急诊-上消化道出血的诊断与处理课件

上消化道出血的

诊断与处理2023/7/301讲授主要内容定义病因·临床表现诊断治疗2023/7/302一、上消化道出血定义部位

屈氏（Treitz)韧带以上出血量大出血

数小时>1000ml或循环血量20%表现为呕血黑便血容量减少，引起急性周围循环衰竭导致失血性休克而危及病人生命。2023/7/303二、病因消化性溃疡急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征Dieulafoy病Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征2023/7/304常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡2023/7/305常见的上消化道出血病因（1）2023/7/306常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变2023/7/307常见的上消化道出血病因（3）食管、胃底静脉曲张2023/7/3082023/7/309常见的上消化道出血病因（4）胃 癌2023/7/3010少见的上消化道出血病因（1）贲门撕裂2023/7/3011少见的上消化道出血病因（2）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血2023/7/3012少见的上消化道出血病因（3）胃窦部异位胰腺并间断出血十二指肠降始部异位胰腺2023/7/3013少见的上消化道出血病因（4）十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血十二指肠水平段低分化腺癌并出血2023/7/3014少见的上消化道出血病因（5）胃底间质瘤溃烂出血2023/7/3015三、临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血及血象变化

(HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血)发热氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收—肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降—肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭—肾性氮质血症。2023/7/30162023/7/30172023/7/30182023/7/3019四、诊断思路1.上消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计2023/7/30201.上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降2023/7/3021注意鉴别诊断：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血2023/7/30222.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血>5mlOB(+)>50ml黑粪胃内储积血量在>250ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400ml可出现头晕，心悸，乏力短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现2023/7/3023表l上消化道出血病情严重程度分级

分级失血量（ml）

血压（mmHg)）

心率（次/分）血红蛋白（g/L）

症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化

头晕0.5中度500~1000下降>10070~100晕厥、口渴少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.52023/7/30243.出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高2023/7/3025围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-ForrestIa(喷射样出血)、2-ForrestIb(活动性渗血)、3-ForrstⅡa(血管裸露)、4-ForrestⅡb(血凝块附着)、5-ForrestⅡc(黑色基底)、6-ForrestⅢ(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学JamesLau提供)2023/7/30264.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血2023/7/30275.预后不良危险性增高主要因素高龄患者>65岁严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型2023/7/30282023/7/3029五、治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施2023/7/30301.一般急救措施绝对卧床保持呼吸道通畅，防呕吐窒息吸氧禁食重症监护：BPPR尿量神志中心静脉压2023/7/3031对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。2.液体复苏2023/7/30322.输血指征收缩压<90mmhg或较基础收缩压>30mmhg心率加快>120次/分血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%2023/7/3033非静脉曲张上消化道出血的止血措施药物：质子泵抑制剂：埃索美拉唑80mgiv8mg/h维持内镜止血：激光、热探头、高频电凝喷洒、注射疗法、钛夹止血介入止血：血管栓塞治疗手术2023/7/3034升高并维持胃内pH>6是有效治疗PUB的关键止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4治疗消化性溃疡出血需维持胃内pH在6.0以上1,2升高并维持胃内pH降低胃蛋白酶活性4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6胃蛋白酶活性完全丧失5增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡6

1.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.2023/7/30352012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360.成功内镜止血后，静脉PPI治疗(首剂80mg静推+8mg/h静滴持续72h)应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)※低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗(强烈推荐)2012ACG溃疡出血患者处理指南※药物使用请遵循药品说明书2023/7/3036内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）

活动出血出血减少出血停止2023/7/3037（氩气刀---APC止血2023/7/3038内镜粘膜注射1：10000肾上腺素2023/7/3039黎某，男，50岁。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为ForrestIb型。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。2023/7/3040内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止2023/7/30412023/7/30422023/7/3043食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施药物止血:

生长抑素：奥曲肽100ugiv继之25-50ug/h泵入施他宁250ugiv继之250ug/h泵入垂体后叶素：0.2-0.4u/min三腔二囊管压迫止血内镜治疗：硬化剂注射，套扎,组织胶注射栓塞介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）胃冠状静脉断流术外科治疗:贲门胃底血管断流术2023/7/30442023/7/3045食管曲张静脉硬化剂注射2023/7/3046组织粘合剂注射2023/7/3047胃底组织胶注射食管EVL2023/7/3048EVL急诊止血的成功率为83％～95％2023/7/30492023/7/3050

介入治疗--TIPSTIPS示意图2023/7/3051TIPS术2023/7/3052急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

中国医师协会急诊医师分会20152023/7/3053急诊临床处置紧急评估对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。意识判断根据格拉斯哥昏迷评分可以对患者意识情况作出判断。评分<8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。气道评估评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持其开放。2023/7/3054呼吸评估如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解视，应及时实施人工通气支持。血流动力学状态需立即入抢救室开始液体复