精神科治疗的观察及护理-课件

精神科治疗的观察和护理精神科治疗的观察和护理精神障碍的药物治疗与护理无抽搐电痉挛治疗与护理重复经颅磁刺激治疗与护理心理治疗及其在护理中的应用精神障碍的社区护理与家庭护理精神障碍的药物治疗与护理第一节精神障碍的药物治疗与护理以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。第一节精神障碍的药物治疗与护理以化学药物为手段，对紊乱的大药物分类抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂/抗躁狂药抗焦虑药中枢神经兴奋药促智药，脑代谢促进药药物分类抗精神病药抗精神病药主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各种精神障碍。能有效控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状。对认知功能没有明显的治疗作用。抗精神病药主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制抗精神病药的分类典型抗精神病药

D2受体减弱中脑-边缘通路改善阳性症状非典型抗精神病药

D2受体

5HT受体中脑-皮质通路改善阴性症状黑质-纹状体通路降低锥体外系反应抗精神病药的分类典型抗精神病药非典型抗精神病药抗精神病药的临床应用消除/改善精神病性症状激活或振奋作用非特异性镇静巩固疗效、预防复发抗精神病药的临床应用消除/改善精神病性症状适应证精神分裂症分裂情感障碍躁狂发作偏执性精神障碍其他伴有精神病性症状的精神障碍适应证精神分裂症禁忌证严重的心血管疾病急性肝炎严重肾病肾功能不全严重感染血液病造血功能不良昏迷抗精神病药物过敏慎用老年人孕妇儿童禁忌证严重的心血管疾病慎用应用原则靶症状药理学特点不良反应个体差异既往用药应用原则靶症状应用原则依从性好口服给药个体化小剂量，1-2周逐渐加至有效治疗剂量应用原则依从性好应用原则老人、儿童小剂量开始成人剂量的1/3应用原则老人、儿童应用原则依从性差速溶片口服液注射针剂应用原则依从性差应用原则首发病例、缓慢起病维持治疗至少2-5年多次发病或缓解不全终生服药应用原则首发病例、缓慢起病临床常用的抗精神病药氯丙嗪最早的抗精神病药具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强镇吐、降温锥体外系反应临床常用的抗精神病药氯丙嗪临床常用的抗精神病药氟哌啶醇主要用于治疗精神分裂症锥体外系反应迟发性运动障碍临床常用的抗精神病药氟哌啶醇临床常用的抗精神病药氯氮平非典型抗精神病药具有明显的抗精神病作用很少引起锥体外系反应难治性精神分裂症白细胞减少临床常用的抗精神病药氯氮平临床常用的抗精神病药利培酮非典型抗精神病药高催乳素血症体重增加锥体外系反应临床常用的抗精神病药利培酮临床常用的抗精神病药喹硫平非典型抗精神病药老年患者的精神症状临床常用的抗精神病药喹硫平抗精神病药的常见不良反应及处理措施锥体外系反应体位性低血压体重增加过度镇静胃肠道不良反应尿潴留白细胞减少症恶性综合征抗精神病药的常见不良反应及处理措施锥体外系反应胃肠道不良反应锥体外系反应药源性帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍锥体外系反应药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征表现静止性震颤肌张力增高吞咽困难构音障碍全身性肌强直运动不能处理：减量换药抗胆碱能药物抗组胺药药源性帕金森综合征表现处理：急性肌张力障碍最常见的锥体外系反应早期症状挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，说话困难和吞咽困难，痉挛性斜颈，四肢与躯干扭转性痉挛焦虑、烦躁、恐惧瞳孔散大、出汗等自主神经症状处理：抗胆碱能药物、抗组胺药或苯二氮卓类药急性肌张力障碍最常见的锥体外系反应早期症状静坐不能心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐坐起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安，恐惧，冲动性自杀企图处理：减量抗胆碱能药物苯二氮卓类药静坐不能心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐迟发性运动障碍有节律或不自主的异常运动口、唇、舌、面部不自主运动最为突出“口-舌-颊三联症”肢体或躯干的舞蹈样运动处理：尚无有效办法早期预防、早期发现、及时处理

迟发性运动障碍有节律或不自主的异常运动体位性低血压治疗初期注射给药氯丙嗪、氯氮平、奥氮平增加剂量过快体质较弱老年患者基础血压偏低体位性低血压治疗初期体位性低血压突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。诱发心肌梗死、脑血管意外休克体位性低血压突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍体位性低血压将患者放平，平卧或头低脚高，松解领扣和裤袋，短时即可恢复升压药：去甲肾上腺素

禁用肾上腺素减药或换药心理疏导和安抚工作嘱咐患者体位性低血压将患者放平，平卧或头低脚高，松解领扣和裤袋，短时体重增加药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变性腺、肾上腺激素分泌失调药物直接作用于进食有关的神经中枢受体体重增加药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变体重增加充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者讲解疾病、药物和体重变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心指导患者合理摄入饮食，限制糖类、脂肪类食物，提倡多食高纤维、低能量的食物和叶类蔬菜，以减少热量摄入鼓励患者增加活动量，多消耗体内热量指导患者消除不健康的生活习惯，矫正不良行为，对饮食、运动制定合理计划，并进行自我监督减药或换药体重增加充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者讲解疾病、药物过度镇静思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动性降低，对周围环境缺乏关注，睡眠过多，活动减少。严重者影响患者的生活质量和工作效率。处理：逐渐适应或耐受减药过度镇静思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主胃肠道不良反应口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻处理：可自行消失减药或停药注意饮食、增加活动排便习惯开塞露胃肠道不良反应口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便尿潴留抗胆碱能作用的药物抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，常发生在治疗的初期。老年人及前列腺肥大者注意处理：鼓励患者尽力自行排尿，诱导排尿新斯的明，导尿术心理疏导观察排尿情况尿潴留抗胆碱能作用的药物抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌白细胞减少症低于4*109/L氯氮平发生率最高白细胞减少症仅有乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状，轻重不等的继发感染症状一般预后良好，继续服药可自行恢复白细胞减少症低于4*109/L白细胞减少症轻度：3-3.5*109/L，可继续药物治疗，每周2次血常规检查，注意预防感染，并适当给予升高白细胞的药物。中度：2-3*109/L，立即停药，每天监测血常规，正常后可再用药物，并注意观察，预防感染，给予升高白细胞的药物。重度：＜2*109/L，立即停药，每天监测血常规，直至恢复正常2周，应用抗感染药物，慎用/禁用此类抗精神病药物，尽快给予升高白细胞的药物。白细胞减少症轻度：3-3.5*109/L，可继续药物治疗，白细胞减少症氯氮平每周一次血常规如发现体温升高、咽痛、乏力，应监测白细胞计数变化。白细胞减少症氯氮平恶性综合征口服、肌注、静脉给药均可引起更换药物、加量、合并用药兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病男女无差异，各年龄均可发生发生率1%，死亡率20%恶性综合征口服、肌注、静脉给药均可引起恶性综合征高热严重的锥体外系症状意识障碍自主神经功能紊乱急性肾衰循环衰竭实验室检查：白细胞计数增高，氨基转氨酶升高、肌酸磷酸激酶和肌红蛋白升高恶性综合征高热恶性综合征遵医嘱立即停用抗精神病药物遵医嘱给予支持治疗，调节水、电解质及酸碱平衡，给氧，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。早期发现、及时处理恶性综合征遵医嘱立即停用抗精神病药物抗抑郁药是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最常用、发展最快的精神药物。起效时间服用药物后2周左右起效前注意加强对抑郁症患者的护理抗抑郁药是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最抗抑郁药的分类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）三环类抗抑郁药（TCAs）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）抗抑郁药的分类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）适应证适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食氯米帕明治疗强迫症适应证适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。禁忌证严重的心肝肾疾病患者慎用，孕妇尽量避免使用。禁忌证严重的心肝肾疾病患者慎用，孕妇尽量避免使用。应用原则小剂量开始1-2周逐渐加至最高有效剂量巩固治疗至少6个月维持剂量一般低于有效治疗剂量视病情及不良反应的情况逐渐减少剂量反复发作、病情不稳定者应长期维持用药应用原则小剂量开始临床常用的抗抑郁药阿米替林

TCAs

抗抑郁和较强的镇静作用不良反应：口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常临床常用的抗抑郁药阿米替林临床常用的抗抑郁药舍曲林

SSRIs

选择性5-HT再摄取抑制作用最强恶心、腹泻、性功能障碍临床常用的抗抑郁药舍曲林临床常用的抗抑郁药米氮平

NaSSA

适用于伴有焦虑、失眠、食欲差的抑郁症患者最少引起性功能障碍不良反应：镇静、嗜睡、头晕以及疲乏无力临床常用的抗抑郁药米氮平临床常用的抗抑郁药文拉法辛

SNRIs

不良反应：恶心、性功能障碍、头疼、失眠、嗜睡随着剂量的增加，血压升高临床常用的抗抑郁药文拉法辛临床常用的抗抑郁药曲唑酮

SARIs

具有明显镇静的作用的抗抑郁药不良反应：嗜睡、头晕、头疼、异常勃起、体位性低血压以及心律失常临床常用的抗抑郁药曲唑酮不良反应及处理中枢神经系统镇静作用诱发癫痫共济失调处理抗胆碱药对症治疗避免从事驾驶、机器操作等任务不良反应及处理中枢神经系统不良反应及处理消化系统恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘处理多为一过性反应，可饭后服用、小剂量起始不良反应及处理消化系统不良反应及处理自主神经系统口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难处理宣教药物知识多饮水，多吃水果和蔬菜对症处理以及按规定时间和剂量服药不良反应及处理自主神经系统不良反应及处理心血管系统血压升高、体位性低血压、心电图异常处理定期监测血压，检查心电图发现异常，减药或停药不良反应及处理心血管系统不良反应及处理代谢和内分泌系统轻微的乳腺涨满、溢乳体重增加性功能障碍不良反应及处理代谢和内分泌系统

心境稳定剂抗躁狂药对双相情感障碍有稳定病情和预防复发的作用锂盐抗癫痫药心境稳定剂抗躁狂药碳酸锂抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，增加其转化和灭活促进5-HT合成和释放碳酸锂抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放适应证急性躁狂发作联合治疗难治性抑郁症精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为适应证急性躁狂发作禁忌证肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合征、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺乏、低盐饮食者禁用。禁忌证肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合不良反应及处理措施不良反应：手颤、口干、口有金属味、乏力和疲乏感，以及胃肠道反应等。不良反应及处理措施不良反应：不良反应及处理措施全面评估检查躯体、肝、肾功能情况，完善各项常规检查，熟知检测指标值的情况鼓励患者多饮水，多吃咸一些的食物，增加钠的摄入密切观察进食、日常活动及药后反应，识别早期先兆表现，及时记录并报告监测血锂浓度，＜1.4mmol/L卫生宣教工作不能耐受者减药或换药不良反应及处理措施全面评估检查躯体、肝、肾功能情况，完善各项不良反应及处理措施锂盐中毒反复呕吐和腹泻，手细颤变为粗颤、无力，且困倦或烦躁不安和轻度意识障碍停药不良反应及处理措施锂盐中毒丙戊酸钠急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防对本药过敏者、严重肝肾功疾病者、孕妇以及血液病患者禁用引起恶心和胃痉挛、镇静、体重增加、震颤以及脱发丙戊酸钠急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防抗焦虑药消除或减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪和具有镇静催眠、抗惊厥作用的药物。苯二氮卓类非苯二氮卓类抗焦虑药消除或减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪和具有镇静催眠、苯二氮卓类药物抗焦虑的首选药物消除焦虑、紧张稳定情绪镇静催眠松弛骨骼肌抗惊厥苯二氮卓类药物抗焦虑的首选药物适应证治疗焦虑症、各类型神经症、各种急性失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神疾病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗，还可用于癫痫治疗和酒精依赖戒断症状的替代治疗。适应证治疗焦虑症、各类型神经症、各种急性失眠以及各种躯体疾病禁忌证老年人、肝/肾衰竭者慎用阻塞性呼吸疾病者、严重意识障碍者禁用妊娠头3个月避免使用哺乳期妇女若使用则避免哺乳禁忌证老年人、肝/肾衰竭者慎用应用原则小剂量开始不提倡两种以上同时使用不宜超过6周不能超过3-6个月剂量以病情而定应用原则小剂量开始不良反应及处理措施嗜睡、头晕/眩晕、无力共济失调、吐词不清脱抑制，失眠、出汗、心动过速、恐惧、紧张焦虑、攻击、激动、呼吸抑制、昏迷记忆障碍耐受性、依赖性、戒断症状对胎儿、婴儿影响不良反应及处理措施嗜睡、头晕/眩晕、无力不良反应及处理措施遵医嘱使用苯二氮卓类药物，避免长期使用，如出现戒断症状及时就诊。不良反应及处理措施遵医嘱使用苯二氮卓类药物，避免长期使用，如精神药物治疗的护理护理评估护理问题护理措施精神药物治疗的护理护理评估护理评估药物依从性评估躯体状况评估精神状况评估药物不良反应评估药物知识评估社会支持评估护理评估药物依从性评估药物依从性评估患者对药物治疗的态度，积极的还是消极的患者有无拒绝服药、治疗等现象的发生患者是否存在隐藏药物的想法或行为患者对药物不良反应有无担心或恐惧有无影响治疗依从性的精神症状患者对药物治疗的信念和关注点患者对坚持服药的信心如何是否按时复诊药物依从性评估患者对药物治疗的态度，积极的还是消极的躯体状况评估既往史及诊治情况患者目前的身体状况如何患者的进食、营养状况如何患者的睡眠状况患者的排泄状况患者的基础代谢状况患者肢体活动的状况躯体状况评估既往史及诊治情况精神状况评估病程多长是否接受过系统治疗既往患病的症状表现、严重程度、持续时间现病史精神状况评估病程多长药物不良反应评估既往用药不良反应患者对不良反应的耐受性、情绪变化、是否缓解患者本次用药发生不良反应的可能性拮抗药物对于缓解不良反应的效果患者自我处理药物不良反应的经验哪些不良反应是患者无法接受药物不良反应评估既往用药不良反应药物知识评估患者对疾病和服用药物的关系是否了解患者对所服药物作用的了解程度患者对药物维持治疗重要性的认识患者是否做好服药的准备对坚持服药重要性的认识药物知识评估患者对疾病和服用药物的关系是否了解社会支持评估患者的亲属掌握精神药物知识的情况家庭支持力度家庭成员是否有时间和精力照顾患者的治疗和生活患者有无经济能力完成服药过程社会支持评估患者的亲属掌握精神药物知识的情况护理问题不依从行为卫生/进食/如厕自理缺陷便秘睡眠形态改变有感染的危险有受外伤的危险焦虑知识缺乏有对自己、他人施行暴力行为的危险护理问题不依从行为护理措施服药的依从性干预给药护理措施密切观察并及时处理药物不良反应维持基本生理需要，关注躯体状况对患者和家属进行宣教护理措施服药的依从性干预第二节无抽搐电痉挛治疗与护理ECT：使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。MECT：在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经-肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。第二节无抽搐电痉挛治疗与护理ECT：使用短暂、适量的电流刺适应证严重抑郁、有强烈自伤、自杀或明显自责自罪者极度兴奋躁动、冲动、伤人拒食、违拗和紧张性木僵者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者适应证严重抑郁、有强烈自伤、自杀或明显自责自罪者禁忌证大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变新发的颅内出血导致心功能不稳定的各类心脏病出血或不稳定的动脉瘤畸形视网膜脱落嗜铬细胞瘤各种导致麻醉危险的疾病（如严重的呼吸系统和肝肾疾病）禁忌证大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变无抽搐电痉挛治疗的护理术前护理术中护理术后护理无抽搐电痉挛治疗的护理术前护理术前护理心理护理：解释治疗原因，目的及有无痛苦感等；患者准备：术前6小时禁食水，测生命体征，体重；药物准备：麻醉药物，肌松药物等准备。术前护理心理护理：解释治疗原因，目的及有无痛苦感等；术中护理室温适宜，体位舒适，静脉麻醉面罩加压给氧，常规联脑电/心电监护通电开始治疗后，密切观察患者生命体征术中护理室温适宜，体位舒适，静脉麻醉术后护理治疗后在观察室观察15-30分钟，呼吸、吞咽反射恢复后再返回病房患者在重点病室，严密监测活动情况、进食情况，保证进食量患者在治疗后会出现记忆减退，出现紧张、焦虑情绪，应及时给予解释术后护理治疗后在观察室观察15-30分钟，呼吸、吞咽反射恢复无抽搐电痉挛治疗的常见不良反应及处理措施机械性呼吸道梗阻恶心、呕吐记忆障碍头晕、头疼无抽搐电痉挛治疗的常见不良反应及处理措施机械性呼吸道梗阻第三节重复经颅磁刺激治疗与护理rTMS是利用时变磁场重复作用于大脑皮质特定区域，产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术，是在经颅磁刺激基础上发展起来的具有治疗潜力的神经电生理技术。低频率：对治疗侧皮质兴奋性具有抑制作用高频率：可以提高作用区域皮质的兴奋性第三节重复经颅磁刺激治疗与护理rTMS是利用时变磁场重复作重复经颅磁刺激治疗的临床应用抑郁症躁狂发作焦虑症创伤后应激障碍精神分裂症重复经颅磁刺激治疗的临床应用抑郁症重复经颅磁刺激治疗的不良反应及护理头痛、头部不适——按摩、镇痛剂纯音听力障碍、耳鸣——佩戴耳塞诱发癫痫——脑电图重复经颅磁刺激治疗的不良反应及护理头痛、头部不适——按摩、镇第四节心理治疗及其在护理中的应用治疗者运用心理学理论与方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程。解决患者所面对的心理困难、减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格成熟，能以较有效且适当的方式来处理心理问题及适应生活。第四节心理治疗及其在护理中的应用治疗者运用心理学理论与方法心理护理的原则建立良好的治疗联盟发掘患者的内在动力保密保持中立心理护理的原则建立良好的治疗联盟临床护理常用的心理治疗技术支持性心理治疗放松训练系统脱敏家庭治疗临床护理常用的心理治疗技术支持性心理治疗家庭治疗的原则针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理问题“确诊的患者”所存在的问题只不过是症状而已，其家庭本身才是真正的患者使每个家庭成员了解家庭病态情感结构，改善和整合家庭功能家庭治疗的原则针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理家庭治疗的组织与实施参加的对象接触交谈技巧分析问题协商讨论问题家庭治疗的组织与实施参加的对象第五节精神障碍的社区护理与家庭护理精神障碍的社区护理国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势精神障碍的社区防治精神障碍患者的家庭护理第五节精神