肺结核基层合理用药指南

《肺结核基层合理用药指南》一、疾病概述肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质80%~90%[1]。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为食欲减退、体重减轻等。〔二〕诊断与鉴别诊断[2]：符合以下条件之一者为疑似病例：5〔TS强阳性或干扰素释放试验〔IGRA〕阳性。②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。符合以下条件之一者为临床诊断病例：3变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑病症。3变，且TST强阳性。3变，且结核抗体检查阳性。3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证明为结核病变。3其他肺部疾病者。⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核转变。⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶〔ADA〕明显上升，伴有TST阳性或IGRA阳性。符合以下条件之一者为确诊病例：3项之一者：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培育阳性。②仅培育阳性肺结核。同时符合以下两项者：痰涂片阴性。肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培育阳性。性。④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。假设影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进展以下检查：①TST。②IGRA、结核抗体检测。③胸部CT〔需与其他疾病鉴别诊断时〕。④支气管镜检查〔疑存在气管、支气管结核或肿瘤者〕。⑤气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。鉴别诊断：肺结核需与肺炎、慢性堵塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。二、药物治疗原则〔一〕治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。〔二〕抗结核治疗常用抗结核药物有异烟肼〔H〕、利福平〔R〕、吡嗪酰胺〔Z〕、乙胺丁醇〔E〕、链霉素〔S〕等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。〔三〕标准化学治疗方案1．初治活动性肺结核〔含痰涂片阳性和阴性〕：通常选用2HRZE/4HR胺、乙胺丁醇，1次/d2个月；稳固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。假设强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延1636~99~122HRZE/4HRE方案[3,4]。2．复治活动性肺结核〔含痰涂片阳性和阴性〕：常用方案为2HRZSE/6HR3HRZE/6H2HRZSE/1HRZE/5HR。上级医院或专科医院治疗。3．耐药结核和耐多药结核：可转入上级医院或专科医院治疗。〔四〕其他对症治疗发热：1。1肺结核的对症治疗药物咯血：1。三、治疗药物抗结核药。与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。单用适用于各型结核病的预防：①近确诊为结核病患者的家庭成员或亲热接触者。②TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进展性结核病阴性，过去未承受过正规抗结核治疗者。皮系统疾病〔如白血病、霍奇金病〕、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切除术等患者，其TST阳性者。④35岁以下TST阳性的患者。⑤或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者有亲热接触者。对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反响史者禁用。〔四周神经炎〔肝毒性，35岁以上患者肝毒性发生率增高食欲不佳、特别乏力或脆弱、恶心或呕吐〔肝毒性的前驱病症〕。极〔视神经炎如疗程中消灭视神经炎病症，应马上进展眼部检查，并定期复查。异烟肼中毒时可用大剂量维生素B6对抗。〔1〕片剂：0.05g/片、0.10g/片、0.30g/片。〔2〕注射液：2ml∶50mg、2ml∶100mg。①口服：预防：0.3g/d、顿服。治疗：与其他抗结核药合用，5~8mg·kg-1·d-1，0.3~0.4g/d、15mg·kg-1·d-10.9g2~3次。②肌内注射：剂量同口服。③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6g/d。多用于不能口服的患者。儿童：10~15mg·kg-1·d-10.3g，顿服。某些严峻结核病〔如结核性脑膜炎〕患儿，可30mg·kg-1·d-1，0.5g。<6mg/100ml者，异烟肼不需减量。妊娠期妇女慎用。口服吸取快，并分布于全身组织和体液中，可穿过胎盘屏障。血浆蛋0~10%。快乙酰化者半衰期为0.5~1.6h，慢乙酰化者为2~5h。异烟肼也可经乳汁分泌。相当量的异烟肼可经血液透析与腹膜透析去除。后的吸取，使血药浓度减低。抗凝血药与异烟肼同时应用时，抗凝作皮质激素〔尤其是泼尼松龙〕合用时，可导致后者血药浓度减低。与毒性及肾毒性。抗结核药。与其他抗结核药联合用于肺结核的初治与复治。3用。最常见的不良反响为胃肠道反响如厌食、恶心、呕吐等，一般均能耐血清转氨酶上升，可自行恢复。其他不良反响为大小便、唾液、痰眩晕、视力障碍等。片剂，0.15g/片；胶囊，0.15g/粒、0.30g/粒。成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45~0.60g/d、顿服，最1.2g。老年人：口服，10mg·kg-1·d-1、顿服。〔3〕1月龄以上儿童：口服，10~20mg·kg-1·d-1，空腹，顿服20.6g。特别人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再打算。1.5~4.0h0.6g后血药7~9mg/L。利福平可穿过胎盘。表观分布容积为1.6L/kg。80%~91%3~5h，屡次给药后缩2~3h。主要经胆和肠道排泄，亦可经乳汁排出。不能被血液透析或腹膜透析去除。唑或酮康唑的血药浓度减低。肾上腺皮质激素、抗凝药、氨茶碱、茶碱、氯霉素、氯贝丁酯、环胞素、维拉帕米、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、度增高并产生毒性反响。抗结核药。与其他抗结核药〔如链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇〕联合用于治疗肺结核。对吡嗪酰胺过敏者禁用；急性痛风者和严峻肝功能不全者禁用。〔、0.25g。口服。〔1〕成人：与其他抗结核药联合，15~30mg·kg-1·d-1、顿服，1.5g/d2.0g/d2~3次服用。〔2〕儿童：15~30mg·kg-1·d-13~4次服用，除非必需，通常不用，如必需应用时需充分权衡利弊。〔3〕特别人群用药：妊娠期结核病患者可先用异烟肼、利福平和乙9不能排解。肝功能减退者除非必要，通常不用吡嗪酰胺。肾功能减退者应用时不需减量。10%~20%2h9~10h。肝、肾功能4h55%。与别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度。的血浓度可能减低，因此需监测血药浓度，以调整剂量。抗结核药。〔联合用于治疗肺结核。<13岁者应慎重使用。急性痛风患者禁用。严峻肝功能不全者禁用。发生较多的不良反响为视神经炎，表现为视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小，用量>25mg·kg-1·d-1时易发生。发生较少的不良反响为畏寒、关节肿痛等。罕见的不良反响有皮疹、发热、麻木感、针刺感等。0.25g。成人：需与其他抗结核药物联合使用。①结核初治：口服，15mg/kg2.5g2~3次。②结核复治：口服，25mg/kg1.25g2~315mg/kg、顿服。③非典型结核分枝杆菌感染：15~25mg/kg、顿服。儿童：13岁以上儿童用量与成人一样；1315mg·kg-1·d-1，但一般不做推举。特别人群用药：可分泌至乳汁，哺乳期妇女需权衡利弊后再打算是否用药。肝或肾功能减退患者，乙胺丁醇血药浓度可能增高，消退半衰期延长。肾功能减退患者使用乙胺丁醇时需减量。75%~80%2~4h。在体内各组织中〔Vd〕1.6L/kg20%~30%。3~4h8h10%~20%的乙浓度约相当于母体血药浓度。血液透析和腹膜透析可去除乙胺丁醇。良反响。氨基糖苷类。与其他抗结核药物联用，用于治疗肺结核。对链霉素或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。美国FDA妊娠期用药安全性分级为注射给药D。〔血尿、排尿次数削减或尿量削减、食欲缺乏、极度口渴〔肾毒性〕；步态不稳、眩晕〔耳毒性，影响前庭功能〕；恶心或呕吐；麻木、针刺感或面部灼烧感〔四周神经炎〕；视力减退〔视神经炎〕等。注射用无菌粉末，0.75g〔75万单位〕、1.00g〔100万单位〕。1.00g/d1~2次，0.75g/次、1次/d；如临床状况许可，可改用间歇给药，即改为每2~3次，1.00g/0.50~0.75g/次、1次/d。儿童：肌内注射。与抗结核药合用，20mg·kg-1·d-1、1次/d1.00g。生儿：10~20mg/kg。特别人群用药：本品可穿过胎盘到达胎盘组织，可能引起胎儿听力损害，妊娠期必需充分权衡利弊，避开使用。哺乳期用药时暂停哺乳。肾功能减退者，肌酐去除率〔Ccr〕>50~90ml/min时，每12〔7.5mg/k的60%~90Ccr为10~50ml/min时24~4820%~30%。20%~30%1.00g链霉2.4~2.7h，肾功能衰竭时可达50~110h。链霉素24h尿中排出80%~98%，约1%从胆汁排出，少量从乳汁、唾液和汗液中排出。链霉素可经血液透析去除相当量。与其他氨基糖苷类合用或先后连续局部或全身应用，可增加其产生耳毒性、肾毒性以及神经肌肉阻滞作用的可能性。与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用。与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米、万古霉素或去甲万古与多黏菌素类注射剂合用，或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用。其他肾毒性药物及耳毒性药物均不宜与链霉素合用或先后应用，以免加重肾毒性或耳毒性。氨基糖苷类。与抗结核药物联合用于耐药结核的治疗。对阿米卡星或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。参考链霉素。注射液，1ml∶0.1g〔10万单位〕、2ml∶0.2g〔20万单位〕。成人：肌内注射或静脉滴注，每次15mg/kg，1次/24h；或每7.5mg/kg，1次/12h1.510d。10mg/kg12小时7.5mg/kg。特别人群用药：参考链霉素。阿米卡星肌内注射后快速被吸取。蛋白结合率低，在体内不代谢。成2.0~2.5h。可透过胎盘进入胎儿组织，脑脊液24h90%以上。缩短。与其他氨基糖苷类合用可增加耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用。与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉脆弱、呼吸抑制等。与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素、去甲万古霉素、头孢噻吩或头孢唑林等合用可能增加耳毒性或肾毒性。不宜与两性霉素B、头孢噻吩、磺胺嘧啶和四环素等注射剂联用，可发生配伍禁忌。与多黏菌素类注射剂合用或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用。喹诺酮类。与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。对喹诺酮类药物过敏者；18岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期使用；肾衰竭、有肌腱疾病史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用；有QT间期延长、未订正的低钾血症患者避开使用。常见不良反响包括皮疹，胃肠道不良反响如腹泻、恶心，神经系统不良反响如头晕、头痛、失眠等。严峻不良反响包括心血管系统不良反响如主动脉瘤或夹层、心脏骤停、QT间期延长、室性心动过速，皮Stevens-Johnson肝炎、肝衰竭，肾脏不良反响如急性肾功能衰竭，神经系统如Guillain-Barré综合征、四周神经病变、癫痫发作。左氧氟沙星可能导致血糖紊乱，留意监测血糖。消灭以上严峻不良反响，应停药，并予对症治疗。假设消灭肌腱炎、肌腱断裂、四周神经病病症，应避开再次使用氟喹诺酮类。〔1〕〔盐酸盐、乳酸盐〕片剂、胶囊：每片或每粒0.2g、每片或每0.5g。〔2〕〔盐酸盐、乳酸盐〕注射液：2ml∶0.2g、5ml∶0.5g。〔3〕〔盐酸盐、乳酸盐〕氯化钠注射液：100ml∶0.2g、250ml∶0.5g。口服：750mg/次、顿服。。肾功能减退者依据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50ml/min时，无需调整剂量；Ccr<50ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。1~2h87%的药物在48h6~8h。慎重合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。合用以下某些药物时请留意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血糖；合用华法林时需监测国际标准化比值〔INR〕；合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌苷合用时，应与口服左氧氟沙星间隔至少2h。喹诺酮类。与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。参考左氧氟沙星。参考左氧氟沙星。片剂，0.4g/片；氯化钠注射液，250ml〔0.4g与氯化钠2.0g〕。0.4g/次、1次/d。特别人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜透析者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害者无需调整剂量。莫西沙星口服吸取良好，生物利用度约90%，血浆蛋白结合率为50%。口服或静脉给药后消退半衰期为〔12.0±1.3〕h。利多卡因、氟卡尼、普鲁卡因胺、美沙酮、三氧化二砷等合用，消灭QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏等心脏毒性的风险增加，属禁忌。与甲苯磺丁脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、物利用度。与华法林合用会导致华法林作用增加。〔九〕解热镇痛抗炎药。适用于成人和儿童发热的治疗。对布洛芬过敏者及对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。哺乳期妇女禁用。鼻息肉综合征、血管性水肿患者禁用。主要不良反响为消化道病症，少数患者可消灭胃溃疡和消化道出血。其他不良反响包括神经系统病症、肾功能不全。0.1g0.2g。胶囊：0.2g/粒。缓释〔片剂、胶囊〕：0.3g。〔4〕混悬液：15ml∶0.6g、20ml∶0.8g。2.4g。缓释片，0.3~0.6g/次、2次/d。缓释胶囊，0.3g/次、2次/d。35~10mg/kg6特别人群用药：肾功能不全患者慎用。哺乳期妇女禁用。晚期妊娠妇女使用可使孕期延长，引起难产及产程延长。1.2~2.1h，与食物同服可使吸取减慢。99%1.8~2.0h，主要通过肝脏代谢，60%~90%经肾由尿排出。塞米同用，后者的排钠和降压作用减弱。与维拉帕米、硝苯地平同用时，布洛芬的血药浓度增高。可增加地高辛的血药浓度。布洛芬可增加降糖药〔包括口服降糖药〕的作用。与丙磺舒合用会增加毒性。可增加甲氨蝶呤的血药浓度。〔十〕糖皮质激素类。用于急性血行播散性肺结核或伴有高热等严峻毒性病症或高热持续不退者。严峻高血压、胃与十二指肠溃疡或近胃肠吻合术患者、精神病、糖尿病、白内障、青光眼、骨质疏松症等患者禁用。对泼尼松及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。未能用抗感染药物掌握的病毒、细菌和真菌感染者禁用。-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反响。片剂，5mg/片。〔1〕成人：口服，5~10mg/次、10~60mg/d。①口服：1~2mg·kg-1·d-13~4次服。②肌内注射、静脉滴注：1~2mg·kg-1·d-12次。〔3〕特别人群用药：肾功能不全者慎用。妊娠期和哺