺铂（DDP）60-80mg临床经验分享--管道放置8例在腹腔镜下辅助置管38例在手术完成后置管置4条引流管·

右上腹灌注管：小网膜孔处·

右下腹灌注管：右髂窝·

左上腹灌注管：脾脏前面·

左下腹灌注管：左髂窝灌注温度

43.0°C出体温度

39.1~41.8°C循环流量

300-600ml/min平均流量

430ml/min治疗时间

60-90m入体温度

43.0°C临床经验分享--灌注参数·

胆囊癌18例肝内胆管癌

21例肝门部胆管癌

7例·

共计46例腹腔热灌注病例分布胆道肿瘤患者的一般情况特征腹腔热灌注组化疗组年龄55.23±9.2457.50±9.67P>0.05性别男2232P>0.05女2425ECOG评分P>0.0504352123212手术后排气时间84小时（48~144）74小时(48~96)P>0.05住院天数19.05天（8~31）18.13天（7~25）P>0.05病例46例57例胆道肿瘤患者的一般情况腹腔热灌注组化疗组肿瘤分期（AJCC分期）P>0.05I、II期00III期39IVa期2123IVb期2225手术方式R000R168R24049胆道肿瘤并发症腹腔热灌注结局化疗结局腹腔感染1治愈1治愈肺部感染1治愈胆漏1治愈肝功能衰竭1死亡肝功能不全1好转胃肠道反应2治愈预后胆管癌热灌注与化疗组的比较热灌注组12.00±2.47月化疗组

6.00±0.80月P<0.05生活质量改善改善稳定降低有效率热灌注(n=46)16

(34.78)25(54.35)5(10.87)16(34.78)化疗组(n=57)11(19.30)26

(45.61)20(35.09)11

(19.30)注：经Mann-Whitney

U检验，Z=-2.441，P=0.015近期疗效CRPRSDPD有效率热灌注(n=46)6

(13.04)25

(54.35)14

(30.43)1

(2.17)31

(67.39)化疗组(n=57)3

(5.26)20

(35.09)31

(54.39)3

(5.26)23

(40.35)注：经Mann-Whitney

U检验，Z=-3.685，P=0.000肝功能及血清糖类抗原199指标变化天冬氨酸丙氨酸氨基G-谷氨酰 血清糖类氨基转移酶转移酶转移酶总胆红素碱性磷酸酶抗原199热灌注6391.8408.565.05314.5128.45(n=46)[40,

133.75][43.75,

192.5][171.5,

861.5][20.13,

220.38][175,

486.5][32.88,

659.6]化疗组67.1598.63435.1879.69351.29147.33(n=57)[48.15,

135.2][41.67,

204.58][162.91,

929.14][22.34,

252.56][212.73,

572.95][34.76,

527.89]Z5.2485.9808.2478.53514.2586.829P0.0120.0070.0000.0000.0000.009不良反应I-II度III-IV度I-II度III-IV度白细胞减少8

(17.39)1

(2.17)16

(28.07)7

(12.28)5.1360.023血红蛋白减少14

(30.43)2

(4.35)23

(40.35)4

(7.02)1.6580.198血小板减少9

(19.57)4

(8.70)19

(33.33)9

(15.79)4.6240.032胃肠道反应18

(39.13)2

(4.35)26

(45.61)3

(5.26)0.6980.403肝功能损伤5

(10.87)1

(2.17)12

(21.05)8

(14.04)6.5550.010肾功能损伤4

(8.70)1

(2.17)7

(12.28)3

(5.26)0.9110.340热灌注(n=46)化疗组(n=57)χ2P值于建全,冯飞灵,沈洋,冉荣征,刘辰,姜小清,罗祥基.持续腹腔热灌注化疗治疗进展期胆管癌的临床疗效观察[J].第二军医大学学报,2017,38(5):570-575病例分享(一)病例分享(二)病例分享(三)病例分享(四)病例分享(五)病例分享(六)我们的一点经验PART

03PART病例分享(一)晚期胆囊癌热灌注治疗03胆囊癌伴腹腔广泛转移患者患者，女性，25岁2015年1月胆囊及邻近胆囊床肝组织切除+腹腔各转移灶活检术术中发现淋巴结广泛转移并融合成团，大网膜、肠系膜多枚粟粒样种植灶，后腹膜淋巴结肿大CA199>1000U/ml，CEA207ug/l手术后第1、3、5天给予3次腹腔热灌注化疗胆囊癌伴腹腔广泛转移患者2

0

1

5年7月复查，腹腔肿瘤较1月份亦无明显展，患者体重增加、腹痛腹胀症状也有所缓解2015年4月复查，腹腔肿瘤较1月份无明显进展◆CA199

427U/ml，CEA

74ug/l胆囊癌伴腹腔广泛转移患者患者于2015年8月前出现下腹部胀痛不适，查体见下腹部明显肿块，于外院查B超提示下腹部不均质包块，查CT提示肝脏多发低密度影考虑转移瘤可能性大，腹膜后及盆腔多发软组织肿块考虑转移瘤，大网膜结节状增厚考虑转移瘤CA199>1000U/ml，CEA

>1000ug/l于9月7日在全麻下行右侧巨大盆腔转移瘤切除+左侧巨大盆腔转移瘤切除+腹壁转移瘤切除胆囊癌伴腹腔广泛转移患者8月复查的CT7月复查的CT胆囊癌伴腹腔广泛转移患者右侧盆腔肿块左侧盆腔肿块腹壁转移瘤胆囊癌伴腹腔广泛转移患者·病理报告：2个盆腔肿瘤标本和腹壁组织转移性腺癌，部分区域为粘液腺癌，中度分化，结合临床考虑来自胆囊胆囊癌伴腹腔广泛转移患者手术后第1、3、5天给予第二次腹腔热灌注化疗循环泵流量300ml/min入体温度43°C恢复良好出院生存时间12个月PART病例分享(二)突破浆膜的胆囊癌热灌注03患者，男性，57岁2016年8月胆囊及邻近胆囊床肝组织切除+淋巴结清扫+大网膜切除术术中发现有少量腹水，肿瘤突破浆膜层并侵犯大网膜，无明显远处转移CA199

237U/ml，CEA

15ug/l腹水突破出肝包膜已侵犯大网膜123胆总管胃十二指肠动脉门静脉肝固有动脉腹腔干整块切除胆囊床周围肝组织、大网膜、胆囊肿瘤；清扫12组、7组、8组、9组13组淋巴结病理报告：胆囊腺癌，中度分化，12组、7组淋巴结转移手术当天、第2、4天给予3次腹腔热灌注化疗方案：5-FU

2000mg顺铂60mg存活至今，未复发PART病例分享(三)肝癌自发性破裂热灌注一03患者，男性，58岁2017年3月在外院发现肝癌破裂行左肝外叶切除术，术后一个月行TACE2017年5月在我院复查发现肝内多发转移，腹腔多发转移瘤，行肝内转移瘤切除，腹腔转移瘤切除术

术中发现有腹腔盆腔多发转移瘤，肝内多发转移瘤AAFFPP

11000000UU//mmll腹腔转移瘤肝内转移瘤123切除腹腔转移瘤，肝脏多发转移瘤，肠系膜上转移瘤，盆腔转移瘤术后病理：（肝左叶）肝细胞癌，粗梁型，III级；伴腹腔转移手术当天、第2、4天给予3次腹腔热灌注化疗方案：5-FU

1500mg顺铂60mg术后已经3月，肝内未复发复查发现膀胱癌，做TURBt术PART病例分享(四)肝癌自发性破裂热灌注二03患者，女性，53岁2016年7月发现肝脏巨大占位，行右肝癌切除术术中发现肝癌已经破裂，无明显远处转移AFP

1000U/ml表面破裂处腹腔内不凝血123第一肝门和第三肝门阻断术后病理：（肝右叶）肝细胞癌，粗梁型III级手术当天、第2、4天给予3次腹腔热灌注化疗方案：5-FU

1500mg顺铂60mg存活至今，未复发肝细胞癌破裂的主动管理切除肿瘤Cytoreduction预防性热灌注化疗HIPEC3-5次术后一月TACE术综合治疗ComprehensiveTreatment东方肝胆肝细胞癌破裂的主动管理2015.6～2017.6N=16年龄53（39-74）男/女11/5危险因素：肿瘤破裂16T4

lesion13门脉/胆管癌栓4肝内多发转移灶7PCI

分数

1-67-12124CHILD评分5-616>60东方肝胆肝细胞癌破裂的主动管理2015.6～2017.6N=16Cytoreduction

complete

score-016破裂出血量<1000ml>1000ml106手术切除范围：右半肝切除4左半肝切除3肿瘤局部切除5连同周围脏器切除（膈肌等）2腹腔热灌注次数3次（顺铂+5-FU)

5次133术后一个月TACE16东方肝胆肝细胞癌破裂的主动管理患者情况中位数ICU天数1.3（1-3）腹胀天数2.4（1-4）术后发热天数（>38.5°）2.1（0-5）住院天数14.5（10-22）并发症例数3肝功能衰竭0术后出血1腹腔感染3死亡率0随访生存时间13.4（3-22）（月）生存人数12PART病例分享(五)肝内胆管癌热灌注一03患者，男性，60岁2017年1月发现左肝占位，行TACE术，2017年2月行左半肝癌切除+胆囊切除+广泛淋巴结清扫（12、13、7、8、9组）术CA199

873u/ml病理报告：（肝左叶）肝内胆管癌，中度分化，淋巴结无转移术中见肿瘤侵犯大网膜、未侵犯其他脏器，无远处转移R0切除，术中出血少，未输血112第第一一肝肝门门和和第第三三肝肝门门阻阻断断2017年7月再次发现大量腹水、右侧肝脏复发灶、腹腔转移瘤