白细胞相关疾病及其检验-急性淋巴细胞白血病检验

血液学检验技术

病例：患者：XX，男，7岁，2016年11月16日因发热、乏力、关节疼痛两天入院。入院后检查及查体如下：血常规：WBC：37.6×109/L，Neu：44.4%、Lym：47.5%、

RBC：3.05×1012/L，Hb：87g/L↓、PLT：122×109/L。查体:贫血貌，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑，颈部淋巴结肿大。

17日常规行骨髓穿刺涂片及流式检查。骨髓原幼细胞占85%，POX染色结果阴性。血片：骨髓片：流式：意见：红色为异常幼稚细胞，约占全部有核细胞82.51%,表达CD10、CD19、CD34、HLA-DR,不表达CD3、CD8、CD4、CD7、CD5、CD13、CD33、CD117、CD14，考虑为恶性B系幼稚细胞表达。诊断：ALL-L2ALL概述是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖的造血系统恶性克隆性疾病。本病可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。临床：起病急，发热、贫血、皮肤黏膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大，肝、脾肿大，关节疼痛、中枢神经系统浸润常见，易并发中枢神经系统白血病（CNSL）。ALL患者对化疗较敏感，目前儿童ALL的患者的CR率已达95%以上，5年无病生存率达50%-70%,成人ALL患者的CR率在75%以上，五年生存率可达50%。ALL的FAB分型以小细胞为主（直径≤12μm），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。ALL-L1以大细胞为主（直径＞12μm），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，1至多个。ALL-L2以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。ALL-L3原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞>30%形态学：细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆情况实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L1：血象小原淋巴细胞增多，浆量较少，核仁不明显中幼红细胞篮状细胞实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L1：骨髓象增生明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他系统抑制。实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L1：骨髓象成堆的小原淋巴细胞，胞质量少，核仁不明显，退化细胞多见。实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L2：血象原始淋巴细胞较多，胞体较大且大小不均，不规则，核形不规则，染色质呈细粒状，可见核仁。红细胞形态大致正常实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L2：骨髓象以大原始淋巴细胞增生为主，大小不均，核畸形，可见核仁。难见其他血细胞实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L3：血象原始淋巴细胞胞体较大，核和浆中均有空泡，胞浆染深蓝色。实验室检查急性淋巴细胞白血病ALL-L3：骨髓象一堆含空泡的原始淋巴细胞。核形较规则，核仁明显实验室检查急性淋巴细胞白血病细胞化学染色（L2型）残存的早幼粒细胞胞浆中有阳性颗粒原始淋巴细胞呈阴性反应实验室检查急性淋巴细胞白血病糖原染色（PAS）染色小原淋巴细胞胞浆中有较多的红色颗粒约20%-30%的ALL是原幼淋巴细胞的PAS染色呈粗颗粒或块状阳性，且常围绕胞核成环状排列，胞质背景清晰，但有少量白血病，淋巴细胞PAS染色为阴性反应。实验室检查急性淋巴细胞白血病诊断①具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征

②骨髓中原淋巴细胞＋幼淋巴细胞≥30％、伴有形态学异常

③TdT及单克隆抗体诊断T或B细胞系急淋（与AML相鉴别），进一步分亚型

④与免疫学亚型相关的特异性结构重排及其分子生物学异常，对诊断、判断预后和微量残留病的检测有重要意义实验室检查急性淋巴细胞白血病诊断CNSL（中枢神经系统白血病）是AL的并发症。脑膜与脑实质白血病在CNSL中占首位，故临床上常以脑膜刺激症状和颅内压增高为常见，表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直或嗜睡、谵妄、昏迷等,脊髓损害表现为高位截瘫或骶髓浸润致大小便失禁等。脑脊液的改变是诊断CNSL的重要依据实验室检查急性淋巴细胞白血病诊断中枢神经系统白血病诊断标准：

1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）

2.有脑脊液的改变

（1）压力增高，＞1.96kpa(200mmH2O)，或＞60滴／分

（2）白细胞数＞0.01×109／L

（3）涂片见到白血病细胞

（4）蛋白＞450mg/L，潘氏试验阳性

3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病实验室检查急性淋巴细胞白血病诊断1.符合3加2中任何一项者，为可疑中枢神经系统白血病（CNSL）；符合3加2中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断为CNSL

2.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断为CNSL，应严密进行动态观察

3.有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。

中枢神经系统白血病（CNSL）小结急淋形态分三型，一小二大三空泡，骨髓分布葡萄串，组化流式不可少。请看下集：急性髓细胞白血病微分化型（M0型）血液学检验

学习单元11：急性淋巴细胞白血病目录/Contents01020304概述实验室检查FAB分型诊断检验技师考试大纲—急性淋巴细胞白血病知识点要点要求急性淋巴细胞白血病血象熟练掌握骨髓象熟练掌握FAB形态学分类熟练掌握细胞化学染色熟练掌握免疫学检查掌握01概述急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病概念：急性淋巴细胞白血病（ALL）是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病。本病可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。临床表现：起病急，发热、贫血、皮肤黏膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大，肝、脾肿大，关节疼痛、中枢神经系统浸润常见，易并发中枢神经系统白血病（CNSL）。ALL患者对化疗较敏感，目前儿童ALL的患者的CR率已达95%以上，5年无病生存率达50%-70%,成人ALL患者的CR率在75%以上，五年生存率可达50%。02实验室检查急性淋巴细胞白血病血象：白细胞计数多增高，约1/3的成人ALL白细胞数可正常或减少。分类中原始及幼稚淋巴细胞增多，中性粒细胞减少或缺如。大多数患者有不同程度的红细胞数和血红蛋白量的减少，一般为正细胞、正色素性贫血，血片中可见少量幼红细胞。血小板计数减少，可伴血小板功能异常。当低于20×109/L时，可引起严重出血。小原淋巴细胞增多，浆量较少，核仁不明显

中幼红细胞急性淋巴细胞白血病骨髓象：有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃。以原始和幼稚淋巴细胞为主（≥30％）。伴有形态异常，如胞核形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹等，核染色质呈较粗颗粒状，核仁大，胞质内有空泡，这类细胞称为副原始淋巴细胞，成熟淋巴细胞较少见。粒细胞系统、红细胞系统增生受抑制，巨核细胞系减少或不见，退化细胞明显增多，这是ALL的特征之一。增生明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他系统抑制。以大原始淋巴细胞增生为主，大小不均，核畸形，可见核仁。难见其他血细胞。急性淋巴细胞白血病细胞化学染色：(1)过氧化物酶(POX)与苏丹黑(SB)染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞＜3％，阳性者可能是残存的正常原始粒细胞。依此有助于ALL与AML-M1型鉴别。

(2)糖原(PAS)染色：约20%～80％的原幼淋巴细胞呈阳性反应，显红色颗粒状、块状或呈环状排列。

(3)酸性磷酸酶(ACP)染色：T细胞呈阳性，B细胞呈阴性反应。

(4)α-醋酸萘酚酯酶(α-NAE)染色：呈阴性反应。

(5)NAP积分：增高。急性淋巴细胞白血病免疫学检验：首先用第一线单克隆抗体诊断T或B系急淋与AML相鉴别，再进一步应用二线单克隆抗体确定ALL各亚型。ALL各亚型细胞免疫标志：早B前体-ALL为HLA-DR、CDl9；普通B-ALL为CDl0、CDl9、CD20；前B-ALL为CDl9、CD20、CD22、CylgM；B-ALL为CDl9、CD20、CD22、Smlg；早T前体-ALL为CD7、CD5；T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。ALL免疫学分型与预后有关，普通ALL和前B-ALL预后较好，早期B前体-ALL预后较差，B-ALL及T-ALL预后差。大约有10％～15％的儿童ALL和25％～30％成人ALL其白血病细胞可伴髓系抗原表达，常见CDl3或CD33。03FAB分型急性淋巴细胞白血病FAB分型：细胞学特征ALL-L1ALL-L2ALL-L3细胞大小小细胞为主，大小较一致大细胞为主，大小不一致大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，结构较一致较疏松，结构较不一致呈细点状均匀一致核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，凹陷或折叠常见较规则核仁少而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，一个或多个，呈小泡状胞质量少不定，常较多较多胞质嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝色胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状04诊断急性淋巴细胞白血病ALL的诊断：具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征，骨髓中原淋巴细胞+幼淋巴细胞≥30％、伴有形态学异常可初步诊断为急性淋巴细胞白血病；应用末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)及第一线单克隆抗体诊断T或B系急淋并与AML相鉴别，确诊为急性淋巴细胞白血病；进一步再根据T-ALL、B-ALL等单克隆抗体分亚型；细胞遗传学及其分子生物学检查，对白血病诊断、判断预后和微量残留病的检测有重要意义。急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断：CNSL是急性白血病的并发症，在ALL较AML发病率高。白血病细胞主要浸润脑膜与脑实质，故临床上常以脑膜刺激症状和颅内压增高为常见。主要表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直或嗜睡、谵妄、昏迷等，脑脊液的改变为诊断CNSL的重要依据。急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病诊断标准：1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）

2.有脑脊液的改变

（1）压力增高，＞1.96kpa(200mmH2O)，或＞60滴／分

（2）白细胞数＞0.01×109／L

（3）涂片见到白血病细胞

（4）蛋白＞450mg/L，潘氏试验阳性

3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病。1.符合3