临床护理路径应用研究

临床护理路径应用研究背景1、社会开展，生活水平的提高，与国际接轨2、对健康效劳内涵的认识和需求的不断提高3、医疗保险4、医学模式的改变5、医疗、护理法律法规的逐步建立和完善

6、整体护理实践1994年，袁剑云博士以病人为中心护理程序生理、心理、社会的整体护理目标：使病人在身心、环境的最正确状态下得到诊疗和康复特点以病人〔整体性〕为主体，而非仅仅疾病-----观念的转变“关心式〞护理------人本效劳有评估、方案、反响和评价的动态的、个性化的护理过程-----效劳品质的提高护士角色和工作范围的改变------价值的提高存在的问题在观念、沟通、健康教育和个案护理方面的一定范围内有所提高，但在深入开展方面仍存在以下问题：1、专科护理〔核心质量〕有待提高〔工作到位、循证护理和管理〕2、整体护理多停留在口头上，缺乏易于操作的务实，护理程序方面有理解和应用方面的困难，护理方案和实践别离：对方案不理解/不到位：“写是写，做归做〞3、各方面沟通效率、健康教育质量不理想原因：1、人员严重缺编2、教育〔根底和继续〕和人员素质的限制3、操作性强、效能较好的应用方法〔既满足疾病护理又表达人本效劳〕仍在探索中4、管理体制的限制

7、临床路径的应用2001年，袁剑云博士概念：以时间〔天〕为横轴，以某疾病医疗效劳工程为纵轴的流程表式的医疗护理效劳方案功能：方案、方案、指南、标准、记录尤其适合疾病和治疗康复过程及结果较肯定的疾病〔如手术、ICU、特殊检查和治疗〕

某疾病临床路径示意表项目第1天第2天手术------出院评估检查、诊断、治疗、护理、心理、营养、教育康复、费用等变异分值特点病人为中心、循证为根底、整体协作、标准具体〔目标、方案、内容和时间〕、变异分析、业务及效益双重管理目标保证和改进质量〔多学科合作的、以医学护理学为根底、以循证医学为手段的整体医疗效劳〕提高病人满意度降低住院日和费用节约资源

背景美国，护理，工业界“质量关键路径〞控制降低医疗费用、医保单病种管理〔内动力〕，前瞻性付费〔外动力〕应用：美国、英国、澳大利亚、台湾、日本、香港、新加坡等北京〔301医院〕、华西、浙江、山东、广东等，主要在胸科、ICU、妇产科、眼科、内分泌等，用于单病种管理〔课题〕和健康教育

存在的问题开展缓慢，应用范围有限，需要等待原因：1、单病种管理不完善〔质量、时间、费用〕2、回忆性付费〔包括医保〕3、医院经营和管理体制4、组织机构和行政管理临床护理路径的目的和意义观念：护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践，就叫临床护理路径1、用路径的方式提高护理工作到位率和健康教育质量，降低护理并发症和缺陷，提高护理核心质量-----专科护理质量2、提高对专科质量的量化管理和控制3、用路径方式深化对病人身心、环境的整体护理，表达人本效劳，提高病人满意度4、提高专科护士素质5、合理安排和指导病人诊疗过程和费用

以护理为主导的护理路径的可行性

九年整体护理实践有能力对路径式效劳内容进行合理设计有能力在路径设计中表达和控制护理程序到位---真正提高质量路径的形式简洁、易理解、易操作、易接受临床路径概念引进，并被管理者理解和接受专科护理、专科护士、循证护理是学科开展趋势护理路径设计依据及关键点1、手术专业护理-适合使用路径方式控制护理质量。2、路径的“时间—内容〞对应形式---是质量保证和改进的关键环节〔路径的功能之一〕，能有效表达护理程序、专科护理常规和整体照顾。3、关键时间段---不受其他学科的牵制，不局限于固定的时间，使护理独立使用路径式管理成为可能。3、同一路径---将路径应用于一个专业，而非仅仅局限于某病种，更易扩展应用范围，得到更广泛的效益。

内容

1、护理路径的质量保证体系----核心内容〔如图表〕各专业护理路径表格〔覆盖90%的病人〕其它效劳标准急危重症病人个案方案←←←专科疾病护理常规功能锻炼标准“关心式〞整体护理效劳标准疼痛评估及教育住院费用路径医生指导↓↓组织管理成立路径小组制订职责小组活动要求科研交流提高定期培训院内交流外出学习交流→→→医护合作成立医护小组评估信息交流医护共同查房医护病例讨论医生审核路径共同科研活动共同审阅检查结果←←←护理路径质量※护理质量※病人满意度※护士业务素质※工作效率↑↑质量考核与控制每日护士长或组长检查重点病人路径执行情况，抽查一般病人每月进行路径质量考核并与奖金挂钩每季度评价、修改每季度调查满意度和其他研究指标护理路径质量保证体系各专业护理路径表格〔8种，覆盖90%的病人〕

其它效劳标准急危重症病人个案方案专科疾病护理常规功能锻炼标准“关心式〞整体护理效劳标准疼痛评估及教育住院费用路径医生指导组织管理成立路径小组制订各级护理人员职责小组活动要求科研交流提高定期培训院内交流外出学习交流护理路径质量※护理质量※病人满意度※护士业务素质※工作效率医护合作成立医护小组评估信息交流医护共同查房医护病例讨论医生审核路径共同科研活动共同审阅检查结果质量考核与控制每日护士长或组长检查重点病人当日及前一日路径执行情况，抽查一般病人对变异进行分析每月进行路径质量考核并与奖金挂钩每季度评价、修改每季度调查满意度和其他研究指标及时分析完善质量体系中具体内容第一局部：业务局部常见病护理路径表〔护士用和病人用〕护士用路径：疾病简介—常见护理问题—路径式方案〔横轴为重要时间或时间段，纵轴从上至下依次是目标、评估、活动、饮食、排泄、睡眠、舒适、皮肤黏膜、心理、教育、治疗、变异、签字、分值，见附Ⅰ〕护士工作指南，供护士阅读。某疾病临床护理路径

一、疾病简介

二、常见护理问题

三、护理路径：

项目第1日术前准备阶段预术日手术日术后第日出院日评估（病情观察及检查）体位、活动、饮食、排泄、睡眠、皮肤黏膜、舒适、心理情绪、教育、治疗情况等、变异分值病人用路径：将路径式方案〔护理常规及“关心式〞效劳内容〕改为表达式，分页装订，放在病人床边，供护士逐一执行，供病人阅读和确认，双方签字，护士长和组长考核，见附Ⅱ住院费用表：住院第一日、手术前、手术日、术后、出院日可能的费用工程和数额某疾病临床护理路径〔病人用〕手术前准备阶段1、完善检查〔〕〔〕2、戒烟酒〔〕〔〕3、受凉感冒，告知咽痛、发热、用药等〔〕〔〕4、月经〔〕〔〕5、排泄训练、卫生管理〔〕〔〕6、饮食营养〔〕〔〕7、情绪〔〕〔〕8、知识准备和术前适应及功能训练〔〕〔〕9、防止的活动和事情〔〕〔〕10、疑虑和要求-------11、其它-------分值：责任护士：患者：第二局部：管理局部护理路径小组组织结构护理路径小组成员职责护理路径小组工作制度和考核制度医护合作要求护理路径制订要求责任护士职责护理路径表使用和考核说明满意度表〔病人、医生、护士〕技术路线申报—科室护理路径实施小组〔医护小组〕—进行前2年病种、住院日、费用、护理缺陷纠纷及并发症、满意度结果调查分析—进行病种分类—讨论并设计路径业务和管理局部内容—医生审核确定—选实验组和对照组—培训—制订实施细那么---临床试用—质量监控和持续改进—总结和统计—提交成果并推广应用。结果1、降低护理并发症便秘、尿潴留减少坠积性肺炎减少路径保证专科护理到位，表达护理主动干预，证明了路径在质量和时间管理方面的强制性和均衡性。压疮、血管危象延误、静脉栓塞压疮、血管危象延误：反映既往护理水平静脉栓塞：与病人情况〔髋部手术、血液粘稠度、糖尿病、年龄等〕有关2、减少了护理缺陷和纠纷护理缺陷发生率、费用纠纷发生率降低

显示护理路径和费用路径在管理效率和质量均衡性的影响因院方因素延迟手术率降低表达“关心式〞护理效劳，医护共同核对术前检查情况，对病人围术期的整体管理3、有效落实护理常规和健康教育护理常规落实情况、疼痛教育、功能锻炼及健康教育效果明显提高(疾病护理常规是专科护理工作的“圣经〞，是护理的的核心质量疼痛是围术期最突出的舒适问题功能锻炼是骨科病人功能恢复的重要环节路径是健康教育的有效方式)表达护理工作在病人康复中的不可取代性

4、提高病人及工作人员满意度

病人对护理工作满意度、护理人员对工作状况的满意度持续提高医生对护理工作满意度提高医护合作:共同查房、双方信息交流、业务指导5、对住院日和治疗费用的影响减少了护理并发症和缺陷,治疗过程顺利医、护、患的良好合作和理解，减低了不必要的支出,降低住院日和费用6、医护合作，开展新工作，提高护理品质关节功能锻炼路径皮瓣成活判断臂丛神经围术期护理手指肌腱功能训练小结1、建立路径式专科护理和整体护理的量化管理模式。提升了临床护理核心品质，为专科业务和管理提供循证依据及开展前景，促进了学科开展2、护士用和病人用路径，适合双方特点，满足双方要求3、关键时间段、同一路径的方法，使独立使用护理路径更可行和实用；专科路径，而不仅仅是某疾病，减少表格数量，提高工作效率，推广了使用范围，产生更大效益。4、路径式方案使专科护理、整体护理、护理程序标准化、制度化，易于操作，真正落实到位〔这是多年来的难点〕，使标准和观念变成务实，实现了提高质量的目的。

5、标准医护患沟通内容，增加接触沟通的时间和频率，促进有效合作，提高整体效劳质量，提高满意度6、护理方案向病人公开，双签字，加强质量管理效率和力度，也为医疗保险和医疗法律法规提供依据7、病人身边护理常规的放置，可随时对护士进行指导，均衡了护理质量〔是业务指导也是质量标准〕，提高了工作效率。8、共性内容统一印制，每项附个性方案和变异空白，使方案全面，但书写量很少结论通过实践，我们认为临床护理路径：提高专科护理质量，深化整体护理进程提高健康教育质量提高病人满意度提高管理绩效提高护士素质和能力