麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗

1概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录2一、概述液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复3一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”4一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。5推荐级别及研究文献的DELPHI分级6推荐意见１：应重视麻醉手术期间的液体治疗（Ａ级）7二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜8二、人体液体分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质9二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本10成人的体液组成（成年男性70KG为例）11不同年龄人体的体液组成12血液60%血浆40%血细胞15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量13组织间液

血管 细胞

淋巴管汇流

血管内皮

Na+Cl-H2O自由通过白蛋白限制通过14液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍A毛细血管表面积δ血浆蛋白反应系数δ=0自由通过δ=1不能通过15STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16推荐意见2掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）17三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定18三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定19三、监测方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)颈静脉充盈压肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定20推荐意见3麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）212、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVPCVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；

（2）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压≥5mmHg222、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。SW(心脏每搏变异度)是通过FIoTrac计算动脉压波形面积得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值为10%~15%，通常>13%提示循环血容量不足。23推荐意见4

大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）24推荐意见5

重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）25推荐意见6

大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）263、相关实验室检测指标凝血功能测定

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析27四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布；Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；Ⅴ.术中失血失液量。

针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。28推荐意见7

重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）29（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表30（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。31推荐意见8麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）32（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

均须正确评估和对症处理33推荐意见9术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）34（二）术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液35推荐意见10麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）36（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量减少称重法切除组织和器官37（二）术中液体治疗方案5、术中失血量一般患者Hb>100g/L不输血一般患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血浓缩红细胞补充量=

(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.6038推荐意见11

Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C级）393、麻醉手术前建立满意的静脉通道满意静脉通道快速输液系统1214Fr1000-1500ml/min液体须加温预防空气栓塞564、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT）3小时内输入>50%血容量血制品输血>150ml/min凝血功能异常低体温严重酸中毒维持正常血容量维持Hb>70g/L及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂维持体温正常酸碱正常57推荐意见17

大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）585、麻醉手术期间的血液稀释Hct0.45～0.30组织氧供正常Hct0.30达到最高氧供急性等容血液稀释失血多大手术术前Hct>0.30麻醉后采血室温下保存补充等容量胶体液6小时内回输596、术中液体治疗的最终目标避免输液不足隐匿性低血容量组织低灌注避免输液过多心功能不全外周组织水肿满意血容量和适宜麻醉深度对抗手术创伤可能引起损害组织灌注满意器官功能正常60开放性输液入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400－500ml血容量。麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。限制性补液通常视第三间隙转移为零