腹部外科 门脉高压症的诊疗

4:18下午1外科学门脉高压症与上消化道出血教学目标掌握:门脉高压症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；三腔二囊管的使用。熟悉：上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则。了解:门静脉高压症的病理生理；脾切除术的适应症。第一节门静脉高压症正常门静脉压力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。门静脉回流受阻，血液瘀滞，导致门静脉压力升高（＞24cmH2O）所引起的病症，称为门静脉高压症。1936年Rousselot正式命名。临床表现为：脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。门脉解剖概要门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供70～75％来自门静脉，25～30％来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50％。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。病因病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位。国外:酒精性、肝炎后、胆汁性。肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。发病机理门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之分类肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。病理生理脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。临床表现脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、体征：肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。辅助检查实验室检查：

血常规、肝功能、血凝常规、AFP、HBV-DNA影像学检查：

B超、X-Ray、CT（门脉重建）、MRI内镜检查及必要时治疗食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张脾亢诊断及鉴别诊断诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史＋体查＋实验室检查:血象、肝功能＋特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影＋诊断性治疗

确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。治疗基本治疗仍然是内科治疗；外科主要治疗门脉高压症的并发症。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。

曲张静脉出血是治疗的重点和难点。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗⑴出血时的紧急处理（非手术治疗）:维持血容量:输液、输血、防止休克；

药物止血：①血管加压素:0.~0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。②生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。③其他止血药。

三腔管压迫止血☆:是首选止血方法。三腔二囊管压迫止血法用法:先充胃气囊150~200ml再充食管气囊100~150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.25-0.5kg的重力作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。

三腔管压迫止血法

应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人出血时的紧急处理经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)适应证:曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人外科手术后复发出血者出血时的紧急处理紧急手术:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。出血时的紧急处理食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗（2）择期手术治疗手术适应症及肝功能的判定:

食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于ChildA级、B级。（2）择期手术治疗肝功能Child分级标准Child将肝功分ABC三级，A级为5~6分，B级7~9分，C级10~15分。

计分项目A(1分)B(2分)C(3分)血清胆红素(μmol/L)＜2525~40＞40血清清蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水无轻,可控制重,不易控制肝昏迷无轻重营养状态优良差、消耗性凝血酶原时间(延长秒)≤44~6＞6手术方式由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。1.门体分流术（选择和非选择性）：门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H);中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。选择性分流远端脾-肾静脉分流术(DSRS)限制性门-腔静脉分流术门奇断流包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。贲门周围血管离断术ChildC级用原位肝移植可标本兼治最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%。肝移植预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。成年人一次大出血量在800ml以上，占循环血量的20%，即可出现休克。定义病因胃十二指肠溃疡：约占50%，其中3／4是十二指肠溃疡。门静脉高压症：约占25%，是危及生命的上消化道出血的最常见的病因。出血性胃炎：约占5%，，又称糜烂性胃炎或应激性溃疡。胃癌：占2%～4%。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵袭血管引起大出血。胆道出血：各种原因导致血管与胆管沟通，引起血液涌入胆管，再进入十二指肠，统称胆管出血。临床分析确定出血的病因与部位:呕血:幽门以上便血：幽门以下出血特点：食管胃底静脉破裂；急、猛、500-1000ml，休克、呕血，易反复出血；

溃疡、胃炎、胃癌：＜500ml，呕、便血均可；胆道出血：200-300ml，便血，周期性，1-2w，胆绞痛、梗黄、出血；病史、体检、实验室检查三腔两囊管；胃镜检查：是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。早期胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查，可同时进行内镜止血治疗。检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。X线钡餐检查：X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替。检查一般在出血停止36-48h进行。其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。辅助检查治疗初步处理：建立快速静脉输液通道、积极纠正低血容量休克，同时做好血型鉴定的术前准备。针对病因采取非手术及手术治疗：（溃疡、门脉高压、胃炎、胃癌、胆道出血）病因不明的上消化道大出血处理：经积极初步处理，生命体征不稳，应尽早行剖腹探查术；目标：止血。探查步骤：

先检查常见出血部位胃