头颅 CT 七大陷阱 你可别中招

头颅CT七大陷阱你可别中招神经内科王蔚头颅平扫CT头颅平扫CT是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法，大约1/14的急诊患者接受过头颅CT检查，然而急诊中容易忽视和漏诊的头颅CT征象还有很多。近期发表于TheJournalofEmergencyMedicine的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅CT征象，希望借此来帮助临床医生的诊疗。大脑中动脉高密度征1.大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征（HMCAS）是提示大脑中动脉（MCA）血栓形成的高度特异性征象，其可见于35%-50%的确诊MCA闭塞患者中，该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。其中可能漏诊的是远端MCA闭塞，因M2段可能仅出现轻微高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中。图示如图.平扫和增强CT显示远端MCA闭塞。（A）右侧MCA-M2段出现局灶性高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中；（B）右侧额下回出现低密度灶，表示近期梗死；（C）CT增强血管造影显示右侧M2段充盈缺损，与A、B图中高密度和低密度影相对应。因此，在检测HMCAS时，需要观察整段MCA，有时甚至需要进行薄层扫描。脑实质异常2.脑实质异常卒中发病48小时内首次CT扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后1周及3个月时神经功能障碍程度呈正相关，而超早期（<4小时）即出现CT阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判，回顾既往CT检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要。案例171岁男性患者，既往有过大脑前动脉和大脑中动脉内侧分水岭区梗死，新发左侧肢体无力。（A）既往CT显示右侧额叶局灶性低密度影；（B）此次就诊新的头颅CT显示更大范围的灰白质分界不清，疑似新发梗死；（C）DWI证实了新发梗死。案例2将现有CT与既往CT进行比较，对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗死十分关键。63岁男性患者，突发急性右侧肢体无力。（A）既往CT显示年龄相关性脑改变；（B）新的头颅CT显示左侧放射冠区不对称性密度减低；（C）DWI证实左侧皮质脊髓束梗死。案例384岁患者因失语和右侧肢体无力就诊。（A）脑窗CT成像显示左侧颞上回后部的深部白质出现轻微低密度影，延伸至Wernicke区；（B）卒中窗CT提示明显低密度灶；（C）DWI证实为急性梗死；（D）与既往MRI成像比较无异常信号CT检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有诊断价值的信息。调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率案例463岁男性，因右侧肢体麻木就诊，既往有糖尿病和冠心病病史。（A）脑窗CT显示左侧丘脑轻微低密度影；（B）卒中窗CT提示明显低密度影；（C）DWI证实急性梗死。可增加急诊医师采用平扫CT检出急性缺血性卒中的比例案例533岁男性，突发左上肢无力。

（A）CT显示右侧大脑半球脑沟消失，尾状核头模糊，伴部分灰白质界限不清；

（B）脑沟消失伴基底节模糊和灰白质界限不清；

（C）CTA显示右侧MCA充盈缺损，提示为血栓；

（D）DWI证实右侧MCA梗死。案例641岁女性，突发言语不清。（A）CT平扫示左侧顶叶轻微灰白质边界不清；（B）CT增强显示低密度梗死区伴血管增强。对于较年轻的患者，需要明确是否有灰白质界限不清、灰质肿胀、脑沟变浅等征象外伤性脑出血

3.外伤性脑出血不同时期的硬膜下血肿其CT成像密度也有所不同，一般急性期过后密度会减低，可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此，与卒中患者类似，调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要。49岁男性，从自行车上摔下。（A）CT平扫显示左侧软组织肿胀；（B）硬膜下窗CT示前颅窝和中颅窝血肿

A图窗宽原因使得血肿与邻近颅骨密度相混淆

此外，也需对既往CT进行比较，进而明确是否为新发出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿。案例153岁男性，既往有硬膜下血肿病史本次因急性摔倒就诊。（A）既往CT显示新月形低密度病灶，可能由于慢性硬膜下血肿所致；（B、C）本次就诊新的头颅CT显示左侧硬膜下血肿处可见新的低密度灶，提示为慢性期血肿叠加急性血肿；（D）随访CT显示为高密度，证实为慢性期血肿叠加急性血肿。外伤性颅骨骨折

4.外伤性颅骨骨折眶底是一层很薄的组织，在标准的轴位成像时可能存在盲点，与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现，因此需要多平面成像以明确是否存在骨折。45岁男性摔倒后就诊。（A）轴位CT像显示右侧眶底骨折（B、C）冠状位重建显示右侧眶底极小的粉碎性骨折。而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织，特别是在外伤时出现静脉窦/乳突出血或积液。图示，轴位平扫CT示左侧乳突积液，提示左侧颞骨外侧骨折。额叶挫伤提示存在对冲伤，需检查对侧是否存在骨折。45岁女性，跳舞时摔倒。（A）轴位平扫CT显示左侧额叶硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血；（B、C）轴位CT显示右侧枕骨骨折。头颈部损伤

5.头颈部损伤头颈连接部损伤不是很常见，但具有重要的临床意义。在对高速车祸幸存者进行初次影像学检查时，可能遗漏颈部脊柱损伤，高达1/3的患者可能会出现后期神经系统症状。因此，对患者进行定位头颅CT检查十分重要，或能发现被遗漏的轻微征象。案例129岁患者（A）CT定位片显示由于头颈脱臼导致枕骨-齿突间隙增宽；（B）CT证实头颈部脱臼。头痛

6.头痛头痛是