规范化疼痛处理原则

规范化疼痛的评估与处理原则1国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》2疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病Dateonfile3疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛/pain/types.shtml4

癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile5癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile6癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一7慢性非癌痛概述癌症三阶梯止痛指导原则2002

通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊8慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊病人：136448人骨关节病42%慢性腰背痛22%神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛8%9疼痛治疗目标缓解疼痛改善功能应用药物，但不增加严重副作用10疼痛诊治的重要环节诊断及鉴别诊断疼痛程度的评判治疗方案的选择11

疼痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则12WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节13按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg)第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”14口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.15按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解16个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量17注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量18科学评估疼痛是规范化治疗的关键

19疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度20疼痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史

21疼痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）

22疼痛强度评估方法视觉模拟评分“请标出您认为的疼痛程度”

无痛

能够想象最痛的程度登记评分“您的疼痛有多严重？”无痛（0）轻度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）AdaptedfromWongDL,Hockenberry-EatonM,WilsonD,WinkelsteinML,SchwartzP:Wong’sEssentialsofPediatricsNursing,6/e,St.Louis.2001,P.691-693,23疼痛强度评估方法24252627控制疼痛的3-3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物28止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）29非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs疼痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物

30药物名称剂量(mg)给药方式副反应阿司匹林250-1000口服

过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500-1000口服

肝、肾毒性布洛芬200-400口服

胃肠道刺激、血小板减少消炎痛25-50口服

胃肠道刺激、头痛、头昏

直肠

粒细胞、血小板减少、过敏萘普生250-500(qd)

口服

轻度胃肠道刺激加合百服宁1-2片口服

肝、肾毒性意施丁25-75/12h口服

肠道刺激萘丁美酮1000/24h（睡前）口服

与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激氯诺昔康8mg(bid/tid)

口服

轻度胃肠道刺激双氯酚酸钠50mgtid口服

胃肠道刺激（钾）美洛昔康7.5-15mg/d口服

轻度胃肠道刺激塞来昔布200mg/24h口服

轻度胃肠道刺激尼美舒利100-200（bid）口服无胃肠刺激

31阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮部分激动剂：曲马多(奇曼丁)拮抗剂：纳络酮32阿片类药物

癌痛治疗基础用药慢性非癌重度疼痛治疗药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药33吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右(2)剂量好调整(3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重

34吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛:手术后疼痛等(5)用于癌性慢性疼痛(6)用于癌痛突破性疼痛(7)癌痛滴定期用药(8)价格便宜

35吗啡控缓释片(1)硫酸吗啡控缓释：美施康定特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠(3)有耐受性国内报导日最大剂量：美施康定1400-2000mg

36吗啡控缓释片(2)特点：(4)不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减(6)滥用潜力比即释吗啡低(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一37

芬太尼透皮贴剂(1)

作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75～125倍

给药方式:经皮肤适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者慢性非癌性重度疼痛38芬太尼透皮贴剂(2)

特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用(2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用(3)不良反应与其他阿片类相似(4)25μg相当于35~135㎎口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。

39呼吸抑制一般口服阿片药很少发生，但长期大剂量应用时要认真观察睡眠时呼吸次数（>8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）56关于阿片类药的“成瘾性”57耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain58躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物59成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist198960止痛药物的不同给药途径61口服给药途径口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应通常建议首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑