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文档简介

重病救助申请书申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁联系方式：手机号码：XXX-XXXX-XXXX电子邮箱：XXXXXXXX@XXX.com家庭住址：XXX省XXX市XXX区/县XXX街道/镇XXX号XXX小区XXX楼XXX号职业：XXX家庭情况：家庭人口：X人家庭构成：父亲/母亲/配偶/子女家庭主要经济来源：XXX申请人疾病情况疾病名称：XXX就诊医院：XXX就诊科室：XXX门诊/住院：XXX就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断结果：XXXXXXXXX治疗方案：XXXXXXXXX治疗费用：总费用：XXX元自费费用：XXX元医保报销费用：XXX元据申请人提供的病历材料，其所患疾病需要进行长期治疗和药物维持，每次治疗费用均较高。由于其家庭经济状况一般，负担治疗费用较为困难，现向有关部门申请重病救助。申请理由申请人所患疾病需要长期治疗和药物维持，每次治疗费用均不低。家庭主要经济来源为XXX，收入一般，无法承担高额费用，目前所患疾病和治疗费用已经给其家庭带来极大的经济压力。申请人曾试图通过自费以及医保报销缓解治疗费用带来的负担，但是还是难以覆盖全部治疗费用。现在已经无法承受更高的医疗费用，需要社会救助。经过调查核实，申请人家庭属于低收入家庭，无其他特殊收入来源，家庭财务状况较为困难。申请人所患疾病需要长期治疗和药物维持，每次治疗费用均为其家庭承受能力之外。申请人做此申请是希望社会救助他们，帮助其缓解经济困难，继续治疗，并希望社会各界关注聚焦这一问题，为更多的低收入家庭提供救助，帮助他们走出困境，重获新生。申请材料清单申请人身份证原件及复印件申请人户口本原件及复印件就诊用药材料和处方单申请人家庭收入证明文件原件及复印件申请人其他财务证明文件其他相关证明材料以上是申请人提交的材料，希望有关部门在审核时给予认真核验并及时作出答复。申请人的声明我以上申请所提供的所有信息和材料均是真实、准确、完整的，如果有提供虚假信息或隐瞒真实情况的行为，愿意承担一切法律后果。此外，若有其他需要补充提交的材料或需进一步解释说明的问题，

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