股骨颈骨折一病一品

股骨颈骨折“一病一品”护理框架护理品牌理念：六“心”汇聚，温暖患病人；无“痛”无“栓”，畅通前行路

K诋恨岸^'.^.殆德娜-I”疼泄:附忤无”痛”无"栓"r畅通前行路（皿栓:-I”疼泄:附忤无”痛”无"栓"r畅通前行路（皿栓:wnn:l*的痛痈早舜口.籍培苗 止犒FlffiBM制定商沛t射规范:Pth牛9加大皿哇质 及时评估皿性风脸防"空ts*习llg,保旺E果丽：主食充足朴山深呼KL球昭瞰瞄.睥近幼.三点|册|、收瑚班湖血卧驰部略血您瓯免手昭股骨颈骨折“一病一品”护理方案股骨颈骨折(FractureofneckofFEMUR)是指骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折。多发于中老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关，平均年龄在60岁以上，年龄越大，骨折愈合越困难。骨折部位常承受较大的剪力骨折，骨折不愈合率较高，为10%-20%。由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血性坏死及塌陷的不良后果，发生率为20%-40%。随着全球老年化进程的逐渐加快，其发病率日渐增高，已成为严重的社会问题，给社会带来了严重的经济负担。本科室利用快速康复外科（ERAS）理念，通过术前病人教育、不常规肠道准备，术后充分止痛治疗、早期恢复正常饮食、早期下床活动途径，建立股骨颈骨折护理特色，旨在提高护理质量，减轻患者痛苦，降低医疗费用，提高患者满意度，实现社会效益和经济效益双赢，提升专科护理品牌，带动专科疾病护理的发展。（一） 患者入院时【热心接】（1） 接待：从患者进入病房大门开始，就要用热情周到的护理服务，让患者感受到医务人员的关心和重视，建立战胜疾病的信心。如有平车入院患者，及时协助更换科室平车/轮椅，输液者提供挑杆，行走不便者，及时迎接并提供板凳。倡导用语您好！我是骨一科护士xxx，请把您的入院手续交给我，同时请保管好缴费单，如果丢失，结账时比较麻烦。您好！我是管床护士xxx，有什么问题请及时告诉我，我会尽力为您解决。您方便的话，我想现在给您介绍一下病区环境。（2） 评估：美国骨科医师学会【1讨旨出，高龄髋部骨折患者基础疾病多，病情变化快，并发症高，全面评估是采取有效预防和治疗护理措施的前提。入院介绍：工作人员/病房环境/规章制度/告知提醒（费用查询告知）入院评估：生命体征/ADL/压疮跌倒坠床/血栓评估专科评估及护理：末梢循环/疼痛/肿胀/肌力评估1） 末梢循环的评估：见附件12） 疼痛的评估及护理：见附件103） 肿胀的评估及护理：见附件24） 肌力的评估及护理：见附件3（二） 患者手术前【耐心讲】（1） 二维码宣教；讲解检查、化验、下肢彩超、CT、MRI等检查的必要性，检查单右上角标注检查楼层；责任护士指导到位；提供轮椅、平车，电话通知电梯送患者下楼检查（人文关怀落实到细处）。（2） 讲解疾病相关知识概念：股骨颈是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折。病因及发病机制：股骨颈骨折的发生常与骨质疏松导致骨质量下降有关，使患者在遭受轻微扭转暴力时即发生骨折。患者多在走路时滑倒，身体扭转倒地，间接暴力传导至股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少见，常需较大暴力才会引起，且多为不稳定性。临床表现：症状中老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。嵌插骨折患者受伤后仍能行走，但数日后髋部疼痛逐渐加重，活动后更痛，甚至完全不能行走，提示可能由受伤时的稳定骨折发展为不稳定骨折。体征患肢缩短，出现外旋畸形，一般在45°-60°。患侧大转子突出，局部压痛和轴向叩击痛。患者较少出现髋部肿胀和於斑。辅助检查：髋部正侧位X线可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。治疗要点：1）非手术治疗：无明显移位的骨折、外展型或嵌插型稳定性骨折，年龄过大、全身情况差或合并有严重心、肺、肝、肾等功能障碍者，可选择非手术治疗。患者可穿防旋鞋，下肢30。外展中立位皮肤牵引，卧床6-8周。全身情况很差的高龄患者应以挽救生命和治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但患者仍能扶拐行走。2）手术治疗：对内收型骨折和有移位的骨折，65岁以上老年人的股骨头下型骨折、青少年股骨颈骨折、股骨颈陈旧骨折不愈合以及影响功能的畸形愈合等，应采用手术治疗。闭合复位内固定：所有股骨颈骨折患者均可进行闭合复位内固定术。闭合复位成功后，在股骨外侧打入多根空心加压螺钉内固定或动力髋钉板固定。切开复位内固定：闭合复位困难或复位失败者可行切开复位内固定术。经切口在直视下复位，用加压螺钉。人工关节置换术：全身情况尚好的高龄患者股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术。（3）ERAS理念应用于术前指导1） 术前病人教育：老年股骨颈骨折患者大多因为意外外伤而造成的，患者突然从行动自如转变为生活不能够自理，心理状态会产生急剧的变化，容易产生紧张、恐惧、焦虑、伤感自怜、被动依赖等情绪⑵。，应根据病人的不同年龄、文化程度、职业，有针对性的耐心与病人交谈，用适当的语言向病人及家属介绍手术的必要性及术后康复程序，术前应做的准备、注意事项等。对有吸烟或饮酒史的病人，因立即劝其在术前一周之内停止吸烟或饮酒，因为这会导致血红蛋白降低，从而使组织修复所需的供养减少，还会使血液黏滞性增高，增加血栓形成的几率，讲解科室或同病室成功案例，护理人员也应学会赞美，赞美病人的坚强、家人的疼爱，获得信心以减轻或消除心理问题。2） 饮食指导：由于疼痛或卧床不起，导致情绪低落，食欲下降，饮食难进，这样会使病人体质每况愈下，影响预后，应调整病人心态，给予合理的饮食指导，根据病人的习惯，注意饮食的色、香、味及食物的多样性，给予并鼓励病人进食高蛋白、高钙质、高热量、易消化、富含维生素的食物，以利组织修复。运用ERAS理念，只要病人无胃肠道动力障碍，不常规术前肠道准备，术前6h才禁食固体饮食，术前2h禁食清流质⑶。无糖尿病病史者，推荐术前2h进食400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可缓解因长时间禁食导致的饥饿、口渴、焦虑情绪等术前不适，并且降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。3） 体位护理：卧硬板床休息，患肢制动，穿“丁”字鞋，保持患肢于外展、旋转中立位，防外旋，不侧卧。在两股之间放一软枕，防止患肢内收；避免搬动髋部，如若搬动，平托髋部与肢体。要特别注意受压部位皮肤，给予妥善垫置，教会患者健侧肢体蹬床抬臀法，预防压疮。4） 前瞻性的护理观察：创伤的刺激可诱发或加重心脏病、高血压、糖尿病、脑血管意外，应多巡视，尤其是夜间。若患者出现头痛、头晕、四肢麻木、口眼歪斜、健肢活动障碍、心前区疼痛、脉搏细速、血压下降等症状，及时报告医师紧急处理；观察患肢血液循环的变化，包括患肢的颜色、温度、肿胀程度、感觉等，如发现患肢苍白、厥冷、发绀、疼痛、感觉减退及麻木，应通知医师及时处理。（3）床上排尿/排便训练/深呼吸/咳嗽咳痰训练通过患者床上适应性训练，减少尿潴留、便秘的发生，预防肺部感染（附件4）。1） 床上排尿训练股骨颈骨折后因疼痛及骨折致畸形活动受限以及体位部分受限，很多患者出现排尿困难的症状。目的：通过提供科室自制便器，帮助患者适应床上排尿。方法：以1.5L空雪碧瓶开口端剪成弧形，部分保留头端凹槽处，防逆流，再用胶带固定边缘锋利处，防刮伤皮肤。教会患者家属放置自制便器位置：尿道及阴道交界处，位置过低或过高均易漏尿；拉屏风遮挡；床头抬高30度；必要时也可热敷腹部及听流水声。注意：股骨颈骨折卧床患者需关注尿量，防止溢尿影响观察尿潴留现象。2） 床上排便训练目的:解除或预防便秘。适应证:医嘱卧床且不习惯于床上排便而有便秘倾向或已经存在便秘者，大手术后需卧床者。方法：①评估便秘的原因和影响病人正常排便的因素。排除影响病人床上排便的外界因素，如遮屏风、放置呼唤器、工作回避等。指导进饮香油、蜂蜜水，每日饮水量不少于2000ml，润滑肠道，促进肠蠕动。指导患者进食果蔬：主食=2:1的方式。（参照科室便秘PDCA标准）如病情允许，可抬高病人的床头，协助病人坐在便器上。排便时嘱病人双腿曲膝协助用力，病情较重者不要太用力，可在排便时用力呼气，以防生命体征发生改变。排便前可给酌情给予止痛药以减轻疼痛。如直肠内有粪便硬块，应用润滑剂通便无效时，可人工通便或遵医嘱清洁灌肠。3）深呼吸训练目的：逐步增加呼吸肌力，获得最佳呼吸功能。适应证:治疗各种病肺部疾病，预防外科术后肺部感染。方法：让病人取半坐位，双下肢及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，以病人感到舒适为度，嘱病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼出，呼气时让病人数数，数到第7后做一个“扑“声，吸与呼时间之比为1：2或1：3,尽量将气呼出，以改善通气。注意：活动要循序渐进，并制定时间表，避免劳累，训练时要监测生命体征、血氧饱和度或血气分析等。4）咳嗽、咳痰训练目的:促进排痰，改善通气，预防肺部并发症。适应证:手术后病人预防肺部感染。方法：嘱病人取坐位或半坐位或直立位，上身尽量坐直，屏住呼吸3〜5s，然后慢慢尽量由口将气体呼出。在呼气时，肋骨下缘会降低，并且腹部下陷。做第2次深呼吸，屏住气，然后，嘱病人发“啊、哈”的声音。用力自肺的深部将痰咳出来。每次咳嗽次数不宜过多，要根据体力情况，一般每次咳嗽2〜3下，每天4〜5次。注意：咳嗽练习的次数可逐渐增加，以病人不出现疲劳感和呼吸困难为宜。术后病人在练习前可应用止痛药，以免因咳嗽而加重疼痛。（4）功能锻炼鼓励并指导协助患者早期在床上做扩胸运动、健肢蹬床抬臀、患肢股四头肌等长收缩活动、踝泵运动（见附件5），以增强髋关节周围肌肉的力量，以固定股骨头。（三）患者术后【耐心讲】ERAS理念应用于术后（1）术后饮食原则：建议病人术后尽快恢复经口进食。术后早期肠内营养可促进肠道功能早日恢复，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。患者术后清醒后即可少量饮水50ml，3h内每隔30分钟口服50毫升清饮料和水，3h后根据年龄、习惯选择其他易消化食物，量为正常进餐量一半。术后第一日开始即可恢复正常饮食。指导患者尽可能地食用营养成分较高的食物，重点加强患者的钙质补充，多食用高蛋白和钙质丰富的食物，例如：鱼肉、牛奶等，同时还可以食用水果、蔬菜等高维生素和高纤维的食物，并以清淡易消化的食物为主，尽可能地为患者准备较为可口的食物，使患者更加有食欲进而吸收更多的营养。贫血（2） 体位护理：如术后6小时取仰卧位。患肢用软枕抬高15-20cm，保持外展中立位，禁止患侧侧卧。必要时穿“丁”字鞋，防止髋关节外旋和内收。（3） 管道护理：尿管护理规范（附件6）、切口引流管护理规范（附件7）（4） 患肢观察：观察患肢感觉、运动功能及有无下肢神经损伤、感觉障碍、肢体肿胀等情况。（5） 功能锻炼：术后早期下床活动训练参照：高龄髋部骨折患者早期活动综合评估方案【4】评估内容 牛住方法 病情评怙通过查阅病历.河叵忠者及照护者获得,包:与:住院前活法能力，合并症情况;生命体征，血驱饱和度等情况*血虹JT浆白萤向、电解厨等重耍S化若怀点|流管.、W尿管.、胃管等筲路悄况,、患卷出命体F一平稳.、IT-氧饱和度95%以上僧路1古1定牢固用口：卜-床活＜■：'；a盛痛评仕羔用视觉模以•评公江（Vim.GAi点催心Sc心sVASV叫厂灵患者疼痛情沅、疼痛评公为无痛（。分"轻度疼临＜17命"中境疼痛以』分匚或度除痛10分人疼痛程度控带唯4分成顷F床*动〉力评仕.K用徒手脱i检套,［此.1..1迥冬上tiling,MYT｝网对四.脂一肛群;勺凯力.避吁溯评与汇录RL.力分加。〜5级,。级：完全摊痪、FL完全消失汀级3-见沉为径微收缩，无肢•体活咬"2级:肢体爸在功上口-打•移动,日不能拾起口级:肢体能抬高床面、妲不能时杭们Ji；49«:膻体能却抗部分到力,但肌力减狷；5琪jE常、活动H如o患者I」岐健侧力亨4飒，患见m3级可下成、瑚江，关:i'活动由康每治3rM评怯，内容世括:躁.美口背fl',演美'■的的展.腰部方.白旋转.肩关作阳屈渺卜质，.时关样屈曲等艇本评信 动作匚L.'J.上项苴内.容分为”“老竺三.个相箜二.布有汁仁均■正常"时,WI、,床沿劾. 目的：尽早下床活动，促使患者功能恢复。方法：二维码指导/责任护士宣教原则一遵循个体化、渐进性、全面性根据病人活动能力为病人制定训练，循序渐进，随着病情好转和肌张力的增加，逐步增加肢体活动量。术后患者清醒后，即可在床上做下肢股四头肌的等长收缩运动、髋关节及膝关节的主动屈伸运动。2天后可扶患者床上坐起；5-7天后可坐轮椅下床活动；3-4周后扶双拐下地，患者不负重行走；三个月后患肢稍负重，6个月后可完全负重行走。步骤一早期（麻醉后一术后2天）一肌肉收缩，远端关节运动（股四头肌等长收缩和踝泵运动）。中期（术后3天--3周进行关节屈曲锻炼，加强肌肉等长收缩和关节运动及下床站立，在步行器辅助下行走锻炼。后期（术后3周后）继续肌力锻炼和行走锻炼，循序渐进、离床训练为主。（6） 并发症护理：感染：观察切口皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象；观察排尿的颜色、性质及量，有无泌尿系感染迹象；观察咳痰颜色、量的变化，有无肺部感染的迹象；监测患者血氧饱和度、体温、血常规、红细胞沉降率是否正常。下肢深静脉血栓：为最常见的并发症，术后应预防深静脉血栓形成，观察肢体有无肿胀，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛，有无低热、胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺拴塞。脱位：观察双下肢是否等长、肢体有无内旋或外旋、局部有无疼痛和异物突出感，如有，说明可能发生脱位，应及时报告医师，及时给予复位。搬运患者及使用便盆时应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作。指导患者翻身、取物、下床时避免内收屈髋。（7） 辅助用具的使用及规范：见附件8。【细心观】责任护士观察病情变化、皮肤、神志、言语、行为、心理以及生命体征变化、末梢循环、疼痛、肿胀程度以及用药后的反应，每天观察有无感染、出血、血栓形成等并发症发生，积极预防，如有异常及时告示医师。【诚心帮】舒适护理干预是一种新型的护理理念，其以患者的舒适感受和满意度为重要参考依据，在满足临床需求的情况下，加强基础生活护理，以提高护理服务水平【5】。CD科室制定舒适性护理措施：1） 体位舒适，以患肢外展中立位为前提，舒适感受为基准摆放体位。2） 语言舒适，恰当称谓；沟通时多使用赞美方式，患者易于理解的语言取代命令式医学术语较强的语言。3） 操作舒适，利用娴熟的技能最大限度减少患者不适感，操作过程中注意保护隐私。安全舒适，定期检查水电气以及与患者有关的各种器械及环境，如有异常及时检查维修。感受舒适，为患者及家属提供凳子、陪护床，必要时也可给予被褥；患者外出检查时协助搬运，提供轮椅/平车，呼叫电梯等，提高患者及家属舒适感受。疼痛护理，(见附件10)最大限度降低疼痛感。分阶段康复锻炼应用于股骨颈骨折手术患者中能够降低患者疼痛程度，改善髋关节功能，提高生活质量⑹。指导患者分阶段康复锻炼成立阶段性康复锻炼小组。对患者的情况进行总结，针对其结果制订出一套专业性的阶段性康复锻炼方法。实施阶段性康复锻炼。第一阶段，即术后患者清醒即可开始至第1〜2天在床上行四肢关节被动及主动训练，护理人员教会家属对患者患肢进行按摩、揉捏，自足跟部开始，由远端沿股二头肌、腓肠肌与股四头肌向近端交替，也可抬高床头，角度为30°〜45°；鼓励行踝泵运动(见附件5)。第二阶段，术后3〜5日可坐起，5〜7日可在床上坐起，活动膝、踝关节。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后2周开始下地站立。因患者个体原因，具体时间需遵医嘱。第三阶段，手术3〜4周患肢不负重下地行走，6周后扶双拐下地部分负重行走。至少需6个月方可完全负重，或遵医嘱。出院后坚持功能锻炼，活动量循序渐进，避免过度疲劳。康复指导：生活规律，保证充足营养及睡眠；避免感冒；出院后坚持功能锻炼，活动量循序渐进，避免过度疲劳。患者出院时【温心送】：为患者做出院指导和健康教育，微笑送别。出院指导：体位护理：保持患肢外展中立位，嘱患者三个月内不负重，不侧卧，不盘腿，保持下肢经常在外展中立位，6-8周内屈髋不超过90度，以免影响骨折愈合。饮食指导：饮食要清淡、易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。用药指导：指导抗凝药物的应用，注意监测口腔粘膜有无出血及有无黑便现象。功能锻炼：循序渐进进行功能锻炼，活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大。复查：遵医嘱每月复查1次，完全康复后，每年复诊1次。髋关节的保护技术--“三不”（不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮板凳及系鞋带）。“四避免”（避免重体力活动和奔跑等髓关节大范围剧烈活动的项目，避免在髓关节内收、内旋位时从座位上站起，避免在双膝并拢、双足分开的情况下身体向术侧倾斜取物或接电话，避免在不平整的路或者湿滑的路面上行走）。（五）患者出院后【爱心访】出院当日：推荐加入科室微信宣教群，定期推送健康宣教内容，为患者出院后疾病恢复解答疑难，落实延续性护理。采取延续性护理服务的同时加以健康教育，能够有效提升患者遵医行为，提高患者治疗依从性及有效性，利于患者后期康复治疗。价值显著，可广泛应用于对患者的护理服务中⑺。出院后1周内：首次电话回访针对提出的问题给予指导，并填写随访记录表。了解病人依从性、基本康复情况、解除疑问、再次对服务质量进行调查等。随访内容包括：（1） 患肢感觉运动及肿胀程度？（2） 询问患者是否积极参与到功能锻炼中？（3） 询问患者关节周围有无畸形，疼痛不适等症状？（4） 继续指导用药，提醒患者复诊时间。（5） 如有异常，及时就就诊，提供联系方式及负责医生坐诊时间。（六）专科护理品牌：无“痛”无“栓”，畅通前行路及时解决患者疼痛，预防血栓发生是股骨颈骨折治疗过程中贯穿始末的最重要内容。（1）无“痛”2000年欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是患者的基本权利！规范化疼痛护理可提高高龄股骨颈骨折术后功能早日恢复，减轻患者的疼痛状况,调动患者的康复治疗积极性，改善患者的髓关节功能恢复情况评分，值得临床推广应用⑻。对股骨颈骨折患者实施围手术期规范的疼痛管理，可促进患者术前、术后疼痛的程度的有效减轻，保证患者睡眠，减少并发症的发生，更好地促进患者的康复进程，应用效果显著，值得推广⑼。认识老年股骨颈骨的疼痛护理和促发因素，加强健康教育，早期正确的功能锻炼，精心的恢复护理，不仅可以预防老年人股骨颈骨折的发生，削减骨折发病率及并发症，提高患者生活质量，减轻了家庭和社会的担负，一起对保护老年人的健康起到了积极的作用【10】。1）三阶梯止痛WHO三阶梯止痛治疗原则：按阶梯给药①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（NSAID），如艾瑞昔布。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，如曲马多，并可合用非甾体类抗物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，如吗啡、杜冷丁，并可合用非甾体类抗炎药物。口服给药按时给药个体化给药注意具体细节2）术后充分止痛--ERAS术后充分止痛治疗，时快速康复计划中的一个重要环节，有利于患者早期下床活动及早期口服营养，也是减少手术应激反应很有意义的方法【11】。超前镇痛一一伤害性刺激发生前给予镇痛提高痛阈，降低疼痛敏感性多模式镇痛一一不同镇痛药物的联合应用个体化镇痛一一镇痛方案、剂量、途径、用药时间个体化目标是最小的剂量达到最佳的镇痛效果3）止痛护理措施（附件10）：及时的疼痛评估：根据评估结果，实施相应的护理措施。早期的止痛干预（口服药）：提前给药，规律口服，保持体内一定的血药浓度。术后的连续镇痛（镇痛泵）：术后不同镇痛药物联合应用，最大限度降低患者疼痛感。（2）无“栓”据统计人工关节置换术后下肢DVT发生率为40-84%。1）DVT的预防措施：基础预防：多饮水；戒烟；增加活动量；防止便秘等。物理预防：穿弹力袜；使用间歇充气加压装置等。药物预防：包括抗凝药物、抗血小板凝聚药物；降低血液粘稠度药物等。护理干预对老年股骨颈骨折患者护理质量效果较常规护理效果更优，在预防老年股骨颈骨折患者下肢深静脉血栓效果更优，且患者护理满意度更高，值得在老年股骨颈骨折患者I临床护理中推广使用【⑵。2）预防血栓护理干预措施编写深静脉血栓的护理规范（附件11）制定依诺肝素钙注射规范（附件9）加大血栓宣传力度及时评估血栓风险防栓饮食方案防栓锻炼方案防“栓”饮食护理人员应根据患者饮食习惯，为患者制定合理化饮食方案，应遵循少食多餐的就餐原则，并增加蛋白质、维生素等每日摄入含量，保证营养的均衡。在日常饮食中应多吃一些新鲜的瓜果、蔬菜、粗纤维的食物；鼓励进食方式果蔬：主食=2:1。叮嘱患者每日应保证充足饮水2000-3000ml，适宜进食粗纤维、低脂肪、富含维生素的饮食，保证大便的通畅，避免腹内压增高而影响静脉回流。在日常饮食中应避免食用高胆固醇食物，起到降低血液黏稠度的作用，从而达到提高血流速度的作用。告知患者日常禁止吸烟，香烟中的尼古丁对血管起到刺激的作用，能够促进静脉收缩，对血液循环产生不良的影响，因此护理人员应告知患者禁烟【13】。防“栓”锻炼抬高患者下肢，使其高于心脏水平20〜30cm，每1—2h帮助患者翻身1次。定时翻身拍背，注意保暖；根据病情制定合理的功能锻炼计划，注意适度锻炼。术后当天绝对卧床，对麻醉未完全清醒、无法自主活动的患者，予以被动肢体锻炼，指导家属对患肢向心性挤压按摩;患者清醒后、肢体可自主运动后指导患者主动活动，进行踝泵运动及股四头肌的等长舒缩。术后第1天鼓励患者定时进行深呼吸及有效咳嗽训练，早期锻炼肺功能，指导正确的腹式呼吸、缩唇呼吸、扩胸运动及引体向上锻炼，也可让患者练习深呼吸。指导并教会患者“三点抬臀”“收腹提肛”运动。当能完全耐受锻炼时，指导进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼，加大锻炼时间及幅度；术后3周，遵医嘱可在帮助下缓慢行走、上下楼梯等日常生活自理能力的锻炼。锻炼前后注意评估患肢感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛及水肿【14】。参考文献：【1】AmericanAcdemyofOrthopaedicSurgeons.Managementofhipfractureinelderly[EB/OL].(2014-09-05)[2014-09-15].【2】伍英爱，梁勇东.老年股骨颈骨折患者肺部感染的预防及护理体会[J].蛇志,2015,27(4):459-460.【3】加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版).【4】张燕,王婷婷，车路，马远，王爽，郭一峰,杨秋玲，邢颖，张慧，刘靖，高娜.高龄髋部骨折患者早期活动管理方案的构建及应用研究[J].中华护理杂志,2019,54(11):1615-1620.【5】黎娟.围术期舒适护理干预对老年股骨颈骨折术后康复及护理满意度的影响[J].淮海医药,2017,35(06):750-752.【6】[期刊论文]何巧玲,HeQiaoling-《中华现代护理杂志》2019年36期【7】路君.探讨健康教育技术运用于老年2型糖尿病病人出院后的延续性护理效果[J].心理月刊,2020,15(06):39+41.【8】许巧玲，杨琦清.系统化疼痛护理管理对高龄股骨颈骨折患者术后早期康复训练的影响[J].护理实践与研究,2019,16(3):77-78.【9】杨月楼，马海璇，罗美玲,潘晓宇.疼痛管理对降低股骨颈骨折围手术期并发症的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2017,38(13):1596-1598.【10】龚敏.老年股骨颈骨折的疼痛护理[J].养生保健指南,2019,(20):130.【11】[期刊论文]江志伟，李宁，黎介寿-《中国实用外科杂志》2007年2期【12】田海娣，季明娟.护理干预预防老年股骨颈骨折患者下肢深静脉血栓效果评价[J].当代临床医刊,2019,32(1):51,47.【13】彭雅丽.老年股骨颈骨折术后深静脉血栓形成预防及护理[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(15):86.【14】刘丽萍，郑成胜，段军富,李云静.股骨颈骨折术后早期康复锻炼对髋关节功能的影响[J].实用中医药杂志，2019,35(1):109-110.股骨颈骨折“一病一品”细节规范附件目录肢体末梢循环的评估及护理规范肢体肿胀的评估及护理规范肌力的评估及预防肌力下降的规范预防肺部感染的护理规范踝泵运动指导规范骨科留置尿管护理规范骨科切口引流管护理规范下肢骨折下地行走时，辅助用具的选择及使用规范抗凝剂（依诺肝素钠）皮下注射护理规范疼痛的护理规范深静脉血栓的护理规范附件1 肢体末梢循环的评估及护理规范评估：1） 血运：末梢毛细血管充盈时间，正常肤色红润，如灰白色或苍白为动脉缺血的表现；如为暗红色甚至暗紫色是静脉回流受阻的表现。2） 感觉：是否出现麻木、感觉异常、感觉减退迟钝等；包扎过紧、患者缺血造成的感觉异常多感觉成套状，神经因素引起的感觉异常常与神经分布走向有关。3）活动：是否出现活动障碍等，如出现异常情况，及时通知医生。3） 皮温：伤肢远端从健侧对称点作比较。对比时，双侧肢体要在同一室温下。亦可用皮温计进行测量和比较。皮温低于健侧，说明血液循环差。4） 动脉搏动：上肢可触诊桡动脉和尺动脉。下肢可触诊足背动脉及胫后动脉。如动脉搏动减弱或消失，则有肢端缺血的现象。5） 毛细血管充盈度：用手指压迫伤肢的指（趾）甲，甲下颜色变为苍白，1-2s就恢复原来红润的现象为正常。若有动脉供血欠佳，充盈时间延长（＞3s）。如发现患者的患肢青紫、发绀、肿胀、疼痛、苍白麻木，动脉搏动减弱或消失，患肢皮肤感觉与健侧感觉不同等异常，应及时通知医生。护理措施：1） 静脉回流障碍的患者抬高患肢20-30cm，动脉缺血为主的患者将肢体放于与心脏同一水平。2） 有外固定（如夹板、石膏、牵引等）的患者，密切观察外固定松紧是否适合，及时调整外固定，保证肢体远端的血液供应。3） 对于骨牵引或外固定架治疗的患者，注意肢体保暖。4） 若出现骨筋膜室综合征的症状和体征，应尽早切开骨筋膜室进行减压，保证组织供血。5） 出现DVT时，患肢要制动，严禁按摩与热敷。附件2肢体肿胀的评估及护理规范评估（1） 骨科肢体肿胀的分级0度无肿胀1度较正常，皮肤肿胀，但皮纹还在2度较正常，皮肤肿胀，但皮纹消失3度出现张力性水疱（2） 下肢肢体周径的测量大腿周径：患者仰卧位，大腿肌肉放松，从髌骨上缘向大腿中段量15cm，然后测量。小腿周径：患者仰卧位，屈膝，双足平放床上，用皮尺在小腿最粗处测量，即髌骨下缘向下测量10cm处。评估工具卷尺，测量两侧周径大于1cm，有临床意义。肿胀的护理（1） 关注患者肿胀肢体的感觉，迅速查明引起肿胀的原因，及时给予对症处理。（2） 保持科学的合理的体位。适当抬高患肢，如果机体位置低于心脏，则静脉回流就要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肢体的肿胀消除。但动脉缺血引起的肿胀，不宜抬高患肢。（3） 损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗出。使损伤破裂出血的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。入院后遵医嘱冷敷，设定冷敷温度为10度，时间为30分钟，根据患者受伤的部位选择合适的冰囊，固定冰囊时松紧适宜，选择压力为20千帕，至48h后冷敷停止；术后也可即时开始冷敷，方法同术前，48-72h后停止。在此过程中，需要询问患者自身感受，依据患者反馈的感受调节温度和压力，并观察皮肤情况，便于及时发现异常，从而避免发生冻伤。（4） 药物治疗。预防和治疗术后肢体肿胀，需要使用一些消炎、消肿、抗渗出作用的药物。及时迅速消除，患肢周围组织的水肿及关节内炎症物质的渗出，有利于早日恢复肢体的正常功能。如甘露醇注射液、七叶皂苷钠、甘油果糖等。（5） 加强主动功能锻炼。主动功能锻炼，能够带动肌肉的收缩，关节的运动，有助于静脉回流是保证术后肢体肿胀消除的“零费用法宝”。在病情允许下，应鼓励患者早日开始活动，比如下肢骨折当天或术后下台清醒即可就鼓励主动功能锻炼。（6） 注意饮食调养。肢体肿胀的病人应该增加新鲜蔬菜，水果的摄入。禁食辛辣，油炸食物，尽量避免食用高钠食物和饮料，如香肠，罐头等。在肿胀消退以后，再逐渐增加营养摄入。（7） 对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，并及时通知医生做好相应处理。附件3肌力的评估及预防肌力下降的规范肌力的评估肌力是指肌肉收缩时所能产生的最大力量。患者出现神经的损伤，长期卧床或肢体制动缺乏康复锻炼容易导致肌力下降。肌力的减弱或消失，称为：瘫痪。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全性丧失，称为不完全性瘫痪。为了便于肌力进行比较，一般采用MRC制定的6级测定标准。按这种标准测定肌力需要患者的配合，因此，医生或护士测定肌力带有主观因素，有可能出现轻度的差别。0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。1级肌肉有主动收缩力，但不能产生关节运动。2级有关节运动，可以但不能克服地心吸引力运动，肢体能在床上平行移动。3级肢体能克服地心引力吸引运动，但不能做阻力运动，肢体能抬离床面。4级肢体能做阻力运动，但比正常肌力弱。5级肌力正常，运动自如。责任护士进行肌力评估之后要客观记录在护理记录单上。应记录评估的具体情况，不建议记录肌力的级别。并进行双侧对比、术前术后的对比、治疗康复前后的对比。肌力评估工具手法检查：检查时，根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，然后嘱患者在减重、抗重力、抗阻力的状况下做一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。根据肌肉活动能力及对抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定检肌肉或肌群的肌力级别。器械检查:在肌力较强(超过3级)时，为了进一步作较细致的定量评定，可用专门器械进行评定。目前使用的有握力计、捏力计，拉力计、等速测力器等。患者肌力下降的预防责任护士首先要对患者肢体的肌力进行评估，在评估的基础上制定预防肌力下降的处理计划。作为护士，一定要最大限度的保持患者的肌力不再进一步下降，要求护士在照顾患者的时候不是一味的帮患者，而是激发患者主动性。在患者自己可以活动或者能做的范围内，护士应当鼓励患者自主活动，避免出现肌力下降和肌肉萎缩。肢体肌力0-1级的患者，引导患者做主观努力，以尽力引起瘫痪肢体肌肉的主动收缩运动；肢体肌力1-3级的患者，建议在外力辅助下协助患者进行助力训练和利用滑轮、绳索将患肢体悬吊起来进行肢体水平移动的悬吊训练，主动或被动肌肉收缩训练。肢体3级肌力的患者建议行肢体最大限度的主动锻炼为主，被动锻炼为辅；肢体4-5级肌力患者建议抗阻力运动为主，如肢体抬高运动、上举运动、拉橡皮筋等。促进患者肌力恢复的措施促进肌力恢复的方法有：被动运动：是指全靠外力来完成的运动或动作。外力可以来自人力或机械，通常由医护人员施行，也可由患者用健肢来进行，如CPM机治疗、被动屈伸肢体等。适合于0-2级肌力的患者肌力康复训练。助力运动：是指外力的辅助下，通过患者主动收缩肌肉来完成的动作或运动。助力可以由医护人员或患者健肢提供，也可以利用器械引力或水的浮力帮助完成动作。如在护士辅助下，直腿抬高。适合于1-2级肌力的患者肌力康复训练。主动运动：是指运动时既不需要助力，也不用克服外来阻力，整个动作由患者主动收缩肌肉来完成，包括等长收缩和等张收缩。等长收缩或静力收缩是指在静止情况下进行的肌肉收缩，没有可见的肌肉缩短或关节运动，肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，肌肉不做功，但能产生张力，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。日常生活中用于维持特定姿势和体位。适用于2-5级肌力的患者的肌力康复训练。等张收缩或动力收缩，是指在有阻力情况下进行的肌肉收缩，收缩过程中张力基本不变，肌肉长度改变，产生关节运动，可使物体产生位移，因此可以做功。等张训练也是一种常见的重量训练法。凡是利用单一重量从事动作的推拉、举放伸缩，不管是机械式的或者是自由重量，只要不涉及特殊的收缩训练法，都可以称之为等张训练，如匀速举哑铃。适合于4-5级肌力的患者肌力康复训练。抗阻运动：是指在动作进行过程中，需克服外来阻力才能完成的运动，如使用沙袋、哑铃、弹簧装置进行运动。适合4-5级肌力的患者肌力康复训练。附件4 预防肺部感染的护理规范定时开窗通风，每日开窗通风2次，每次15-20分钟，并调节室温20-22°，湿度50%-60%。保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。进食后保持半卧位30~60分钟后再恢复体位。每餐进食量在300〜400ml;速度不宜过快，时间控制在20~30分钟；温度40°C左右，以免冷、热剌激而致胃痊孪造成呕吐导致误吸，当患者进食后，为其清洗口腔。必要时给予口腔护理，雾化吸入，床边备吸痰器。保持呼吸道通畅。教会患者正确的缩唇呼吸及咳痰方法，鼓励自行排痰；张口呼吸者用2-3层湿纱布盖于口鼻部以湿润空气；借助吊环行引体向上练习；长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次，叩背同时鼓励患者有效咳嗽咳痰；也可让患者练习吹气球，提高肺活量。定时监测化验室指标，白细胞、C反应蛋白、D-二聚体值、血气分析、的情况，如有异常及时通知医生。密切观察患者病情变化，观察体温、脉搏、呼吸及血压变化。准确及时应用抗生素，每天早上进行痰液的细菌培养并观察痰液的量、颜色及性质。严格执行无菌操作，保持良好稳定的情绪，避免受凉，加强营养，预防上呼吸道感染。叩背就是空握掌心，拍打患者背部，从肺底处逐渐向上，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管，便于气道蓄积的分泌物排出。缩唇呼吸指的是深吸一口气后闭嘴，然后撅起嘴唇留一个小缝，就是说缩住嘴唇，然后慢慢的把气体通过嘴唇缝隙慢慢吹出来，呼出来的时间越长越好，这样就不用鼻部呼气了，这就是缩唇呼吸。缩唇呼吸的训练有利于锻炼胸部的呼吸肌的力量，还有利于肺泡内残留的二氧化碳的排出，长期锻炼缩唇呼吸，可以减轻肺气肿的进展，有利于改善肺功能。附件5 踝泵运动指导规范踝泵运动原理踝泵运动是指通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流。踝泵运动预防DVT的原理踝泵运动预防DVT的原理:通过屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长;背伸（向上勾脚尖）的时侯胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时侯新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防DVT的作用。具体指导方法临床护理工作中，在不影响患者骨折端稳定的情况下，责任护士应在患者清醒后即可指导患者进行踝泵运动。具体指导方法:足踝用力背伸持续5〜10s，放松后跖屈5-10s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4〜6组。附件6骨科留置尿管护理规范1、 无菌操作下遵医嘱行导尿术。2、 妥善固定尿管和尿袋，尿管应用胶布将其固定于大腿皮肤（二次固定），尿袋固定在床缘，不能高于膀胱高度，搬动患者时要暂时关闭尿管，防止尿液逆流。注意保留足够的长度，方便患者翻身活动，避免因牵拉而脱出。3、 监测引流通畅程度：尽可能避免冲洗，除非预测发生阻塞采用密闭持续冲洗预防阻塞。为了解除由于血凝块、黏液或其他原因造成的阻塞，可用0.9%生理盐水低压冲洗，必要时更换尿管。4、 责护每日消毒尿道外口2次，由内向外的消毒步骤。5、 导尿者要对患者进行安全教育，告知：导管不可扭曲、受压、不可用力向外牵拉、翻身时先放尿在解开固定带---妥善放于患者两腿之间一一防擦破皮肤一一尿袋不可太高于患者耻骨联合平面，防尿液逆流。6、 留置期间告诉患者每天要多饮水、多排尿。长期留置尿管患者，定期进行膀胱功能训练，防止发生尿潴留：（1） 膀胱功能训练时机：留置尿管＞1周，且泌尿系统无感染或感染得到控制，处于疾病恢复期患者进行膀胱功能锻炼。泌尿系统手术或损伤患者，膀胱功能训练应遵医嘱进行。（2） 膀胱功能训练方法：①按需排尿：夹闭尿管，患者感膀胱胀满，有尿意时开放尿管30min，这一般用于清醒、合作的患者。开放尿管时，嘱其做排尿动作，或紧收下腹部，或用手掌按压下腹部，增加负压，促使尿液排空，减少残余尿量。在排尿间歇期可指导患者进行盆底肌肉训练。②定时放尿：夹闭尿管，1~2小时开放尿管一次，如无不适，3~4小时开放尿管1次。③夜间持续开放尿管，避免膀胱过度膨胀引起其他并发症。7、 48小时内及时拔除尿管。因疾病无法拔除时，定期更换尿袋及尿管，普通尿管和尿袋宜每周更换1次，硅胶尿管及抗反流尿袋宜每月更换1次。集尿袋每周更换1至2次，更换时严格执行无菌技术操作原则。8、 留置期间患者于排大便后及时清洗会阴部。9、 患者床头防导管滑脱的标识清晰，向患者及家属讲解标识的意义，告知滑脱的危害性，取得患者及家属的配合。10、 床头交接班。对于髋部骨折患者，床头交接班时触摸膀胱区，防尿潴留遗漏。11、 拔管后应鼓励患者多喝水，观察患者自主排尿的情况，包括拔管后每次尿量及第一个24小时尿量，若每次排尿＜300ml，或24h尿量＜1000ml提示患者排尿不尽，应进行B超检查残余尿量，必要时进行一次性清洁导尿放出残余尿；有排尿困难者要及时处理。12、 留置尿管的患者，采集尿标本，由护士负责，并执行无菌技术操作原则。附件7 骨科切口引流管护理规范1、 患者手术下台后依据手术护理记录单及医嘱内容确定引流管数目。2、 在床边接收手术下台患者时，首先查看引流管数目，位置，长度，是否通畅，是否负压；观察引流液的颜色、性状、量。3、 妥善固定引流管，标识清晰。床尾及时评估管道护理记录单，治疗室白板上引流管处写上患者床号，如引流管数目日2条，书写为床号*条数。4、 告知患者及家属引流管的作用及注意事项：定时挤压引流管，由近心端向远心端，预防导管堵塞；引流液需要倾倒时，由护理人员倾倒，床尾地上放置好空瓶，留着记录引流量并告知患者每日晨护理人员记录量后再倾倒。5、 交接班时，每班均需查看患者引流管位置、是否通畅；观察引流液颜色、性状、量。6、 医嘱下达拔除引流管后，由责任护士查看拔除时间，完善床尾管道护理记录单，去除治疗室白板上床号信息。7、 责任护士及时在护理记录单上记录患者引流管信息。8、 拔管后与下一班人员交接，观察伤口是否渗出，以上内容如有异常及时通知医生。附件8下肢骨折下地行走时，辅助用具的选择及使用规范在所有的步行辅助器中，助行架所能提供的支持力及稳定度最大，但越稳定的辅助用具，转移越难，所以行走速度也最慢。因此，助行架多用于力量较弱、平衡较差的患者，例如股骨颈内固定术后、股骨头置换术后、髋关节置换术后的老年人。腋仗(拐仗)主要靠手握把手来支撑体重，而腋托主要用于把握方向，可增强身体的平性和稳定性，用于下肢无力和下肢不能承重者。适合平日活动范围较大、年纪轻轻的下肢骨折术后或外固定后患者。肘杖具有能卡住前臂的前臂套，以手支撑为主，前臂支撑为辅，类似于腋杖的功能。其稳定性低于腋杖、但较腋杖轻便灵活且使用方便，更重要的是不会对臂从神经产生损伤。肘杖适用于年轻、稳定性好的患者，患者上肢肌力四级或以上、下肢肌力三级以上方可使用肘杖。助行架的使用方法。平地行走:①提起助行架放在前方;②迈出患侧腿至助行器后两条腿连线附近;③向前迈出健侧腿至患侧腿稍前方。重复上述步骤。上楼梯:①将助行架折叠好，一手扶楼梯栏杆，一手提助行器；②将助行器提起放在上一级台阶，身体向前俯:③迈健侧腿至上一台阶；④患侧腿跟上。上楼梯至最后第2级台阶时，打开折叠的助行架，放稳在平地上，一定要确保放置平稳。然后重复平地行走方法。下楼梯:①将助行架折叠好，一手扶楼梯栏杆，一手提助行架;②将助行架提起并放在下一台阶上;③迈患侧腿至下一台阶；④健侧腿跟着下台阶。下楼梯至最后第2级台阶时，打开折叠的助行架，平稳地放置在平地上，然后重复平地行走方法。拐杖的使用方法平地行走:①将双拐同时移向身体前面适当的距离;②向前迈出患侧腿，脚跟先着地，然后整个脚掌着地;③向前迈出健侧腿，并超过患侧腿适当距离;④将双拐移向健侧腿前方。重复上述步骤。注意:在行走过程中，患者应将身体重量支撑在双手上，而不是腋窝下。上楼梯:①拄双拐站立于楼梯前，要求双足距离第一步台阶20-30cm;②迈出健康腿至上一台阶;③将身体重量放在手上，同时将双拐及患腿迈至第一台阶，停留一会，保持身体平衡;④重复以上步骤即可。下楼梯:①将双拐放于下一台阶的前方边缘，以保持自己身体平衡;②迈患侧腿至下一台阶;③将健侧腿迈至下一台阶。重复上述步骤。肘杖的使用方法。在平路行走时，肘杖与患肢需保持在一个平面，先行患肢，再行健肢。上楼梯时，健肢一肘杖一患肢下楼梯时，肘杖一患肢一健肢。附件9抗凝剂（依诺肝素钠）皮下注射护理规范1、 患者第一次注射抗凝剂时，责任护士必须给予患者宣教对使用抗凝剂的原因、重要性、注射后的注意事项进行宣教，确保患者知晓抗凝剂皮下注射相关内容并能配合执行。2、 双人核对治疗单，备齐用物（0.5%碘伏、无菌棉签、1ml注射器内含准确计量依诺肝素钠、弯盘、注射单）携至床旁。3、 进行评估及告知，核对病人。告知使用依诺肝素钠的作用及副作用，取得病人及家属的配合。评估出血倾向及心理状况。4、 确定注射部位腹部肚脐左右10cm，上下5cm范围，每次注射，左右交叉，避开有损伤硬结和瘢痕的部位。使用腹部定位卡，帮助找到合适的注射点，避免在同个点注射或间隔小于2cm，减少瘀斑和皮下出血的发生。5、 以注射点为中心进行旋转消毒，直径5-6cm，待干。6、 再次核对药液，针尖向下，把0.1ml空气弹至药液上方，拔下针帽，避免针尖部位药液溢出，增加局部出血。一手绷紧局部皮肤（过瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮肤，注射全程保持皮肤皱褶），另一手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，进针的深度为针梗1/2〜2/3（注射深度应根据患者的个体差异决定）。药液缓慢推注10秒，停留10秒，快速拔出针头后迅速松开左手，无需按压（如有出血和水肿，建议按压3〜5min），避免揉搓。7、 教会病人自我监测有无出血倾向，包括大小便、尿液颜色、皮肤黏膜及牙龈；用药期间不要热敷腹部，勿抠鼻子，用软毛牙刷刷牙，尽量避免碰撞或跌倒。有异常时告知医护人员。8、 护士在用药期间及每次注射前详细观察注射局部及全身情况，主动询问病人有无疼痛并做好记录，特别是用药超过7天的患者，应警惕大出血的发生。按时检测凝血常规。附件10 疼痛的护理规范评估原则相信患者主诉疼痛是患者的主观感受。对于意识清醒的患者而言，疼痛评估的金标准就是患者的主诉。医护人员应该鼓励患者充分表达疼痛的感受和疼痛相关的病史。常规评估疼痛评估应贯穿于护理活动中，如查房、治疗、护理等环节，医护人员主动去询问患者有无疼痛，常规评估疼痛的病情并记录。全面评估参与疼痛治疗的医护人员应注意综合评估疼痛的情况，询问过程中按照QUESTT的顺序获得相关的信息，即询问患者(questionthepatient);使用疼痛评估尺(usepainratingscale);评估行为和生理变化(evaluatebehaviorandphysiologicsigna)；寻求家庭的参与(securefamily,sinvolvement);考虑疼痛的原因(takecauseofpainintoaccount)；采取措施并评价效果(takeactionandassesseffectiveness)。在询问时患者目前疼痛的详细信息的同时，询问其疼痛相关既往史，必要时体格检查。动态评估对患者初步疼痛评估以后，根据疼痛情况、治疗计划等实施动态评估。时机：①患者主诉出现新的疼痛；②进行新的操作时；③在疼痛治疗措施达到峰值效果后；④对于一些长期存在疼痛，需要根据疼痛的情况规律的进行评估。强调评估的持续和动态过程。评估工具r 11 1 1t 1 I I. 1 I I 10 1 2 3456789 10长海痛尺建鹿僖痛未部 司路*福正点生.酒煞眠重度尊魂必响胃更..R用麻早止斯用则垣!再算伴有It祉症橘无湛忍无产直影的31旺律宥其他左状长海痛尺适用于各种急性或慢性疼痛患者的评估，尤其是用于手术后急性疼痛的患者。疼痛的处理措施按照WHO三阶梯止痛治疗原则：按阶梯给药：①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。（2） 口服给药：优先选择口服给药。（3） 按时给药：按照规定的间隔时间给药，每隔12小时一次，无论给药当时患者是否发生疼痛，而不是按需给药，这样可以保证患者疼痛连续缓解。（4） 个体化给药：对于麻醉药品的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说，反能够使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。（5） 注意具体细节：对使用止痛药物，患者要注意监护其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生副作用最小。疼痛的护理措施（1） 及时的疼痛评估：主动询问患者的疼痛情况，规范地使用长海给病人评估疼痛。（2） 根据疼痛的原因，采取相应的措施。骨折引起的疼痛应及时清创、复位、固定。因感染导致的疼痛及时报告医生进行伤口的引流，保持敷料的干燥，遵医嘱按时足量给予抗生素。（3） 对进行石膏和夹板固定的患者，警惕石膏或夹板固定过紧，导致缺血疼痛的发生。应及时解除压迫，从新绷带包扎或者石膏固定，防止引起肢体缺血性肌痉挛和骨筋膜室综合征的发生。（4） 对于使用关节功能训练机进行训练引起疼痛的患者，在训练前30分钟给予预防性镇痛药。防止因疼痛导致患者训练时间和强度减少，引起关节粘连。（5） 进行各项护理操作时，动作轻柔，尽量减少患者的搬动，给患者翻身时，对骨折、手术部位给予托付或支具固定保护，防止引起患者的疼痛。当患者下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。（6） 对需要翻身的患者，妥善保护好伤肢和术肢，避免过度转动及对创面的直接压迫。（7） 对于出现幻肢痛的截肢患者，可采用心理诱导和心理治疗，通过交往、暗示、说服、诱导等方法使患者放松，转移自己的注意力，消除不良心理因素。幻肢痛不主张用镇痛药物，防止患者形成对药物的依赖。对于顽固性幻肢痛，可采用普鲁卡因局部封闭交感神经组织或切除术。（8） 药物镇痛：患者自控镇痛（PCA）是通过PCA仪镇痛，通过静脉或硬膜外途径给药而镇痛。临床一般通过静脉给药，持续时间48到72小时，常见不良反应有恶心、呕吐、尿潴留等，严重不良反应是对呼吸有抑制作用。尤其对于高龄术后的患者，可引起患者的嗜睡，在观察病情变化时要注意鉴别。介绍PCA的基本知识，教会患者如何防止扭曲、脱出等，交代使用时可能出现的不良反应，对尿潴留患者在撤除PCA6到8小时之后，即麻醉镇痛泵药物在体内消失作用之后，才能拔除尿管。常用的镇痛药物有非阿片类洛芬待因、塞来昔布等，阿片类吗啡、哌替啶、布桂嗪等。提倡预防用药，预防所用药剂量较疼痛剧烈时用量要小很多，镇痛效果好，能起到事半功倍的效果，且24小时总用量一般比疼痛时再用药的药量小。附件11 深静脉血栓的护理规范评估评估时机及记录频次新入院患者本班内完成评估与记录，入院彳丁急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。低风险患者：每周评估一次，并勾选相应护理措施。中度风险患者：每周至少评估2次，并勾选相应护理措施。高风险、极高