腹膜透析相关感染的推荐方案1

腹膜透析相关感染的推荐方案

2005年修订腹膜炎依然是PD的首要并发症。它促成技术失败，住院，并且和某些病人的死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎会导致腹膜衰竭。腹膜透析学术界持续地关注PD相关感染的预防和治疗。因为腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，所以在目前的这个指南里扩展了腹膜炎的预防。第一部分：PD相关感染的预防PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次（每0.67病人年一次）。有PD中心报道腹膜炎发生率在41.4-52.2个病人月一次。我们中心腹膜炎发生率70个病人月一次。PD类型的选择可以影响感染发生的频率。夜间腹膜透析（NPD——夜间循环，白天干腹）相对持续循环腹膜透析（CCPD——24小时循环）的病人来说，感染的风险要低一些，这可能是因为白天的干腹使免疫功能增强了。需要做更多的研究去比较白天干腹，CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的风险情况。导管的插植在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管。

插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险。一代头孢是使用最多的。然而，一个较近的随机对照研究发现，在插管时预防早期感染方面，万古霉素（1giv一次）优于头孢菌素（1giv一次）(Gadallah2000)。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险比是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险。然而，没有随机对照研究能明确鹅颈管在减少PD相关感染方面更有益，也没证据证明导管的埋置能有效减少感染的风险。在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成，出口处的缝合会增加感染的风险。出口处护理预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。针对金葡的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险。鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染，隧道感染，腹膜炎及导管丢失的风险增加是相关的。金葡菌的移殖，继发感染可能来自病友和健康的护理人员。在病人自己，家庭成员和健康护理团队的成员检查出口处之前，良好的手部卫生是非常重要的。在出口处周围皮肤应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。莫匹罗星耐药已经有了报道，特别是间断使用的患者，莫匹罗星耐药可分为两类：如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MIC)大于等于8mcg/ml称作低水平耐药，如果莫匹罗星MIC大于等于512mcg/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗无效和较高的复发率。每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，并且对减少出口处的铜绿假单孢菌感染更为有效。培训方法培训方法影响PD感染的风险。患者一定会被教授无菌技术，如强调恰当的洗手技术，必须被教授什么是污染，以及对污染作出恰当的反应。如果污染的腹透液灌入了腹腔或导管的开关开着并且暴露在细菌中一个较长的时间，应该预防性使用抗生素。大多数肾病学家给两天疗程的抗生素。对于一个只有较低感染率的一流PD中心来说，PD护士起了极重要的作用。超负荷的护士面对过量的病人将导致培训时间的缩短，并且很难做必要的再培训。建议进行家访，这可能对发现换液技术的问题很有用，但这要护士有充分的时间家访才能施行。预防性抗生素使用的方法广泛的牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林（2g）是有理由的。经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林（1g）加一个氨基糖苷类药物，要或不要甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险。推荐在涉及腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查）之前要把腹部的腹透液排空。肠源性感染的预防严重的便秘与肠炎和由肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性。腹膜炎的产生可能是由于微生物通过肠壁的移生，也可能是接触污染。真菌性腹膜炎的预防在大多数真菌性腹膜炎发生之前都有一个使用抗生素的过程。

在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素的期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。第二部分：出口处和隧道感染从外出口排出脓性分泌物显示存在感染。红斑可能是也可能不是代表有感染。没有异常外观而培养阳性，表明细菌移生而不是感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁。外出口和隧道感染的治疗金葡菌和铜绿假单孢菌出口感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且这些细菌通常导致管路感染的相关性腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗。口服抗生素和腹腔给药的治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染（MRSA）以外。在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和在局部使用抗生素乳膏就足够了。如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。这种高渗性盐水由一汤匙盐和一品脱（500ml）无菌水配成；这个操作步骤是：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。革兰氏阳性菌可口服耐β-内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨苄。在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mgQD。利福平不要单独使用。铜绿假单孢菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐口服喹诺酮类作为首选。如果喹诺酮类和多价阳离子共同服用，会形成鳌合作用而减少吸收。因此喹诺酮类药和其他药物要分开使用，间隔至少两小时（喹诺酮类药用后）。如果感染愈合缓慢或重复出现，那么要加上二线的抗假单孢菌药物如头孢他定。抗生素治疗必须持续直到外出口表现完全正常。治疗的时间至少需要两周，适当延长可能是需要的。如果内涤纶套没被侵及，那可以对管路进行修整，并在联合处持续用抗生素治疗。隧道的超声波检查对于评估沿隧道感染的范围和治疗的效果是有用的，也可以决定管路的修整，是持续抗生素治疗还是进行管路替换第三部分：腹膜炎的表现和治疗腹膜炎的临床表现：患了腹膜炎的病人通常会出现引流液混浊和腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如：凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌-GNR和金葡菌腹痛较重）引流液细胞数部分依赖于存腹时间的长度。临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100/ml，只要多形核白细胞百分比大于50％，就是腹膜炎的有力依据APD的病人在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入1L腹透液并存腹至少1-2小时，然后引流检查混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于存腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。引流液清亮，但情况可疑或患者要么有全身症状，要么有腹痛，那就要做第二次交换并存腹至少两小时。尽一切可能在使用抗生素之前进行细菌培养，病人也可以把装有混浊引流液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到病人把标本带来检查。标本的处理培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生率的20％。将50mL腹透引流液在3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法的培养阴性率在5%以下。经验性抗生素的选择经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。委员会推荐中心在选择经验性治疗的特异性药物时要依赖于既往造成腹膜炎致病菌的药敏。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药物。当氨基糖甙类药治疗的疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示既便宜又安全，还能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD的病人每天一次的剂量（40mg/2LIP)和每次换液使用的剂量（10mg/2LIP每天四次）效果是一样的没有明确的证据证实短程使用氨基糖甙类药会损害残肾功能。单一治疗也是可能的。在随机试验中，亚胺培南/西司他丁（500mgIP存腹6小时，以后100mg/2LIP）治疗腹膜炎的效果和头孢他定加头孢唑啉一样（Leung2004）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（2gIP存腹时间>6小时，以后1g/天IP连续使用9天）治疗CAPD相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（Wong2001）。喹诺酮类（口服左氧氟沙星300mg/天或培氟沙星400mg/天）可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（Cheng1998Lye1993,Goffin2004）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌的分解减慢，因此它不是一个理想的药物。给药方法和药物的稳定性氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）,它们是相容的，而如果合并到同一个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了。存腹时间至少要求6小时。第四部分：腹膜炎的后续治疗一旦知道了培养和药敏的结果，抗生素治疗应作适当的调整。高转运和高透析清除的病人排泄抗生素的速度较快。这类病人的剂量调整还不清楚，但是临床医生用高剂量应该是错的。难治性腹膜炎当合适的抗生素使用５天而没有反应确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。腹膜炎治疗的首要目的应是最佳的治疗和腹膜的保护，而不是挽救导管。尝试延长难治性腹膜炎的治疗就会和延长住院时间，腹膜损害，甚至死亡相联系。腹膜炎引起的死亡定义是病人由于活动性腹膜炎死亡，或由于腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。腹膜炎引起的死亡并不多见。腹膜炎引起的死亡最常见于革兰氏阴性杆菌和真菌。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触感染引起。它通常表现的腹膜炎症状较轻且抗生素治疗容易，但是由于生物膜的包裹而出现腹膜炎复发。在这种情况下推荐置换导管。金葡菌金葡菌所导致的严重腹膜炎通常由于管路感染，尽管它可能是由于接触污染。管路相关腹膜炎不太可能不用拔除导管仅用抗生素治疗就会奏效。如果引流液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对于一个体重50-60kg病人的经典方案是每5天IP1g。使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重每5-7天IP。培养阴性的腹膜炎如果一个中心的培养阴性腹膜炎超过20%，那就应该回顾和改善培养的方法。如果病人的临床症状改善，可继续使用初始治疗，如果引流液快速变清治疗周期应该是两周。另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强烈推荐拔除导管。一个外出口感染并进展到腹膜炎的患者，或是存在外出口感染且合并相同细菌感染腹膜炎的患者通常需要拔出导管。导管的拔出要干脆，不要让患者经受迁延不愈和复发的腹膜炎。铜绿假单孢菌腹膜炎铜绿假单孢菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常由管路感染引起并要求拔除导管。治疗铜绿假单孢菌腹膜炎要求使用两种抗生素。口服喹诺酮类是治疗铜绿假单孢菌腹膜炎两种抗生素中的一种。可用于替换的药物包括头孢他啶，头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。哌拉西林应该使用，在成人的剂量是4g/12hIV.在一些情况下，永久的腹膜损害可能发生。培养是单纯革兰氏阴性菌单纯的革兰氏阴性菌腹膜炎可能是由于接触污染，外出口感染或是肠源性，比如便秘，结肠炎或透壁移生。通常病因不是很清楚。革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染的结果要糟糕，且常常和导管丢失和死亡相关。多种微生物引起的腹膜炎如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长，会增加死亡的危险，此时应该做外科评估。在感到是肠源性的，治疗上的选择是甲硝唑联合氨苄西林和头孢他定或一个氨基糖苷类药，使用推荐剂量。导管需要拔除，特别是如果行剖腹手术显示是由于腹部疾病引起。有多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常对抗生素治疗是有效的。真菌性腹膜炎通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应立即拔除导管。一些证据显示迅速的导管拔除会降低病人死亡的风险。真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素-B和氟胞嘧啶两种药物直到得到培养结果后再使用敏感药物。分支杆菌腹膜炎分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种抗生素联用。其典型症状是发热，腹部疼痛和可能出现引流液浑浊。在出现了以下的两种情况要考虑分支杆菌腹膜炎的诊断：尽管用了抗生素病人活跃及迁延的临床症状长期不能控制；细菌培养阴性腹膜炎复发。细胞计数不能用于辨别分支杆菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。把100-150mL透析液标本离心并把涂片用药物处理的抗酸染色的方法可增加涂片检查的敏感性。结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。因为长期使用链霉素，即使减少剂量也可能造成耳毒性，这种情况通常要避免。相同的乙胺丁醇也不推荐使用，因为在终末期肾病有增加视神经炎的风险。开始治疗可用四个药：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月。使用维生素B6（50-100mg/天）可减少异烟肼造成的神经毒性。在结核分支杆菌腹膜炎的病人应该拔除导管并且考虑在抗结核治疗六周后重新插入导管，有一些不用拔除导管成功治疗的病例。腹膜炎治疗的疗程腹膜炎的治疗最少需要两周，对于严重的感染，推荐治疗三周。由凝固酶阴性葡萄球菌引起的简单腹膜炎治疗14天通常就够了。对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎,对于这一类的感染建议一个三周的疗程（拔除或不拔除导管）。腹膜感染导管的拔除和重插推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的管路感染应拔除导管。重点始终要放在保存腹膜而不是挽救导管上。对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎同时进行导管的置换是不可能的。由于感染拔除导管和新导管的重新插入之间的理想时间并不清楚。经验上，推荐两者之间的时间为2-3周。谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用132术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好136六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序