第24章-抗心绞痛药课件

抗心绞痛药

AntianginalDrugsDefinition：是一种由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。Clinicalmanifestation：表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10-15min，休息或用药物治疗后常可缓解。

Clinicalclassification劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛

混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现

Coronaria

aeteriaandcardiacmuscleblood-supply室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力O2

耗O2供冠脉灌注压冠脉侧支循环Theaffectofcardiacmuscleventilationandfade-oxygen冠脉灌注时间Etiologicalfactorandpathomechanism冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢

心绞痛O2

耗O2供心绞痛的发生机制示意图

心肌O2供O2

耗------overbalanceHowsolve？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。ThemechanismofactionAntianginalDrugs

↓耗氧。↑供氧。抑制血小板聚集和血栓形成。保护心肌细胞。常用抗心绞痛药物硝酸酯类及亚硝酸酯类：

硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯单硝酸异戊酯β受体阻断药：普萘洛尔等钙通道阻断药：硝苯地平等硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）

于1846年合成,1879年用于抗心绞痛，由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。【mechanismofaction】1.降低心肌耗氧量扩张毛静脉（容量血管），降低心脏前负荷。舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。

2.改善缺血区心肌的血流供应（1）降低左室充盈压，增加心内膜供血冠状动脉的解剖特征、心绞痛时以心内膜下血管缺血严重；硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区（2）增加缺血区血流量

硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。

非缺血区缺血区用硝酸酯类前硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管侧枝循环侧枝循环输送血管硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图硝酸酯类药物NOSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

Ca2+

MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张硝酸甘油舒张血管机制硝酸甘油的药动学特点1．舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收2．1～2分钟出现作用，3～10分钟达峰值，维持20～30分钟3．血浆t1/2约为3分钟4．肝中代谢，肾脏排出5．可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。Clinicalapplication1．各种类型的心绞痛2．急性心肌梗塞：减少耗氧量、缩小梗塞面积。Notice：血压过低者禁用！！3．CHF、急性呼吸衰竭、肺动脉高压Adverseeffect常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。剂良过大，血压过度下降，冠状动脉灌注压降低，并反射兴奋交感神经，反使心绞痛发作加重。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时须增加剂量。

β受体阻断药

Effect降低心肌耗氧量：阻断心脏β1-R⑴心率↓收缩力↓→耗氧↓⑵收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑2.改善缺血区血供:

⑴耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区→

↑供血；⑵心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.改善心肌代谢：【应用及注意事项】稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用联合用药普茶洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的优、缺点钙拮抗药的抗心绞痛作用1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张