心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展

心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展近年来伴随着科学水平的提高心脏外科手术进入了新的纪元由于手术理念的革新心脏外科手术适应症也逐步增宽随着手术患者数量的增加不仅对外科医生手术难度要求增加了更加对手术术后管理提出了不小的考验而体外（CPCPB力，，能（AK且集。Abtat：nrecntyrs，whteietofsiclvl，cadacsugryhseneedanwreaueofteinoaionfheonetfsrgrytheindicationsofcardiacsurgeryhavebeengraduallybroadened.Withtheincreaseinthenumerofpatintsunegngsugry，itnotonyicestherequirementofsndifficulty，butaloputsforwardthetestofpostoperativemangeen.CBisancayconditionfropenvisonccBsheatcoig，heoyaccns，ndcotnuusblodaclnseiearronandsoonallhaeanimpactontherecoveryofthebodyafteroperation.Therefore，cardiacsurgeryisaccompaniedbymanycomplicationuchasarhyhmaowcadiacotptsndomeacuterenalfunctioninjurandacuterenalfunctioninjur（AKisacommoncomplicationaftercarioulonrybypassBeaueofitshihrkandseecoon，itisonassoiatedwihmutipesytemorganfalureTherforethspperimsocllectandsumarzethercetrserchreorsnauternalinuryafercadiacsrgry.KywrsAeradacreyAcuterenalfunctioninjurCardiopulmonarybypass（eyy）的肾体段。1制因明CPB患者血力定，CPB过程中涉及到阻断性病也可能影响肾脏血供（如主动脉夹层累计肾动脉开口处，围手术期大剂量血管活性药物使用引起有效循环血量显著减少肾血管收缩导致肾血流量减少肾（R功脏胞，。CPB术后患者由于术中体外循环机转流对血液中红细胞变形能力要求增加，而红细胞在转流过程中与人工循环通路生物材料等的接触中所产生的不同方向的切向的剪切力增加红细胞破裂的风险而手术本身所引起的应激反应刺激机体产生大量儿茶酚胺人体血液粘稠度升高引起红细胞膜的弹性降低随之变形能力下降，导致大量红细胞破坏，大量炎性因子释放入血，如肿瘤坏死因子α（T（I6或8（S质膜受损，病变累及肾小管各段[1]。继而引起不同程度重吸收和分泌功能减退，重吸收功能下降后肾脏保水保钠能力下降循环血量减少肾脏有效灌注血量减少，加重肾脏损伤；而细胞长期重吸收钠能力下降诱发离子泵P，P酶）失灵和使细胞膜通透性增加，以上又致使细胞内水钠潴留、细胞肿胀和细胞内钙超载形成恶性循环逐渐加重并引起细胞死亡2急性肾损伤的诊断标准传统的急性肾衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降引起氮质废物在体内着，原。沿：snyStageDisease）分層诊断标准（见表1）和急性肾损伤网络工作组ctenetwok，A在27年的N分类标准（见表2）[2]。E标准中，R代表肾功能不全的风险I代表肾脏损伤F则代表肾功能衰竭、L代表肾功能丧失、而E则代表末肾病[3]。在临床工作两种诊断标准有在不同的方面有各自的侧重这两种诊断标准在心脏外科手术术后患者中都被广泛的应用但既往的临床研究中发现两种诊断标准中存在较大的差异尤其是在一些肾损伤程度较断AN标准1级断E准R级，照AN标及RILE标准分类[4]，在轻度N中AKIN标准1级纳的数较断E准R验为AKN标准1级和RE标准R级的患者遴选出来分为两组，一组为同时符合AN标准1级和RE标准R级的患者（AB组，合RE标准R级合AN准1级的患者（AB。数（AB组）术前肾功能比（A-B组）稍好，血肌酐水平较后者低，术后观察发现（-B组）血肌酐水平增幅速度及增长量较（AB组）高，其余术后尿量及出入量情况两组未见明显差异，但在术后并发症的对比中（AB组）的和U住院时间都较（AB组）明显延长。研究结论虽然轻度肾功能损伤临床治疗上没有特殊干预[5]，但肾功能损伤的发展是复杂和涉及多系统功能如果疏于对该阶段疾病的检测和管理会造成医疗负担的加重和医疗资源的浪费。且N准1加3mdl即断在AN早因利尿度法得N标准在肾功能损伤诊断的特异度这一方面较RE标准高而从患者预后角度和经济成本核算的角度AN标准都较E标准更值得推广采用。但是RE标准诊断时间窗长达1周，而AN标有48h，急性肾损伤早期的表现往往不明显E标予更诊而且对比AN标准中检测血肌酐值和尿量的变化FE标准增加了肾小球滤过率（R下降程度对肾功的影响肾功能损伤患者终末期往往需要肾脏替代治疗（T，对于肾脏替代治疗的患者，N标准并没有给予一个明确的分期，而RIE标所有如要T的AKI的患者无论血尿肌酐变化及尿量的变化，一律处于3级AKIN[6]。这两种诊断准都在床工作被广泛应，以上两种断标准较的使RIE标准在临床工作中更容易被接受一些。3心脏外科手术后并发AKI的相关危险因素心脏外科随着体外循环技术的日趋成熟手术数量较前明显增多术后患者恢复时间较前大大缩短，术后并发症发生率较前降低，但术后合并AKI的发生率确持续呈升高趋势。综合临床试验研究发现，术后合并AKI的和以下因素具统心功能不全、术前肾功能不全；②术中因素：急诊手术、多次手术、CPB过程中引起血液稀释、体外循环时间、术中低温等、使用主动脉内气囊反搏P、紊发AKI是多因素的由于临床研究由于涉及到不同地域参与研究个体差异研究侧重面的不同，所得结果是复杂多样性的。4影响心脏外科手术后并发AKI早期诊断的因素现在临床工作中我们最常用到的检验指标多是血肌酐和尿素氮可是随着对AKI认识的改变，我们发现AKI早期较轻微，症状不明显，SCr未出现有效变化，而临床实验的不断开展，很多AKI早期诊断的生物学检测指标陆续被我们发现。4.1中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白（neutrophilgelatinase-nssociatelipocalin，NGAL）是一个相对分子量为2500，由178个氨基酸组成的多肽链。它存在于粒细胞和某些上皮细胞（如肾小管上皮细胞所合成的微量蛋白当肾脏缺血或肾毒性肾损伤时的刺激下肾小管上皮细胞被信号通路激活释放大量NGAL入尿液血使尿和血中NGAL升高[7]。而肾损伤时肾小球滤过膜的通透性增加，使尿中NGAL升高，而近端肾小管的重吸收功能又使血NGAL升高[8]由于人NGAL还大量存在粒细胞中，所以当机体发生感染或者某些特殊癌症时，血NGAL也会升高。研究显示心脏外科手术后并发AKI患者中血和尿NGAL在术后2～3h内比SCr却在术后1～3d且NGAL也适用于肾功能并未发育完善的儿童raweeski等在他们的研究中374例心脏外科手术的患儿术后有30并发AK，而血、尿NGAL术后2h就有明显升高。该指标对于诊断AKI的特异性和敏感性都比较高，它可以作为预测早期AKI的实验指标[9]。4.2miR-21小RNA（miRNA）是一类内源性小分子单链RNA，在组织和细胞中特异性表达，临床研究中发现miR-21几乎在所有的瘤中高表达[10]miR-21在疾病的不同阶段发挥着重要作]于miR-21与AKI的联系的临床实验较少，唯一公布结果的试验中由于该研究中的患者病情较重，术后多合并無尿或少尿，尿液标本无法提取，试验关于尿中miR-21标本较少。而那些miR-21明显升高的患者28d死亡率明显升高，目前虽不能完全阐述miR-21与AKI之间的关系，但miR-21可作为AKI死亡预测的检测指1]。4.3铁调素（n）是肝合并的含胱的菌多，伤感炎刺可烈起Hepcdin基因表达的增加，进而影响机体铁的吸收Haase-Fielitz临床试验显示CPB术后的患者在早期没有发生AKI的患者尿中Hepcidin浓度大量升高而CPB术后合并AKI的患者术前与术后尿中Hepciin未见明显变化[13]。通这特者可将Hepciin作为除术合并AKI的检测指标OJ和澳利的Pre等的果也与似但Hepciin这一试结果并有明的试理论支持[14]。4.4I-18I-8作为一种炎症细胞因子近年越来越多被证实与CB后并发KN研究显示术后在感染缺血毒素等刺激下肾小管大量分泌I8中8在心脏手术患者术后2～4h即开始增长，12h达到顶[15]为8可作为早期预测AKI究示8与AKI并无特殊联系[16]。4.5P（CVP）升高会增加术后AKI的发生率试验提示术后高CVP的患者无论是呼吸机使用时间患者平均住院时间、ICU住院时间、死亡率都较低CVP患者的发生率高。研究认为心脏手术患者循环功能较差，当高CVP时，心输出量较前减少，肾脏有效灌注量较前减少，发生N质细死[17]CVP检查经成较低、操作单且脏手患术多留有心脉管，测量CVP还可以了解全身组织关注，评估心脏功能等诸多优1]，术后测CVP可作脏手术术规查[19]。以上些是年研较的关起KI的相关因素，除此之外还有很多生物学指标和AKI联系的研究报道，例如肾损伤因子-1（KIM-1、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatinC、-1在AKI的早期有明显的变化，但是否可以成为心脏手术术后AKI患者的早期诊断的实验指标还需进一步的验证。5治疗心脏手术患者术后并发AKI的研究进展对于术后AKI的治疗方法，最新的ADQI研究已经阐述的很细致，临床上肽疗[20]T预。具予AKI一个清楚的认识，对于影响AKI的危险因素进行早期规避和干预，针对早期AKI进行正确分级和分期并予以严格的监测同时针对患者个体化的治疗尽可能降低心脏手术术后合并AKI的病发率，降低临床病死率，改善预后。参考文献：iR，MacGregorH，RagnoG，etal.Effectsofcentrifu-galandrollerpumpsonsurvivalofautologousredcellsincar-diouoaybypasssugr[]Pefson，2006，21（5：2126.[2BlooRRnoCKellumJAetal.Acuterenalfailure-definitiooutcmemausamloesfideayndifmtnthogyestheSecodIneratonlonenusCofeenefheActeDilsisQaltyIntitie（ADQ）Group[J].CriticalCar，2004，8（4：R204.gAnDeMtlsfmcrainneprdctprognosisinpatiensaftercardiothoracicsurger：apecrtuJJAmocpl，24，15（6：70.[4]MehtaRKellumJAShahSVetal.AcuteKidneyInjuryNetworrpotofaniiitietoipoveucoesinctekdnyijuyJ.CiiclCre071（2：R31[5]idnyDiseae：AcuteKideyIyklpracticeguidelineforacutekidneyinjury[J].KidneyIntSupp，2012（2：1-138.[6]UchinoSBelooRGlsmthDeta.AnasssentofheRILEcrtriaforauternlaiurenositlidatensJ]CrtialCreMeicne20063（7：1913-1917.[7]DentC，MaQ，DastralaS，etal.Plasmaneutrophilgelatinase-associatedlipocalinpredictsacutekidneyinjury，morbidityandmortalityafterpediatriccardiacsre：aprospectiveuncontrolledcohortstudy[J].CriticalCare，200，1（6：.[8]MishraJDntCiRtldn（NGAasabioarkerforacuerealaftrcrdiact365（9466：1231123.NiKDupuisJYetal.Derivationandvalidationofadpeforealrecetafrcdc[10]等.物测[J]检验医学201，2（1：.oMZgJgMt2nianditsfunctioninTGF-beta-inducedcollagenviainhibitionofrrss]rctlAdiSA，207，104（9：3432-3437.[12]