中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见2020

中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见学组组家老年疾床研心国家A）邓要人，次与笔参笔与执袁参放与来塔陈，补，古丽拜尔·卫荷清建慧龙柳，，毛明宋歌，孙焱芫，王海瑞珂，徐，贵，熙毅，海辉一、老年人常见膝关节疾病及手术类型介绍膝关节是全身最大的关节之一，它是人体的承重关节，也是全身发病率最高的关节。膝关节病主要包括骨性关节炎Osteoarthritis,O、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。其中，膝骨关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛及功能障碍为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有[1]。膝骨关节炎多见于老年人60岁以上人群的患病率为50左右，75岁以上高达80%，女性多于男[2]。慢性损伤性滑膜炎也多发于中老年人，身体肥胖者或膝关节负重过度者更常见。膝关节外科手术治疗适用于非手术治疗无效影响正常生活的患者包括关节清理手术软骨修复术半月板切除术半月板修补术韧带重建术截骨术、关节融合术及膝关节置换[1,3]，其中全膝关节置换术TotalKneeArthroplasty,TK）是最为常见的一种术式。膝关节镜手术兼具诊断和治疗的作用，是20世纪膝关节外科中最主要的进步之一已成为膝关节疾病的主要外科治疗手段之一。二、术前评估、优化与宣教1术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面包括对认知功1估]经/（肝功能等、泌尿系统（肾功能、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱、手术麻醉史及服药史等。对于高龄危重患者，建议遵守老年人综合评估原[5。1.1心血管系统术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。最常用于心血管事件风险评估的量表为改良心脏风险指数（RevisedCardiacRiskIndex,RCR）和代谢当量（MetabolicEquivalent,ME）分级。对于术前可优化的心脏疾病，其诊治方案应加以完善。【推荐意见对前合并脏疾病老年患术优化诊有助于低围术期严重心血管并发症生率RCRMET分级可对围术期严重心脏并发症风险进行评估。1.2呼吸系统术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，如慢性肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停bcvelpe,A、吸烟、肥胖、运动能力下降、感觉中枢受损（视/听力丧失、营养不良、ASA≥Ⅲ级等[6]。肺等]。【推荐意见仔评优可加患术肺并症术高风险素。1.3中枢神经系统[术前并存认知功能障碍的老年患者，其术后转归会显著恶化8。术前可使[用蒙特利尔认知评估量表MontrealCognitiveAssessment,MoCA）评估认知功能是否减退，采用简易认知功能评估量表Mini-mentalStateExamination,MMSE）或迷你认知量(Minicognitivescale,Mini-Cog)进行痴呆筛查。术前并存认知功能损害的老年患者术后谵妄风险显著增加；与术后谵妄相关的危险因素包括：年龄大于70岁、认知功能障碍或痴呆、伴发疾病或合并症、肾功能不全；围术期与术后谵妄有关的可控因素包括：麻醉过深、严重低血压、疼痛应激、贫血、缺氧、电解质异常、睡眠剥夺、营养不良、脱水、功能状态差、制2动、听力或视力损害、多重精神药物、尿潴留或便秘风险、留置导尿管等[7,[8。术前抑郁与疼痛感知和术后镇痛需求增加有关7，术前评估应包括抑郁筛[查。【推荐意见】术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。1.4肾脏功能老年患者术前肾功能评估的重点在于明确肾功能储备状态对脆弱肾功能的老年患者应进行优化治疗并使肾功能处于最优状态围术期诱发急性肾损伤的高危因素包括围术期低血容量低血压的等,]用S认。【推荐意见术前应评估优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。1.5凝血功能/血栓风险年龄、手术类型、创伤程度是全膝关节置换术后发生深静脉血栓Deeps,T素],围血性，图1建议塞]为T患给疗4～6周，1凝疗4～6结治图2）]。3DVT可能性评估低度可能性D-二聚体检测

中、高度可能性超声检查阳性 阴性超声检查 排除诊断

阳性 阴性诊断成立 造影或CVT等影像学检查阳性 阴性诊断成立 排除诊断

阳性 阴性诊断成立 排除诊断图1深静脉血栓形成（DVT）诊断流程术前确诊为DVT(新鲜血栓)是否需要急/限期手术否

有抗凝禁忌滤器保护下手是 术无抗凝禁忌滤器保护下手术+抗凝治疗是抗禁 否忌

抗凝4~6周后手术是是要诊/ 无抗凝禁忌有抗凝禁忌 限术图2膝关节手术术前确诊DT的处理流程4抗凝药物停用与否应根据疾病状态权衡处理，为患者选择最佳的麻醉方法及时机，具体措施参见中华医学会麻醉学分会制定的《抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识。【推荐意见术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测衡量评估出血风险及血栓形成的风险并优化围术期患者抗凝药物使用策略对长期服用抗凝药物的老年患者采取抗凝替代疗法对血栓高风险患者制定围术期预防血栓栓塞症的管理策略长期卧床及行动不便的老年患者具备条件下强烈建议行深静脉血栓超声筛查。1.6术前营养状况、虚弱评估及干预对于外科住院患者，营养不良与住院时间延长、术后不良事件发病率及死亡率增加有[14]。营养不良常并发包手术位染、炎尿路染和伤口愈不佳[15]。简易营养估简表（MiniNutritionalAssset-hrtFom,MASF）多用于年人，议营科师全参评估程若出现以下种况，认为严营养良险[16]：6个月体重降＞10～15；养风评分（NutriionlRiskSor,NRS）＞5分；BM＜18.5kg/2；血清白蛋白浓度30g/。营养不良者可考虑肠内营养支持治疗，必要时采用肠外营养。术前营养支持治疗时间一般为7～10天，严重营养风险患者可能需要更长时间的营养支持，以改善患者的营养状况，降低术后并发症发生16]。应激态机体蛋白消增加补总蛋比充总量重。虚弱术并发的预因素[17]据虚病和病理化合现有证，荐针虚弱者施包运锻炼营治疗干措。【推荐意见注重术前营养评估对营养不良者通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。1.7术前疼痛评估与干预接受膝关节置换术的老年患者术前疼痛较剧烈且功能活动受[18]了改善患者预后，术前应积极进行疼痛管理。推荐局部使用或口服非甾体抗炎药物，（NSAIDs并议持续用至术当天[19于Ns无反应的患者可，使用关节内注射皮质类固醇。以上方法均无效时，可考虑阿片类药物。【推荐意见术前应评估患者的疼痛状态合理选择预防性镇痛药物控制术前应激状态。51.8多重用药及相关并发症评估及干预术前应行多重药风评估，施综药物管理,]物险高件1]。【推荐意见术前应进行多重用药风险评估制定围术期合理化用药方案以降低药物相关严重并发症的发生。2.术前宣教管理2.1针对生活习惯的建议2.1.1术前宣教患复]。2.1.2术前生活习惯改善计划2.1.2.1术前戒烟加%加4%[]。前症[]低]即烟8～2，，响。2.1.2.2术前戒酒事件的发生率。主要继发于酒精引起的心肌病、睡眠紊乱（导致低氧血症、免疫等]功险]。2.1.2.3睡眠管理围术期主要睡眠障碍为失眠因慢性失眠而长期应用催眠药物者如之前应用苯二氮卓类药物可继续服用或非苯二氮卓类药物（如唑吡坦或扎来普隆。术前急性失眠可在非药物治疗基础上选择非苯二氮卓类药物和部分抗抑郁药物（如米氮平、盐酸曲唑酮。习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂SSRIs）类）[28]。62.1.2.4术前适当活动/锻炼加强术前宣教与积极功能锻炼可以增强肌肉力量减轻术后疼痛缩短术后恢复时间，减少住院时[25。【推荐意见眠。2.2术前用药建议2.2.1抗高血压药物围术期维持血压稳定可以降低死亡率减少并发症促进术后康29]期服用血患者议术停用5至7天，并改用其他抗血压物[30,31]，ACEI和ARB类抗高血压药易引起术中顽固性低血压建议应在术前24小时停用使用β受体阻滞剂者以及其他抗高血压药物可继续服用至术日晨。2.2.2糖尿病用药的术前调整围术期非胰岛素降糖药物的使用可引起血糖波动[32]，避免术前长时禁，建议前用非岛素糖物并改胰素治长胰岛治患者受短期食术时短效胰岛素。术前控制餐前血糖≤140mg/d（7.8mmol/L，餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L。手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。详细内容建议参阅中华医学会麻醉学分会《围术期血糖管理专家共识。三、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理1．麻醉前用药慢性持续性疼痛是老年人膝关节疾病的常见症状因而常伴有焦虑紧张情态]者选择镇静催眠药物时，推荐使用非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆，尽量避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍（perioperativeneurocogitive,生,]尽、COX-2抑制剂等对血小板功能影响小的药物[36]。对于因类风湿关节炎、脊柱关节炎、幼年特发关节炎及系统性红斑狼疮而行膝关节手术的患者制定最佳抗风湿的药物治疗方案可降低患者围术期感染风险。物，专7科医师会诊决[37。【推荐意见术需要使用静或抗焦药物的患避使用苯二类药物以减少PND的发生若无禁忌证建议采用多种非阿片类镇痛药实施多模式镇痛。术前抗风湿药物的使用需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。2．麻醉方式选择应根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式目前膝关节手术常用的麻醉方法包括区域麻醉全身麻醉等区域麻醉方法包括椎管内麻醉和外周神经阻滞，并可在术后镇痛和膝关节功能恢复方面发挥重要作用。术后麻醉相关转归国际共识小组（InterntionlConenssonAnesthesia-RelatedOutcomesafterSurgerygrou，ICAROS）于2019年提出的共性意见指出基于些较弱的床证据对于行TKA手术患与用身醉比，深降住U以及再入院的比例在内的并发症发生率[38]因而在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，应首选椎管内麻醉。对于单侧、预计时间小于2小时的膝关节手术可以实施单侧蛛网膜下腔麻醉因其交感阻滞效果仅限于一侧可以减少常规蛛网膜下腔麻醉导致的严重低血压尤其适用于合并心血管疾病如主动脉瓣狭窄或冠状动脉狭窄的老年患[39]。膝关节神经支配复杂，主要由股神经、闭孔神经以及坐骨神经的分支支配。采用超声引导下外周神经阻滞行膝关节手术的麻醉，不仅应考虑膝关节的镇痛、以复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合坐骨神经阻滞[40或进行更多分支阻滞即股神经阻滞+闭孔神经阻+腘窝坐骨神经阻+股外侧皮神经阻[41实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。可如ɑ的2生,]的8辅助镇静。膝关节手术也可在全身麻醉下进行气管插管或喉罩通气均可针对脆弱肝铵]测麻醉深度[34;使用短效镇静镇痛药物，避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影[42与单纯全身麻醉相比全身麻醉复合外周神经阻滞可减轻[围术期应激反应，减少麻醉镇痛药物用量和副作用，改善术后镇痛效果42。[【推荐意见麻满关节麻少术后并发症，促进术后康复。如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，监测麻醉深度。3.术中监测与管理3.1术中循环管理影响膝关节手术中血压波动的主要因素包括患者既往疾病和用药麻醉方醉]造因4]术中患者血管张力降低，可出现低血压。预防性使用1肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物减生]。增达800m[47]对预计失血量大或高危患者可采用直接动脉测压实施功能性血流动力学监测及目标导向液体治（dd,T。随机对照研究显示全膝或全髋关节置换患者采用GT可获得稳定的血流动力学，输血需求及术后并发症发生率均较常规治疗组降[48。术中控制出血的措施主要包括实施微创化手术血液回输合理应用止血带、药物控制出血等。若手术时间长、出血量多，可采用术中或术后引流血液回输，以降低异体输血率及术后贫血发生率。应用止血带可以有效止血，使术野清晰，方便术者操作在膝关节手术中被广泛使用但需要注意止血带对术后康复的不利影响，缩短其使用时间或不用止血带可以减少TKA术后大腿肌肉疼痛、加快膝关节功能恢复缩短住院时间[49-51因此KA中使用止血带应该严格掌握使9用指征。TKA手术中可能发生微小空气脂肪骨髓和血栓栓塞尤其是应用止血带会增加深静脉血栓和肺血栓栓塞症的风[52,53]小的栓子多数不会引起循环波动，但大栓子所致的大面积肺栓塞会导致相关低氧血症呼气末二氧化碳骤降高碳胸有溶疗]。TKA虽然有发生骨水泥植入综合征（BoeCmtIpattonSyde,S）的可能性但膝节术中S发生较少[55者S兆示，快生BIS，质激轻BS症状[]血素E1或罂粟碱，以降低肺血管阻力和右心室后负荷[56]。【推荐意见术前心脏疾病病史蛛网膜下腔麻醉大量失血以及止血带放气是1导致膝关节手术术中低血压的主要原因。预防性应用α剂1可纠正血管扩张造成的低血压对高危心脏疾病患者可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测膝关节手术应遵循止血带应用指征缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环。3.2脑保护策略TKA手术患者围术期急性缺血性脑卒中的发生率为0.08%[57]其风险因素包括行双侧TKA手术和年龄≥85脏然手术时间较短并如TA翻修术）的患者应实施直接动脉血压监测，维持动脉血压在基线±20%水平。如果条件具备，术中（O2测10脑氧供需状况[42,58]，采用全身麻醉的患者应避免过度通气及低碳酸血症。老年患者TKA术后谵发率为3.1%～18.%[596]。有关TKA的队列研提单麻全复椎内醉比纯管麻少术后谵的生[62]围期用美咪可少后妄发生[6]对施身麻醉老患避用莨碱托等胆药以咪仑苯二氮类物[42]与入相脉醉认功影更低[64]入值]测]。【推荐意见若无禁忌证优先选择区域麻醉术中至少维持血压在术前基线血压80用和。3.3术中体温管理老年患者体温调节功能明显减退，术中易发生低体温（核心体温＜3℃。[无论是膝关节置换术还是膝关节镜手术均可能发生围术期低体温65女性患者[[和蛛网膜下腔麻醉是膝关节手术术中发生低体温的风险因素65膝关节手术术中[[低体温可导致患者围术期出血量显著增加66还可能引起心血管事件增加术后[苏醒延迟，而使用暖风毯可使TKA术中低体温的发生率降低近30%[67]。因此，术中应常规监测体温维持术中核心体温不低于36℃建议使用暖风毯等加温设备实施体温保护输注超过500ml的液体以及冷藏血制品应使用输液加温仪加温输注，使用大量冲洗灌洗液应先加温至38～40[68。【推荐意见术中应常规监测体温采用暖风毯等保温措施维持核心温度不低于36。3.4术中凝血管理目前药物控制TKA术中出血最常用的抗纤溶药为氨甲环酸（tranexamicacidTXA大量研究证实静脉局部及口服应用TXA均能减少TKA围术期失血量[69]。使用氨甲环酸的最大顾虑为术后血栓事件风险增加。TKA术后出现动脉栓塞事件非常少见，荟萃分析显示TXA的使用不会增加围术期动脉栓塞事件发生的风险[70]。大量文献提示，即使为血栓高危风险患者，使用TXA后，术后静脉血栓栓塞的风险并未增[71,72]然而TXA用安性有善据高11危患者使用时应注意抗凝血药物的有效性和安全性多学科会诊综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或使用时机[69]。【推荐意见理用TXA可减少TKA术中失血量降低异体血输血率，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。3.5抗炎与抗应激管理手术创伤是造成围术期炎性反应的主要因素研究显示膝关节手术后炎症痛应]。膝关节手术中应用止血带引起的缺血/再灌注损伤，可加重围术期炎性反[74。[精准微创手术有助于减轻手术引起的炎症75区域神经阻滞可以显著抑制[关节手术后炎症反[76,77]缺血预处理或不用止血带可以减少缺/再灌注损伤[74静脉给予糖皮质激素或关节腔内给予糖皮质激素也可减轻膝关节手术炎性因子的释[78但糖皮质激素围术期应用的相关研究质量不高安全性和有效性尚有待进一步确定作为多模式镇痛基础的非甾体类抗炎药也有抑制炎性反应的作用[79]。术中使用右美托咪定可通过抑制手术诱发的过度炎症反应减少PND的发生[80。围术期患者情绪紧张焦虑创伤、术后疼痛等因素均会加重机体的应激反应[75。术中有效的抗应激措施包括：理使美定应物够定上机激应[88]围，，应。【推荐意见】手术创伤及止血带应用是膝关节手术围术期炎症反应的主要原因。物手。四、术后管理1.镇痛管理TKA术后，30％60％的老年患者存在中、重度疼痛，导致膝关节活动受12限妨碍患者术后早期功能锻炼[86]全膝关节置换术后镇痛管理的核心是优化镇痛管理方案以确保术后早期活动及功能训练[87]。1.1周围神经阻滞周神阻（les,Bs）不但痛果好[89]，且镇法[]。术PNs镇痛方法包括股神经阻滞（FemoralNerveBlock,FN、内收肌管阻滞（dorallc,C）[92]、坐骨神经阻滞SiaticereBlc,SN）[93,94、闭孔神经阻滞（ObturatorNerveBlock,ON）[95,96]和胫神经阻滞le,TN）等，常用的药物包括罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。多个神经阻滞优于单个神经阻滞，连续神经阻滞优于单次神经阻滞。由于具有保持股四头肌运动功能的优势，单次注射ACB或连续ACB（CAC）在TKA术后疼痛控制中被广泛应用[96]。对于术后持续长时间剧烈疼痛并且要求行物理康复治疗的膝关节手术，连续FNB可能较单次注射更有优势。但连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，从而增加早期行走时摔倒的风险，在老年患者中需要减少局麻药输注剂量。同样，膝关节囊后间隙（Ifttonewenheielrryndaseftee,IPACK）阻滞为方滞总经经）[]。相对于腘窝SNB而言，K更避。1.2局部浸润镇痛局部浸润镇痛LoalIfiltrtionneshesia,LIA）称为尾酒法，起到很好的镇痛效果，并节省阿片类药物的使用，缩短住院时间及减少住院支出，且不影响手术切口愈合股四头肌力及增加感染风[98目前比较常见的药物配伍为局麻（罗哌卡因肾上腺素加非甾体类抗炎（酮咯酸类固醇激（中长效）或阿片类药物（盐酸吗啡）[99。1.3椎管内镇痛生力]。TKA术后患者往往需接受抗凝治疗，椎管内13置管镇痛增加硬膜外血肿发生率，因此不推荐常规使用。1.4NSAIDs/对乙酰氨基酚NSAIs对氨酚有和制，于中后痛管。昔塞布依昔罗布择性OX-2抑制剂可有效轻TKA术后，时以低后心吐发等发的生率[0,0]。关节检查关节换后推可局浸润甾抗炎药[13]选性COX-2抑制剂相副作较小但对并心血疾病肾功不全老年人仍需用[104]。相对言乙酰基酚能适合年患但注其可的肝副作用，全剂最多5天，特别对老患者要严控制[10]。1.5阿片类药物阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，最常用的方案为患者自控静脉镇痛PaientontrlledItravnosnagesia,PIA，术后持续48～72小时，随后按需可转换为口服制剂。常用于PA的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、地佐辛、氢吗啡酮、布托啡诺、纳布啡、丁丙诺啡等，最常见的不良反应包括瘙痒、恶心、呕吐、肠梗阻、便秘和过度镇静，呼吸抑制的发生相对不常见，但后果却很严[105]。老年人对阿片类药物的不良反应特别敏感，并存阻塞性睡眠呼吸暂停的老年患者，阿片类药物应谨慎使用。【推荐意见】周围神阻镇/伤局药润痛术是TKA患者后多模式痛核尽减阿类物量用应强吸能测防止严重吸发发。慎用甾类物。2.V的防治膝关节手术本身不属于易发生PONV的手术类型PONV危险因素包括：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PV或晕动病史。由于PONV治疗往往比预防困难和无效，因此，应尽早开始针对高危患者的预防性止吐策略。选择性5-羟色胺3（5-HT3受抗是期疗呕的药[106。在PONV高危患者中，将5-T3受体拮抗剂与地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇联使用一止更提防果果失发在剂量后6小时内议用一吐物[17]。14【推荐意见前评估POV风险联不用止预防PV。3.D的防治（e,POCD等围术期认知功能并发症已被更名为PND并归类到精神障碍手（DSM-5）中的经知碍（NCD中]。人TKA后POD的发生率约为5%～14.3[65。间低血压、保温以及术中脑功能监测以保证合适麻醉深度、脑氧供需平衡等措施，可降低老年患者PND发生率[64]。围术期应用右美托咪定可减少术后谵[63和术后认知功能障碍的发[109-113。荐术予美咪定0.2～0.5µgkg1h1以预防POD的发生[114。针对高危患者，术后尽早使用U患者意识错乱评估法（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-IC）结合Richmond躁动镇静分级RichmondAgitation-SedationScale,RASS）进行快速POD哌啶疗抗奥也是后物[]。【推荐意见】围术期可采取重预措施防止PND发生。术后施预监测，并给与极的物治。4.术后肠功能评估与管理交，痛[]，后复]。【推荐意见围术期采取综合肠保护策略并可结合有效的中医手段促进术后肠功能的快速恢复。5.术后早期下地活动/关节功能康复训练膝关节术后，常以连续被动运动ContinuousPassiveMotion,CPM为充15分疼痛管理前提下进行功能锻炼[118]。基于周围神经阻滞镇痛技术，应选择合适的阻滞部位及药物浓度，尽可能减少对股四头肌等肌肉肌力的影响，保证下地活动的安全。【推荐意见术前嘱患者行肌力训练术后6小时可在病床行功能训练有效的疼痛管理下，术后24小时可下地行主动或被动功能训练。参考文献：1. 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