细菌性脑膜炎(hn09)课件

1细菌性脑膜炎安徽医科大学第一附属医院江晓平1细菌性脑膜炎安徽医科大学第一附属医院2概况发病机理致病菌种类治疗治疗原则抗菌药物选择预后预防2概况3概况3概况4概况细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎（purulentmeningitis,简称化脑），系由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。4概况细菌性脑膜炎又称化5概况

自从1805对细菌性脑膜炎（bacterialmeningitis）开始认识到20世纪初期，细菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康的疾病，尽管20世纪30年代后抗菌药物在临床运用使得许多病例获得治愈，其病死率已由50％～90％降至20％以下，但仍面临着一些严峻的问题。

5概况自从1805对细菌性脑膜炎（bacteria6严峻的问题菌种变迁：由于受到疫苗接种和在临床上导致病人免疫力下降的状况增加等许多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的种类较以前已发生明显变化，而且将不断出现新的变化。概况6严峻的问题概况7严峻的问题耐药问题：抗生素的广泛使用，使得细菌耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难

病死率仍很高：据最近报道，成年人细菌性脑膜炎的平均病死率大于20%，新生儿病死率更高。概况7严峻的问题概况8发病机理8发病机理9细菌性脑膜炎的感染部位人脑有三层膜包被，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜。化脓性脑膜炎是软脑膜及蛛网膜因细菌感染而发生的化脓性改变，并使脑脊液产生炎症性变化。发病机理9细菌性脑膜炎的感染部位发病机理10硬脑膜蛛网膜粒软脑膜脉络丛软脑膜10硬脑膜蛛网膜粒软脑膜脉络丛软脑膜11发病机理细菌抵达脑膜的途径：外伤手术淋巴血流播散11发病机理细菌抵达脑膜的途径：12发病机理

通常脑膜炎是由菌血症发展而来细菌→上呼吸道等侵入→血流→中枢神经系统血管→在该处形成局部血栓→释放出细菌栓子→破坏血脑屏障→化脓性脑膜炎12发病机理通常脑膜炎是由菌血症发展而来13细菌性脑膜炎的致病菌种类13细菌性脑膜炎的致病菌种类14细菌性脑膜炎的致病菌种类总体现状种类繁多：因地区、地点、年龄而不同有别于其它组织病原菌的构成较前有明显变化条件致病有日渐增多趋势14细菌性脑膜炎的致病菌种类总体现状15细菌性脑膜炎的致病菌种类病原菌种类受多种因素影响：疫苗的接种情况地区（如发达国家和发展中国家）地点（如院内和社区）年龄抗生素的滥用15细菌性脑膜炎的致病菌种类病原菌种类受多种因素影响：16疫苗接种的影响（1）

1986年，美国疾病控制中心（CDC）的统计结果是流感嗜血杆菌45%肺炎链球菌18%

脑膜炎双球菌14%细菌性脑膜炎的致病菌种类16疫苗接种的影响（1）细菌性脑膜炎的致病菌种类171995年美国的统计结果是：肺炎链球菌，占47%脑膜炎双球菌25%B组链球菌12%产单核细胞李斯特菌8%流感嗜血杆菌7%细菌性脑膜炎的致病菌种类171995年美国的统计结果是：细菌性脑膜炎的致病菌种类流感嗜血杆菌疫苗接种前后

细菌性脑膜炎致病菌种变化流感嗜血杆菌疫苗接种前后

细菌性脑膜炎致病菌种变化19该资料估计在美国1995年由这3种病原菌引起的脑膜炎为4544例，相比1986年的9948例下降了54%。

细菌性脑膜炎的致病菌种类19该资料估计在美国1995年由这3种流感嗜血杆菌疫苗接种前后

细菌性脑膜炎发病数变化流感嗜血杆菌疫苗接种前后

细菌性脑膜炎发病数变化21疫苗接种的影响（2）

20世纪80年代前，我国脑膜炎双球菌感染率很高，流脑呈周期性流行。84年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降细菌性脑膜炎的致病菌种类21疫苗接种的影响（2）细菌性脑膜炎的致病菌22流脑疫苗接种对流脑发病数的影响细菌性脑膜炎的致病菌种类22流脑疫苗接种对流脑发病数的影响细菌性脑膜炎的致病菌种类23地区性的差异（1）

就世界范围来说，目前在绝大多数国家或地区，总的社区获得性细菌性脑膜炎，脑膜炎双球菌占首位，但在一些国家或地区流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势。少数国家流感嗜血杆菌脑膜炎占首位。细菌性脑膜炎的致病菌种类23地区性的差异（1）细菌性脑膜炎的致病菌种24意大利、保加利亚、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种24意大利、保加利亚、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种25流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率地区性差异25流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率地区性差异地区性的差异（2）引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（G－）杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在发达国家主要是大肠埃希菌，而发展中国家主要是克雷伯菌属和沙门氏菌属，前者多由神经外科手术和尿路畸形引起，而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起有关。细菌性脑膜炎的致病菌种类地区性的差异（2）细菌性脑膜炎的致病菌种类27地区性的差异（3）对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如脑膜炎双球菌，在多数发达国家以血清B和C群为主，而在中国和非洲萨哈拉周围的国家以A群占优势。

细菌性脑膜炎的致病菌种类27地区性的差异（3）细菌性脑膜炎的致病菌种类28我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌等G－杆菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌B组溶血性链球菌

大肠埃希菌社区获得性医院内感染新生儿28我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌肺炎链球菌社区获得性医院内细菌性脑膜炎(hn09)课件80、90年代我院化脑致病菌种变化1575880、90年代我院化脑致病菌种变化15758313.不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种细菌性脑膜炎的致病菌种类新生儿婴幼儿和儿童成人院内感染再发性细菌性脑膜炎部分治疗性313.不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种细菌性脑膜炎的致病菌种32新生儿菌脑的致病菌种类大肠埃希菌占首位B群链球菌肺炎克雷伯菌32新生儿菌脑的致病菌种类大肠埃希菌占首位33婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类5岁以下的多以流感嗜血杆菌占首位5岁至15岁间多以脑膜炎双球菌占首位，已接种流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌33婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类5岁以下的多以流感嗜血杆菌占34成人菌脑的致病菌种类成人细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是肺炎链球菌，但我国台湾省文献报道以肺炎克雷伯菌占首位脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。34成人菌脑的致病菌种类成人细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是肺35院内感染菌脑的致病菌种类年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病菌种类同院外感染有着明显不同。G－杆菌占绝大多数，主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等G＋球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌为主随年代的发展，条件致病菌有增加趋势35院内感染菌脑的致病菌种类年龄对致病菌种类的影响不明显，且36再发性细菌性脑膜炎致病菌种

再发性细菌性脑膜炎(再发菌脑)指化脓性脑膜炎治愈后又出现脑膜炎的症状、体征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的0.28％～2.5％。36再发性细菌性脑膜炎致病菌种再发性细菌性37再发性细菌性脑膜炎的致病菌种

最常见的致病菌为肺炎链球菌（占再发性菌脑的67.9%），其次为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但多为相同细菌或相同细菌的不同血清型37再发性细菌性脑膜炎的致病菌种最常见的38部分治疗性脑膜炎的致病菌种部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体征趋于好转但未能达痊愈而呈迁延或反复、脑脊液呈非化脓性改变，涂片及培养均为阴性的一类脑膜炎。应根据年龄、地区及全身状况加以推测致病菌。38部分治疗性脑膜炎的致病菌种部分治疗性39细菌性脑膜炎的临床表现39细菌性脑膜炎的临床表现40细菌性脑膜炎的临床表现发热等全身中毒症状头痛呕吐等高颅压症状颈抵抗等脑膜刺激征细菌感染性外周血象改变脑脊液化脓性改变40细菌性脑膜炎的临床表现发热等全身中毒症状41细菌性脑膜炎的治疗41细菌性脑膜炎的治疗42一、根据经验估计病原菌选药新生儿—大多是肠道革兰氏阴性杆菌儿童—脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌成人—肺炎链球菌院内感染—G－杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则42一、根据经验估计病原菌选药细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则43二、保证药物在脑脊液中的有效浓度了解常用药物透过血脑屏障的情况易于透过血脑屏障的药物氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶（TMP）、甲硝唑能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则43二、保证药物在脑脊液中的有效浓度细菌性脑膜炎的抗菌治疗原44脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南等。应大剂量应用。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则44脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物细菌性脑膜炎的抗菌治45脑膜炎症时较大剂量可达一定浓度的药物万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢哌酮、头孢西丁等。可联合应用。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则45细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则46脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物克林霉素、林可霉素、多粘菌素B、两性霉素等。不宜静脉用药治疗化脑。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则46细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则47二、保证药物在脑脊液中的有效浓度大剂量静脉给药不减量大剂量静脉给药，直到疗程结束，脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，不可中途减量及改变给药方法。

细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则47二、保证药物在脑脊液中的有效浓度细菌性脑膜炎的抗菌治疗原48二、保证药物在脑脊液中的有效浓度鞘内注射庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B、两性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。

细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则48二、保证药物在脑脊液中的有效浓度细菌性脑膜炎的抗菌治疗原49二、保证药物在脑脊液中的有效浓度脑室内注药

由于存在脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则49二、保证药物在脑脊液中的有效浓度细菌性脑膜炎的抗菌治疗原三、保证足够的疗程化脑的预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于20×106/L，均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常（流脑除外）。一般情况下，完全达到这些标准，少则需8～10天，多则需1月以上，平均2～3周左右。细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则三、保证足够的疗程细菌性脑膜炎的抗菌治疗原则51肺炎链球菌对青霉素敏感－青霉素G或氨苄西林对青霉素耐药－广谱头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）对广谱头孢菌素治疗失败者－万古霉素－头孢曲松＋利福平－头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素细菌性脑膜炎的抗菌药物选择51肺炎链球菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择52流感嗜血杆菌产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌在世界范围内有广泛流行，1990年CDC报告这些菌株已占32%。尽管产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的流感嗜血杆菌目前尚未见报道，但随着第三代头孢菌素广泛使用，流感嗜血杆菌具有潜在产生ESBLs的可能。细菌性脑膜炎的抗菌药物选择52流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择53流感嗜血杆菌目前主张头孢曲松或头孢噻肟敏感菌也可选氨苄西林或氯霉素细菌性脑膜炎的抗菌药物选择53流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择54脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌20世纪80年代对磺胺药普遍耐药，氯霉素耐药也已有报道。

细菌性脑膜炎的抗菌药物选择54脑膜炎双球菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择55脑膜炎双球菌青霉素仍是治疗脑膜炎双球菌的首选头孢曲松或头孢噻肟（青霉素过敏或疗效不佳）细菌性脑膜炎的抗菌药物选择55脑膜炎双球菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择56金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌在我国，很多医院金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率在90％以上，建议严重病人首选利福平或万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺细菌性脑膜炎的抗菌药物选择56金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌细菌性脑膜炎的抗菌药物57李斯特菌氨苄西林和青霉素曾是治疗产单核细胞李斯特菌的选择，然而，两种药物在体外对李斯特菌无杀菌作用，有报道病死率高达30%，推荐氨苄西林（或青霉素）加庆大霉素治疗各个年龄段的李斯特菌脑膜炎患者细菌性脑膜炎的抗菌药物选择57李斯特菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择58B组链球菌B组链球菌引起的新生儿脑膜炎氨苄西林加庆大霉素是治疗的选择，因为这两种药在体外有协同作用。然而成人由B组链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未超过氨苄西林单用，且病死率主要是受潜在疾病的影响。

细菌性脑膜炎的抗菌药物选择58B组链球菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择59沙门氏菌沙门氏菌的治疗在80年代以前主要选用氯霉素和或氨苄西林，病死率高达60%~80%建议选用第三代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟）和第三代喹诺酮。

细菌性脑膜炎的抗菌药物选择59沙门氏菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择60其它G－

杆菌非产ESBLs和诱导酶的G－

杆菌：头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）加阿米卡星细菌性脑膜炎的抗菌药物选择60其它G－杆菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择61其它G－

杆菌如果属于院内感染的，由于其产ESBLs和诱导酶株增