心力衰竭防治新理念贾大林-课件幻灯

心力衰竭防治新理念中国医科大学附属第一医院心内科贾大林

内容

心力衰竭的研究现状心力衰竭的发病机制

心力衰竭的预防和治疗中国心力衰竭流行病学患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因1.中华心血管病杂志2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.心力衰竭预后过去40年，心衰导致的死亡增加6倍〔AHA2005〕2007年中国心衰诊疗指南指出，有临床病症的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿25%新发心力衰竭患者在1年内死亡(ESC1999〕心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南〔中华心管病杂志，2007，35：1076－1093〕2007年左室射血分数正常的心力衰竭〔HFNEF〕诊断专家共识，欧洲心脏学会心衰和心脏超声组〔EurHeartJ2007，28〔20〕：25392021年欧洲心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭诊断与治疗指南

2021年ACC/AHA心衰指南发布ACC2021年会ACCF/AHA心衰指南发布Circulation,2021,119:e319-e479病因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流诱因感染心律失常心脏负荷加重情绪冲动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢收缩性心力衰竭：左室射血分数减低，左室扩大舒张性心力衰竭：LVEF>50%且LVEDVI<97ml/m22007年,欧洲心脏学会心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭〔heartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction，HFNEF〕心力衰竭的分类半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性、高血压、左室肥厚、糖尿病和肥胖患者。HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高〔1年死亡率>20%〕，患病率在不断攀升

目前，大局部医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性〔射血分数降低〕心衰的认知深入。在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题有待探索

HFNEF的流行病学心衰的病症或体征正常或轻度降低的左室收缩功能

LVEF>50%且LVEDVI<97ml/m2左室舒张功能异常的证据

生化指标

NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml有创血流动力学检测

mPCW>12mmHg或LVEDP>16mmHg或左室舒张时间常数(τ)>48ms或左室心腔强直常数(b)>0.27心肌组织多普勒度(E/E’)>1515>

E/E’>8NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml超声血流多普勒E/A>50yr)<0.5且(DT>50yr)>280ms或Ard-Ad)>30ms或LAVI>40ml/m2或(LVMI)>122g/m2(女)>149g/m2(男)或房颤HFNEFE/E’>8根据结构异常(ACC/AHA),或与功能性容量相关的病症(NYHA)进行心力衰竭分类ACC/AHA心力衰竭的阶段NYHA功能分级心力衰竭的分级基于心肌的结构和损害严重程度给予症状和体力活动阶段A心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征Ⅰ级体力活动不受限。日常的体力活动不会导致不相符的疲劳、心悸或呼吸困难阶段B无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病，而这与进展至心力衰竭具有强相关性Ⅱ级体力活动轻微受限。静息时舒适，但日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难阶段C与潜在结构性心脏病相关的症状性心力衰竭Ⅲ级体力活动显著受限。静息时舒适，但日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难阶段D尽管已给予了最积极的药物治疗，仍存在进行性结构性心脏病和静息时明显的心力衰竭症状Ⅳ级进行任何体力活动时都会出现不适，静息时也有症状，即便是体力活动不进行，不适也会增加ACC：美国心脏病学会;AHA：美国心脏学会HuntSAetal.Circulation2005;112:1825–1852.纽约心脏学会的规范委员会.NomenclatureandCriteriaforDiagnosisofDiseasesoftheHeartandGreatVessels.9thed.LittleBrown&Co;1994.pp253–256.

内容心力衰竭的研究现状

心力衰竭的发病机制

心力衰竭的预防和治疗NEnglJMed2003;348:2007-18收缩性vs舒张性急性心梗后的心室重建开始心梗心梗持续〔几小时至几天〕全面重建〔几天至几月〕在舒张性和收缩性心力衰竭中的心室重建正常的心脏心脏肥厚〔舒张性心衰〕心脏扩大〔收缩性心衰〕高血压和心梗后的心室重构RAAS和交感神经兴奋性↑神经内分泌和细胞因子激活〔NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、TNF〕

长期慢性激活

促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用初始的心肌损伤心力衰竭的发生开展机制心功能失代偿，导致心力衰竭发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

浓度水平血浆去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加压素(pg/mL)126420NLHF心房钠尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000AdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.心力衰竭神经激素激活累计死亡率(%)月NE>900pg/ml10080604020001224364860总体P<0.0001NE≤600pg/mlNE600-900pg/mlV-HeFT研究：血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低心力衰竭的神经内分泌机制已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗〞或“标准治疗〞所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变—以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82；中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

内容心力衰竭的研究现状心力衰竭的发病机制

心力衰竭的预防和治疗治疗循证医学〔Evidencebasedmedicine)一、治疗原那么1、纠正血流动力学异常，缓解病症2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低死亡率心力衰竭的药物治疗

改善血流动力学纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂心力衰竭治疗药物延长寿命中性〔改善病症〕缩短寿命转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂洋地黄肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂利尿剂

心力衰竭事件链DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

心脏疾病是一系列疾病沿时间开展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭控制危险因素A期B期心衰高危患者无结构性心病病变无心衰病症有结构性心病病变无心衰病症或体征例如以下患者高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征应用心脏毒性药物有心肌病家族史例如以下患者既往心肌梗死发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无病症瓣膜病JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2021;53(No.X)提出防治心衰的新理念：两个早期虽然A/B期不是心衰患者但是设置A/B期有助于医生早期识别心衰高危人群心衰的发生有明确的危险因素、有结构方面的必要条件在出现左室功能异常或者心衰病症之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率早期识别高危患者早期干预重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义如果不进行早期干预，后果将会怎样?震撼的数据：中国拥有庞大的心衰高危人群高血压患者2亿2080万(2000年)糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑心衰死亡率↑中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053

心力衰竭A期治疗

控制危险因素，预防心力衰竭发生心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂心力衰竭危险因素：高血压糖尿病代谢综合症心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰病症Circulation,2021,119:e319-e479心力衰竭B期治疗的目的

改善心脏重构，预防心力衰竭发生心力衰竭B期治疗：减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：心肌梗死病史左室重构：左室肥厚LVEF减低心力衰竭B期〔前临床心衰阶段〕有结构性心脏疾病但无心衰病症心力衰竭C期治疗—改善心力衰竭转归心力衰竭C期治疗：改善心功能和心衰病症降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前有心衰病症心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰病症心衰的ACEI治疗

迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者所有入选患者均为慢性收缩性HF，EF﹤35-45%在利尿剂根底上加用ACE抑制剂；用或不用地高辛对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%亚组分析进一步说明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的开展，包括无病症性心衰患者ACEI39个心衰试验结果总结ACEI的临床应用所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者〔LVEF＜40%〕，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，病症改善往往出现于治疗后数周至数月，即使病症改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性ACEI治疗早期可能出现一些不良反响，但一般不会影响长期应用中华医学会心血管病学分会和?中华心血管病杂志?编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007ACEI的禁忌证对ACEI曾有致命性不良反响，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高高血钾症(＞5.5mmol/L)低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等中华医学会心血管病学分会和?中华心血管病杂志?编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心衰的ARB剂治疗

心肌梗死左室重构危险因素

高血脂

高血压

糖尿病

吸烟

肥胖

胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚内皮功能紊乱微血管疾病冠心病心力衰竭死亡终末期微血管与心脏疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEARBs在心衰事件链的作用心力衰竭各期治疗药物的选择药物 A期 B期C期坎地沙坦 H －

HF依普沙坦 H －

－厄贝沙坦 H,DN － －氯沙坦 H,DNCVRisk －奥美沙坦 H －

－

替米沙坦 H －

－CVRisk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心力衰竭和无病症左室功能障碍；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少缬沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2021成人慢性心力衰竭诊疗指南心衰的β阻滞剂治疗

β受体阻滞剂β受体阻滞剂应用于所有伴病症性心衰和EF≤40%的患者β受体阻滞剂改善心室功能和患者的健康，降低因心衰恶化而住院，并提高生存率推荐级别I,证据水平A在住院患者中，出院前即应初始给予β受体阻滞剂治疗β-RB治疗HF的禁忌证病症不稳定者病症性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞要点治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%心衰时利尿剂的应用

利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：▲剂量缺乏可引起体液潴留，▲剂量过大可导致血容量缺乏，血压下降。使用期限：▲一般无需限期〔应无限期使用〕，▲一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，▲ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，▲而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰病症的作用，▲利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。长期维持，利尿剂的应用和本卷须知出现电介质失衡，应积极处理；

○但利尿剂仍应继续使用；○小剂量保钾利尿剂

比补充钾/镁更为有效，更能耐受。心衰病人醛固酮拮抗剂的应用

醛固酮拮抗剂所有EF≤35%且伴严重病症性心衰，但无高钾血症或明显肾功能不全的患者推荐增加醛固酮拮抗剂治疗在已有的治疗根底〔包括一个ACEI〕上增加醛固酮拮抗剂可减少因心衰恶化而住院，并提高生存率推荐级别I，证据水平B在这样的住院患者中，出院前即应初始给予醛固酮拮抗剂治疗

心衰的洋地黄治疗要点洋地黄

通常在ACEI、利尿剂、β阻滞剂之后应用

除非急性左心衰竭要点洋地黄最适用于房颤心室率快

心衰病人血管扩张剂应用要点病情较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康酚妥拉明.硝普钠

VD性头痛可发生低血压反响

了解反响应及时监测血压心衰病人重组人脑钠肽

〔rhBNP)的应用重组人脑钠肽〔rhBNP)具有扩张血管降低心脏前后负荷，改善血流动力学紊乱，拮抗神经内分泌过度刺激，抑制心脏重塑作用。心衰病人钙拮抗剂的应用要点短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活ＲＡＳ并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜非洋地黄类正性肌力药物概要正性肌力药物β冲动剂磷酸二酯酶抑制

多巴胺多巴酚丁胺米力农dopaminedobutaminemilrinone间断使用正性肌力药物的适应证用于急性心衰心脏手术后心肌抑制性心衰心脏移植前短期支持治疗顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰非药物治疗主要内容2、双心室起搏治疗及ICD3、心肌细胞成形术4、左室辅助装置治疗5、心脏移植1、血运重建双心室同步起搏治疗CRT及ICD

什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合起搏、PTCA技术，是现代科技与临床经验紧密结合。右心房电极右心室电极左心室电极NYHAIII/IVQRS130msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有病症无论是缺血性心脏病〔如冠心病等〕或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。心脏再同步治疗指征心肌细胞成形术2003年11月美国AHA大会上，AMI病人骨髓干细胞移植成为研究热点，并被列为本届AHA十大进展之一，德国法兰克福、汉诺威等研究中心在此方面取得了突破性进展，由此使全球范围内干细胞移植治疗AMI的研究更加深入。

研究背景REVIEWSINCARDIOVASCULAR.2004,5(2):82-98干细胞迁移的机制Figure.Procedureofcellransplantationintoinfarctedmyocardiuminhumans.a,Theballooncatheterenterstheinfarct-relatedarteryandisplacedabovetheborderzoneoftheinfarction.Itistheninflatedandthecellsuspensionisinfusedathighpressureunderstop-flowconditions.b,Inthisway,cellsaretransplantedintotheinfarctedzoneviatheinfarctrelatedvasculature(reddots).Cellsinfiltratetheinfarctedzone.Blueandwhitearrowssuggestthepossiblerouteofmigration.c,Asupplyofbloodflowexistswithintheinfarctedzone.35Thecells