第09章-异常分娩妇女的护理

异常分娩的护理2概述

影响分娩4要素产力、产道、胎儿、产妇的精神因素异常分娩：任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩受阻，称为异常分娩，也称之为难产根据引起异常分娩的原因可将异常分娩分为（1）产力异常（2）产道异常（3）胎位异常第一节产力异常

HULIFISH产力异常：主要指子宫收缩力异常。在分娩过程中子宫收缩的节律性、极性或对称性不正常，或强度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。HULIFISH

宫缩乏力子宫收缩力异常

宫缩过强HULIFISH一、子宫收缩乏力(一)原因：1、头盆不称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段，不能引起反射性子宫收缩，是导致继发性子宫收缩乏力的主要原因。HULIFISH2、子宫局部因素：子宫畸形(双角子宫），子宫肌瘤，子宫壁过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）3、精神因素：过度紧张。4、内分泌失调：临产时的产妇体内雌孕激素比例失调5、药物影响：临产后使用大量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂可直接抑制子宫收缩。2、[临床表现]1.协调性子宫收缩乏力

2.不协调性子宫收缩乏力

HULIFISH（1）、协调性宫缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：

临产后子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，仅收缩力弱，持续时间短，间歇时间长

宫缩最强时，不见子宫体隆起和变硬，产程进展缓慢。原发性宫缩乏力：产程开始时即出现继发性宫缩乏力：产程进展到一定程度后，子宫收缩减弱。HULIFISH2、不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：宫缩失去正常的对称性、节律性或极性，子宫两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，甚至宫缩强度下段强而上段弱。不能产生向下的合力，因此是无效宫缩。

因宫缩间歇期子宫仍不能放松，孕妇可持续腹痛，精神紧张HULIFISH3、产程曲线异常：⑴潜伏期延长：潜伏期超过16小时。⑵活跃期延长：活跃期超过8小时。⑶活跃期停滞：活跃期内，宫颈口不再扩张达2个小时以上。⑷第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。(5)第二产程停滞：胎头下降无进展达1小时HULIFISH（6）胎头下降延缓：宫颈活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上（8）滞产：总产程超过24小时者。[对母儿的影响]产妇：1、体力消耗：精神疲惫，全身乏力；

严重引起脱水

2、产伤：膀胱受压过久易发生生殖道

瘘；

3、产后出血及产褥感染率胎儿：因宫内缺氧易发生胎儿窘迫；手术助产易发生新生儿产伤；新生儿窒息、颅内出血等发病率HULIFISH（二）处理原则：（1）协调性子宫收缩乏力①首先寻找原因：看有无头盆不称和胎位异常②若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术③若判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应采取加强宫缩的措施HULIFISH1.一般处理鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营养，给予10%葡萄糖500ml加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5%的碳酸氢钠。产妇过度疲劳，可给予地西泮10mg缓慢静脉注射HULIFISH2.加强子宫收缩（1）人工破膜：宫口扩张3cm或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展（2）静脉滴注缩宫素：将缩宫素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内，开始滴速为4-5滴/分钟（专人监护)，通常不超过40滴/分经上述处理，子宫收缩乏力无明显改善，产程无进展或出现胎儿宫内窘迫时，应及时行剖宫产HULIFISH3.第二产程:（1）如头盆相称出现宫缩乏力时可静脉滴注缩宫素，可促进产程进展

（2）如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产

（3）若伴有宫内窘迫者应行剖宫产术4.第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予宫缩素肌内注射HULIFISH2、不协调性子宫收缩乏力

重点是调节子宫收缩，使之恢复正常（1）给予镇静剂哌替啶100mg肌内注射，经充分休息后一般能恢复协调性子宫收缩。（2）若未能纠正，或伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称，应行剖宫产（3)在子宫收缩恢复协调性之前，绝对禁用缩宫素HULIFISH二、护理评估（一）病史认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆测量值、胎儿大小，了解有无妊娠合并症有无使用镇静剂或止痛药等（二）身体评估1.产力方面：宫缩节律性、对称性、极性，对宫缩素的反应2.胎儿方面：胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小3.产道方面：骨产道、软产道情况、宫口扩张情况、骶尾关节、坐骨棘等HULIFISH（二）护理诊断1、焦虑：与担心自身及胎儿安全有关2、疲乏：与孕妇体力消耗、产程延长有关3、有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时间较长及多次肛查和阴道检查有关4、潜在并发症：产后出血5、有体液不足的危险：与产程延长影响摄入有关（四）护理措施1、一般护理休息（体位）饮食2、产程监护及医护治疗配合

对明显头盆不称积极做好剖宫产术前准备

头盆相称能经阴道分娩者，遵医嘱做好以下护理（1）改善全身状况过度疲劳的给予镇静剂；补充水分和营养（2）加强产时监护观察宫缩、胎心，尤其是使用缩宫素的产妇（3）加强宫缩：协调性宫缩乏力或不协调性宫缩乏力已被控制，但宫缩仍乏力者，应行人工破膜、使用缩宫素等方法纠正宫缩乏力（4）预防产后出血：当胎儿前肩娩出后，遵医嘱立即肌注缩宫素10U，产后留产房观察2-4小时（5）预防感染：避免不必要的肛查和阴道检查，注意无菌操作4、健康指导加强产前教育，让产妇对分娩有一定的认识。临产后指导产妇休息、饮食、排尿及排便。产后注意产褥期卫生。HULIFISHOVER![护理评估与诊断]一.孕产史及既往病史二.健康状况三.诊断检查（一）产程观察

1.子宫收缩：手感或仪器监测

2.宫口扩张及胎头下降

3.胎膜破裂[护理评估与诊断]一.孕产史及既往病史二.健康状况三.诊断检查（一）产程观察

1.子宫收缩：手感或仪器监测

2.宫口扩张及胎头下降

3.胎膜破裂Bishop宫颈成熟评分法指标

分数0123宫口开大(cm)宫颈管消退(%)先露位置宫颈硬度宫口位置00~30-3硬后1~240~50-2中中3~460~70-1~0软前5~680~100+1~+2（二）胎心及产妇的观察

1.胎心可听诊，也可用胎儿监护仪

2.产妇生命体征；饮食；活动与休息；排尿与排便；清洁外阴，剃毛备皮；（三）骨盆三个平面狭窄

均小骨盆：三个平面各径线均小于正常值

2cm以上，骨盆形态正常。多见于身材矮小、体形匀称的妇女（四）畸形骨盆骨盆失去正常形态。常见于骨软化症骨盆及偏斜骨盆狭窄骨盆——临床表现1.骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻，胎头跨耻征阳性潜伏期及活跃期早期延长2.中骨盆平面狭窄胎头衔接正常，发生持续性枕横/后位产程早期正常，后期延长；

继发性宫缩乏力

3.出口平面狭窄继发性宫缩乏力；第一产程顺利，第二产程停滞胎头双顶径不能通过出口[软产道异常及临床表现](一)外阴异常

(二)阴道异常

(三)宫颈异常[对母儿影响]

产妇：产程延长或停滞，阴道检查与手术机会增多；易发生生殖道瘘；产后出血及感染发生率高。胎儿和新生儿：易发生胎膜早破，脐带脱垂；胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡；[处理原则]明确狭窄骨盆的程度及类型，了解宫缩、胎儿大小、胎方位、胎心、宫口扩张、胎先露位置，结合孕妇年龄、胎产次，决定分娩方式。[护理评估](一)病史

(二)身心状况

(三)诊断检查：

1.一般检查：身高、体形、步态2.腹部检查测宫高、腹围;检查胎位；胎头跨耻征检查3.骨盆测量3.骨盆测量:测量坐骨棘间径4.B超检查[护理诊断]有感染的危险：与胎膜早破、手术操作有关有新生儿窒息的危险：与产程延长有关潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫[护理措施]

（一）产程中的护理剖宫产、阴道助产的术前准备与护理

*试产的护理要点专人守侯、保证产力;

密切观察产程及胎儿；注意子宫破裂先兆；（二）心理护理（三）预防产后出血和感染（四）新生儿的护理

[结果评价]第三节胎位及胎儿发育异常正常胎位：枕前位（90％）异常胎位：

1.头先露：持续性枕横位.（头位难产）持续性枕后位.

面先露.额先露高直位.前不均倾位

2.臀先露

3.肩先露第三节胎位及胎儿发育异常[胎位异常及临床表现]

（一）持续性枕横位和枕后位（二）臀先露

[胎儿发育异常及临床表现]

（一）巨大胎儿：>4000g

（二）胎儿畸形[对母儿的影响]

（一）对母体影响（二）对胎儿、新生儿的影响产程延长、局部组织缺血坏死、软产道损伤、产褥感染；胎儿窘迫、死亡；新生儿窒息、颅内出血、外伤；[处理原则]

（一）临产前定期检查、提前住院待产、确定分娩方式（二）临产后[护理评估]

（一）病史（二）身心状况（三）诊断检查：腹部检查、肛查或阴道检查、B超检查、实验室检查[可能的护理诊断]新生儿窒息的危险：与分娩异常有关恐惧：与难产及胎儿发育异常的结果有关[护理措施]

（一）剖宫产术前准备（二）阴道分娩妇女的护理

1.保持产妇营养与体力

2.防止胎膜早破

3.做好抢救准备（三）心理护理

宫缩乏力

协调性（低张性）原发性

宫缩异常继发性不协调性（高张性）

宫缩过强协调性（急产）不协调性强直性宫缩