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医疗机构变更申请书申请机构基本信息机构名称：地址：单位性质：法定代表人：联系电话：邮政编码：申请人：联系方式：申报日期：变更申请情况申请事项[]机构名称变更[]单位性质变更[]机构地址变更[]法定代表人变更[]经营范围变更[]投资人及投资份额变更[]人员组织结构变更[]其他变更事项申请理由（请详细说明变更申请的理由并提供相关证明材料）上级主管部门意见及审批文件（请提供相关材料）申请人声明本人上述申请材料均真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担一切法律责任。申请人签字：___________________________审批流程环节1审批单位：______________审批人：______________审批意见：__________________________审批日期：__________________________环节2审批单位：______________审批人：______________审批意见：__________________________审批日期：__________________________环节3审批单位：______________审批人：______________审批意见：__________________________审批日期：__________________________环节4审批单位：______________审批人：______________审批意见：__________________________审批日期：__________________________环节5审批单位：______________审批人：______________审批意见：__________________________审批日期：__________________________注意事项本表需用黑色或蓝色笔填写，如需涂改，应用直线划掉，然后重新写明并签署;有关修改、延期、附加等事项，须在变更手续办理前向中央办公室提出申请，因未经批准而擅自进行的变更手续，后果自负;本表未尽事项，请查询《全国医疗机构标准管理条例》或者咨询有关机至;本变更申请表如未在规定期限内提出或者申请材料不齐，按未办理予以备案处理;本申请表需加盖申请单位公章;报送材料请与此表打成一套，按环节分

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