外周T细胞淋巴瘤诊疗规范

可编辑T细胞淋巴瘤（非特指型）诊疗规范（征求意见稿）苏州大学附属第一医院科.概述外周T细胞淋巴瘤（PeripheralT-celllymphoma,PTCL）是一组起源于胸腺熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。NCCN2014版明确指出PTCL包括4类亚型：外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PeripheralT-celllymphoma,nototherwisespeciied,PTCL-NOS性T（angioimmunoblastic-elllymphoma,AITL），间变大细胞淋（anaplasticlargecellymphoma,ALCL）和肠病相关T细胞淋巴瘤（EnteropathyassociatedT-celllymphoma,EATL。周T细胞淋巴瘤（PTCL-NO是PTCL中最常见的亚型所“非特指型，是强调这一亚型与已明确的各种独立的成熟T细胞淋巴瘤均不符合，即PTCL-NOS实是一大组不属于已明确的任何一类独特亚型的成熟T细胞淋巴瘤PTCL-NOS是一类异质于排除性诊断，即只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS诊断。本病临床表现为侵袭性病程，对化疗不敏感，易复发5年生存率仅为25～45%。.流行病学PTCLOS是最常见的T细胞淋巴瘤亚型在西方国家PTCL-NOS占所有NL的7%～10%，占PTCL发病的30%。而亚洲国家发病率更明显高于欧美，占所有NHL的15%～22%占L发病的50%。发病常见于中老年人年龄55岁，儿童少见。男性多见，男女比例约为2:1。.病因及发病机制本病病因尚未明确能与EBV感染有一定关系也可能与自身免疫功能降低或周围环境影响有关。发病机制有待进一步研究。精品可编辑4.临床表现有B淋巴结肿大以颈部和颌下淋巴脾受轻而少。少部分患者会伴有嗜血细胞综合征，预后极差，中位生存时间仅40天，绝大多数患者在一年内死亡。多数患者在诊断时多Ⅲ期，病程具有侵袭性。5.病理PTLNOS可T数有中到大细胞，胞核多形性则，染色质多或泡状明显，核分裂像多见。PT-S称LennertT区变异型淋巴瘤和滤泡样型淋巴瘤。免疫表型检测常表达一种或多种T细如3CD45ROCD25分病例丢失的一种或多种成熟T细胞抗CD5或CD7；CD4+常少例C4阴性、C8阳性两者阳性的病例罕见Ki67阳性细胞超过70%与预后差相关大部分大细胞型肿瘤细胞CD30阳性但颗粒酶及1多为阴性据此与间大细胞例CD56性T但V阴性。细胞和分子遗传学检查原位杂交检测显示EBV大多数情况下为阴性基因重排检测多数病例为TCRαβ阳性Rγδ阴性。遗传学异常较常见，如+7q、+8q+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q等，3号染色三倍体在Lennert淋巴瘤多见。6.诊断与分期PTCLNOS在细胞形态学免疫学细胞子遗传学以及临床表现上无性所以只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断。疾病分期采用AnnArbor/otswods分期系统（详见DLBCL部分）。精品可编辑7.预后评估PTL-NOS总体预后比侵袭性B细胞淋巴瘤患差5年生存率仅25%～%临床预后因素包括IPI/aaIP见DLBCL和PTCL-NOS（prognosticndexrS，T。T预后指数：预后因素年龄血清LDH水平

定义 分值大于等于60岁 1高于正常 1PS(一般状态)分 4 1骨髓是否受累 骨髓侵犯 1危险度分组：0分；1分中低危2分中高危，3或4分高危.治疗81治疗前评估治疗前必须进行以下检查项目（1）病史包括B症状。（2）体格检查：包括一般状况、。（3（4实验室检查血尿肾功能心EGLHβ-β2-MG。（5）除常规检查外，患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。骨髓活检样本至少应在1.0cm以上。（6）检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体HBVDNA拷贝数以及HIV对丙型肝炎指标的检测在高危个体中进行7）腔T②PET-CT已经在国际胃肠道受侵时行胃肠内镜检查；⑤中枢神经系统（CNS）受侵时行腰椎穿刺以及磁共振成像（MRI）检查。.2总体治疗策略PTCLS本身是一组异质性的疾病临现复杂多诊断困难缺乏随机对照研究等原因其最佳在争议目前治疗主要借鉴于DLBCL即以CHOP精品可编辑为基础的化疗方案用CHOP治疗的长期生存率仅为20%而一临床研究显示高强度联合化疗可能有生存优势，精品可编辑故NCCN推荐本病患者选择临床试验或大剂量化疗。NCCN推荐的总体治疗原则：对经年龄调整的IPI（aetI，aaIPI）低危或低中危的Ⅰ、Ⅱ期患者推荐临床试验（首选）或6～8个周期的联合化疗加受累野30～40Gy的放疗.对于aaIPI高危或高中危的Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ、患者首先推荐临床验，或者6～8个周期的联合化疗加或不加局部放疗。对于复发难治的PTCL-NOS患者，则推荐临床试验、二线治疗方案或姑息性放疗。8.2NCCN推荐的具体化疗方案可供选择的一线治疗方案包括CHOP、CHOEP、EPOH和HyperCVAD/MTX-Ara。适合大剂量化疗患者的二线方案：DHAP、ESAPGP、Gemx、IE和ME。抗,alemtuzumab米(bortezomib)、地尼白介素-白喉毒素连接物（denileukin（Pralatrexat名Folotyn）、罗米地(Romidepsin,

diftitox）、普拉曲沙depsipeptide)、吉西他滨(Gemcitabine和放射治疗。对预后不良的年轻患者可以考虑自体或异基因造血干细胞。9.疗效评估与随访.1疗效评估中期评估存在一定后价值可考虑在完成2~4个疗程的治疗后进行(具体标准参考DLBCL为R的患者应继续完成既定治疗方案，评估结果为PR而肿瘤体积缩小程度较高的患者也可考虑继续完成既定治疗方案或加入针对局灶肿块的R，评估结果为PR但肿瘤体积缩小程度不理想的患者可考虑直接转入二线治疗果进立疗部完成后的疗效评估建议在治疗完成后8周进行。.2随访时间：完成治疗后第1每3月1；第2每6月1，3年以上每年1。3随访内容：规、肝肾功能、LDH、β2-M、EKG、腹部（肝脏、胰脏、腹膜后）B超、X线胸片（正）或CT，以及其他必要检查。附录：常用化疗方案汇总（NCCN指南推荐）精品可编辑一线化疗方案：CHOEP：CTX 750mg/m2/d,ivd1阿霉素（ADM）50mg/m2/d,ivd1VCR 2mg/d或VDS4mg/divd1VP16 100mg/m2/d,iv,d1-3强的松（Pred）100m/d,pod1-5可改用DEX静滴）CHOP-14/CHOP-2：CTX 750mg/m2/d,ivd1阿霉素（ADM）50mg/m2/d,iv1VCR 2mg/d或VDS4mg/divd1强的松（Pred）100m/d,pod1-5可改用DEX静滴）DH：VP1650mg/m2/d,iv,d1-4,持rVCR0.4mg/m2/d,iv,d1-4,持24hrADM10mg/m2/d,iv,d1-4,持rCTX 750mg/m2/d,Pred 60mg/m2/d,

iv,d5iv,d1-5HyperCVAD/MTX+AraC:Cycles1，3，，7CTX 300mg/m2/Q12h,ivd1-3;Mesna救600mg/m2，ivd1-3阿霉素（ADM）50mg/m2/d,ivd4VCR 2mg/d或VDS4mg/d，vd4，11DEX 40mg/d,po/ivd1-4，11-14Cycls2，4，，8MTX 200mg/m2 iv(2h)d1精品可编辑MTX 800mg/m2 iv(22h)d1四氢叶酸(THFA)次g，随后15mgivQ6hMTX后2小至MTX血药水平<0.1umol/LAraC 3g/m2(年龄≥60岁，1g/m2)iv，Q12hd23甲强龙(methylprednisoone;MP)50mg iv，Q12hd1-3一线巩固方案：高剂量化疗+干细胞移植（自体或异基因）二线治疗：拟干细胞移植者：DHAP：顺铂(cisplatin) 0.1g/m2/d,ivd，维持24hrAra-C2g/m2/12h，iv2DEX20mg/q12h,ivorpod1-4ESHAP：VP-1660mg/m2/d,ivd1-4甲强龙(MP) 500mg/d,vd1-4顺铂(cisplatin)25mg/m2/d,ivd1-（维持24r）Ara-c 2g/m2/d,ivd5DA-EPOCH：VP1650mg/m2/d,iv,d1-4,持rVCR0.4mg/m2/d,iv,d1-4,持24hrADM10mg/m2/d,iv,d1-4,持rCTX 750mg/m2/d,Pred 60mg/m2/d,

iv,d5iv,d1-5GDP：精品可编辑吉西他滨(Gemcitabine;EM)1000mg/m2d,ivd1,8Dex40mg，ivd1-4顺铂(cisplatin)75mg/m2/divd1GemOx吉西他滨（GEM100mg/m2，i，d1,8；奥沙利铂（L-OHP）130mg/2，i，d1；ICE：异环磷酰胺（IFO）1g/m，iv，d1-3；Mena救g，iv8h，d3；卡铂（CBP），AUC=5，max80mg，iv，2；依托泊苷（VP-16）10mg/m2，ivd1-3MINE：IFOS1.33g/m2/d，id1-3MIT8mg/m2，v，1VP-1665mg/m2/d，i，d1-3普拉曲沙注射剂（Pralatrexate,Foloty）叶酸模拟代谢抑制剂；中国未上市罗米地辛(Romidepsin,depsipeptide)组蛋白去乙抑制剂；中国未上市地尼白介素-白喉毒素连接物（denileukind