脑出血术后营养管理

脑出血术后营养管理

病历摘要患者，男性，58岁，身高175cm，体重约60kg以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主诉入住重症医学科，头颅CT示：右基底节区脑出血既往史：1、高血压病史10年2、胆囊炎并胆囊结石入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达39.1℃营养会诊营养评估营养诊断总结思考营养治疗

临床营养诊疗过程临床效果营养方案营养会诊昏迷，留置胃管，T:39.1℃，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg血常规：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^12/L，HB：89g/l，MCV：106um³肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7，肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l提示：感染？重度低蛋白血症？营养性巨幼红细胞贫血？肝功能三级？（2006年中国《肝衰竭诊疗指南》的分类和诊断标准营养会诊重型脑出血术后病人一般病情危重，病死率和致残率高。一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。另一方面：存在不同程度的意识障碍及胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差故其防治及综合治疗受到临床主管医生的高度重视。。而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！1、身体测量营养评估2、NRS2002评分NRS2002评分≥3分，存在营养风险，结合临床，制定营养支持计划营养评估3、胃肠道功能障碍评分营养评估0分为肠鸣音无减弱且排便正常

1分为腹部胀气，肠鸣音减弱

2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失

3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备1项者

--中国危重病急救医学，1995,7（6）：346-347营养诊断蛋白质能量摄入不足重度低蛋白血症（白蛋白23.6g/l）中度营养性巨幼红细胞型贫血（红细胞：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^9/L，HB：89g/l，MCV：106um³

）营养方案1、需要考虑营养治疗方面的问题：1.营养支持的时机？2.EN、PN、还是EN+PN?3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？6.应激性高血糖与配方的选择？7.静脉营养处方的制定合理规范？营养方案Harris-Benedict多元回归公式男性＝66.5+（13.75×60kg）+（5.003×175cm）-（6.775×58岁）＝1374kcal（基础代谢）活动系数：1.2（卧床）体温系数：1.2（39.1℃）应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55）2、能量需求热能需求≈1374×1.2×1.2×1.3≈2572kcal总热能≈2572+400（气管切开）+500（呼吸机）≈3472kcal营养方案3、蛋白质最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以250-450：1为宜蛋白质需要＝60kg×2.0＝120g/d

-----《临床营养学第2版》营养方案4.营养治疗计划1.首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯EN，选用肝病专用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复.PN处方规范合理。