高血压患者是否需要同时接受降脂治疗

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高血压患者是否需要同时接受降脂治疗？中南大学湘雅二医院心内科赵水平 内容一、高血压致动脉粥样硬化的机制二、血脂异常与高血压常相伴随三、高血压患者降脂治疗的临床益处一、高血压致动脉粥样硬化的机制流行病学资料提示：血压升高是冠心病的主要危险因素高血压引起冠心病的机制？高血压也是炎症性疾病：CRP升高血流涡流、剪切力对血管内皮的损伤高血压患者常有血管内皮功能受损动脉粥样硬化是炎性疾病Libbyetal.Circulation.2002;105:1135-1143;Newbyetal.CardiovascRes.1999;41:345-360.E-Selectin,

P-SelectinLDLOxLDLL-Selectin,IntegrinsVCAM-1,

ICAM-1M-CSFMCP-1MacrophageActivationandDivisionMonocyteIntimaMediaSmoothMuscleCellMigrationOtherInflammatoryTriggers二、胆固醇与血压相关性〔一〕Oslo研究：调查16,525名健康男性(>40岁)，舒张压>110mmHg者与舒张压<70mmHg者相比较，其血胆固醇值平均升高0.71mmol/L；多因素分析显示:血压与胆固醇之间的联系不受年龄、吸烟、随机血糖、季节、运动量及社会经济状况的影响。胆固醇与血压〔二〕Framingham研究：血压与血胆固醇水平具有相关性〔γ=0.12〕提示血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平。胆固醇与血压〔三〕Tromso研究：8,081名20~54岁的男性和7,663名20~49岁的妇女。男性或女性的TC均随SBP和DBP增高而显著增加。TC与DBP、SBP独立正相关。胆固醇的差异将使人群8年罹患MI的危险增加30%。提示在高水平的血压值时，高胆固醇血症的致动脉粥样硬作用可能更大。TG、HDL-C与血压关系〔一〕Zavaroni等研究：高TG和低HDL-C个体SBP、DBP均显著增高。Tromso研究：TG和血压在较正BMI后仍显著正相关。在BMI超过中位数的人群中，这种相关性比体重较轻的人群更明显，尤其是舒张压。载脂蛋白B与血压1844名美国白人和黑人腹型肥胖妇女升高的ApoB与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、TC、饮酒和吸烟等。ApoB在肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系更强烈。载脂蛋白E与血压〔一〕Uusitupa等〔1994年〕研究159名芬兰人，发现ApoE4/4、E4/3者血TC、SBP较其他表型者要高。Uusitopa等〔1996年〕研究ApoE3/2者SBP和DBP低，而ApoE4/3、E4/4表型者那么高。载脂蛋白E与血压〔二〕

一项轻至中度高血压和ApoE基因多态性的研究也证实，高血压病人组携带ε4等位基因的频率明显高于对照组。1998年shiwaku等调查303名日本人。发现：ApoE3/4及ApoE4/4者TC和SBP显著增高。高血压组与对照组apoE表型分布比较

E2/Xn(%)E3/3n(%)

E4/Xn(%)χ2P对照组n=114高血压组n=10816(14)

18(16.7)90(78.9)

68(63)8(7)

22(20.4)

9.5590.008*E2/X为E2/2+E2/3；E4/X为E4/4+E3/4。E2/4作用为中性，高血压病组和对照组各有4例不包括在内。高血压病主要危险因素logistic回归模型

危险因素BPOR95%CI年龄高血压家族史apoE40.0452.4461.0810.0020.0000.0251.04611.5452.9481.017-1.0763.570-37.3381.146-7.587*B:回归系数，OR：比值比，CI：可信区间；高血压家族史：有=1，无=0；E4：apoE4携带者〔E4/X〕=1，非E4携带者=0。高血脂与高血压相关的机制

(一)动脉血管内皮功能障碍Panza等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损。高胆固醇血症患者也存有内皮功能异常。两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。(二)胰岛素抵抗原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。许多研究也显示高胰岛素血症与脂质代谢紊乱〔如HDL-C水平降低，TG水平升高〕相关。Zavaroni等研究血胰岛素水平

与血脂和血压的联系32名高胰岛素血症。32名年龄、性别、体重指数配对的正常胰岛素水平者相比较：高胰岛素血症者空腹TG水平显著要高，HDL-C浓度显著减低，收缩压及舒张压也显著要高。(三)血管紧张素II〔AngⅡ〕AngⅡ是参与高血压发病并使之持续的重要机制。Vuagnat等观察注射AngⅡ对血压影响：胆固醇水平，尤其是LDL-C水平与AngⅡ注射后收缩压和舒张压的改变相关；多因素分析说明年龄、性别及LDL水平是解释AngⅡ注射后收缩压变化的三个要素，仅LDL与AngⅡ注射后舒张压的变化显著相关。结论：高血压病人中，AngⅡ诱导的血压改变与血LDL-C水平紧密相关(四)遗传因素原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。脂质异常血症绝大多数也是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起。三、高血压患者降脂治疗的临床益处降脂治疗使血压易于的控制降脂治疗使心脑事件显著下降(TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial)

盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验欧洲最大规模的、前瞻、随机降压联合降脂治疗的终点研究ASCOT研究中的治疗药物SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.新的药物标准治疗降压局部氨氯地平培朵普利多沙唑嗪GITS阿替洛尔苄氟噻嗪钾多沙唑嗪GITS降脂部分阿托伐他汀10mg/dvs安慰剂SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.受试人群入选标准高血压:SBP160mmHg和/或DBP100mmHg(未治疗的)orSBP140mmHg和/或DBP90mmHg(已治疗的)年龄40-79岁3+CVD危险因素，包括：吸烟LVH特定的心电图异常2型糖尿病外周血管疾病脑血管事件史男性年龄55岁微量白蛋白尿/蛋白尿TC:HDL-C之比6直系亲属早发CHD史AllPatientsinASCOT-LLAHadHypertensionPlus3RiskFactorsforCHDPVD=peripheralvasculardisease.Severetal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-1158.100848162510141414242633020406080100HypertensionAge55yearsMaleMicroalbuminuria/proteinuriaSmokerFamilyhistoryofearlycoronarydiseaseType2diabetesPlasmaTC/HDL-Cratio6CertainECGabnormalitiesLVHPreviouscerebrovasculareventsPVDPatientsWithRiskFactor(%)ASCOT-LLA:患者危险因素状况治疗目标血压无糖尿病者：<140/90mmHg糖尿病者：<130/80mmHg

降脂治疗没有特定的目标血压变化SBP(mmHg)DBP(mmHg)基线血压 164/95治疗后血压138/80SeverPS,DahlöfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-outClose-out20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years总胆固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,DahlöfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out2003欧洲高血压指南(一)高血压的降脂治疗：二级预防:冠心病外周动脉疾病缺血性脑卒中>50岁糖尿病或有>10年病史一级预防:2003欧洲高血压指南(二)高血压的降脂治疗二级预防:起始值:TC>3.5mmol/L,他汀类降脂治疗目标值(1):TC降30%;L