2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展

2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展急性心肌梗死的病理生理学、治疗和结果因有创冠状动脉造影时是否存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）或冠状动脉夹层而不同。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种心肌梗死，其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有大于50%的狭窄。这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。MINOCA的发病机制是异质性的，可能包括动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛,以及罕见的冠状动脉病变［1L在某些情况下,患者可能被临时诊断为MINOCA,但在进一步的检查后，最终被诊断为takotsubo综合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。一旦确定了非缺血性替代诊断，这些患者就不被认为患有MINOCA［1］e1发病机制1.1动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀如冠状动脉内成像研究所示，动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀是MINOCA的常见原因。MINOCA中的动脉粥样硬化斑块破裂通常比梗阻性心肌梗死患者更小，并且很少向外重塑［2・3］。斑块破裂使富含脂质的坏死核心的组织因子和血栓形成物暴露在血液中，促进局部血栓形成［4］。斑块侵蚀是MINOCA的另一种潜在动脉粥样硬化机制，其特征是血栓形成覆盖在裸露的表面内皮部位,进而覆盖在纤维斑块上,而不是脂质斑块上［5］。斑块破裂和侵蚀可导致MINOCA的几种潜在机制有：内在溶栓前破裂部位的血管短暂闭塞，局部或全部血栓的远端栓塞，伴有血管造影不明显的小血管闭塞，或通过侵入性血管造影术同样不明显的侧分支口的冲洗闭塞。在某些情况下，血栓可能仅在回顾时才能识别，例如在心脏磁共振成像(CMRI)显示相应冠状区域发生梗死后。这些患者可能会得到MINOCA的初步诊断，但最终证明是不正确的。在临床实践中，血管内成像对于观察破裂后不同愈合阶段的斑块破裂、血栓或罪犯斑块至关重要，包括斑块内腔和愈合分层斑块［3,6-7］。心室功能障碍或左心室收缩不全。随后血栓转移到心外膜冠状动脉可能导致心肌梗死。当这种栓塞导致大的冠状动脉闭塞时，它被归类为冠状动脉梗阻性心肌梗死(MI-CAD)。或者，冠状动脉造影可能无法识别小口径远端血管或分支血管的闭塞，从而导致MINOCA的临床诊断。血液中流动的血栓通过房间隔缺损或卵圆孑L未闭也可能导致MINOCA［8］o1.2冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是MINOCA的常见机制。在接受冠状动脉内乙酰胆碱或麦角新碱常规激发试验的MINOCA患者中，24-70%的患者表现出心外膜或微血管冠状动脉痉挛的证据［6,9-16］。心外膜痉挛的定义是在激发试验中至少有90%的血管发生了收缩［17］。微血管痉挛的定义是在没有心外膜痉挛的情况下，通过心电图变化来概括症状［18］。在连续80例MINOCA患者中，其中37例(46.2%)有冠状动脉痉挛的证据,24例诊断为心外膜痉挛，13例诊断为微血管痉挛［9］。任何冠状动脉痉挛都与更高的长期死亡率相关(32.4%对4.7%,P=0.002),心外膜痉挛与微血管痉挛相比，其预后较差［9］。在另一个由40例患者组成的系列中,没有血管内成像证据表明存在高危冠状动脉罪犯来解释MINOCA表现，38%患者的冠状动脉痉挛激发试验呈阳性［6］。在有心肌桥接血管造影证据的患者中也经常观察到异常的冠状动脉反应性,这一发现在患有MINOCA的患者中比在没有阻塞性冠心病的稳定患者中更常见(21.3%对7%,P=0.002)［19］o在患有心肌桥的MINOCA患者中，乙酰胆碱激发测试结果特别可能出现异常，在一个系列的研究中高达88%的患者乙酰胆碱激发测试结果阳性(30/34)［19］。心肌桥接不被认为是MINOCA本身的原因［20］。此外,冠状动脉痉挛和动脉粥样硬化罪犯病变可能在同一患者中共存，甚至在同一冠状动脉段中共存［3,7］。考虑到MINOCA中冠状动脉痉挛的患病率,当CMRI观察到梗死或局部水肿，并且冠状动脉内成像未发现冠状动脉病变时,在没有专门的激发测试的情况下，痉挛可能被推断为MINOCA的原因［3］。1.3自发性冠状动脉夹层自发性冠状动脉剥离(SCAD)是MINOCA的一种罕见原因［3］。在SCAD中，壁内血肿的自发发展使真管腔变窄,包括侧支，或两者兼而有之，导致心肌梗死。虽然SCAD不是动脉粥样硬化性的，但它在冠状动脉造影中经常表现为严重的冠状动脉狭窄，因此是一种与MINOCA不一致的血管造影诊断。在某些情况下，由于动脉粥样硬化或血栓形成,这可能被误认为心肌梗死［21］。然而,狭窄可能在冠状动脉造影之前得到改善，或者可能不被重视,从而导致MINOCA的诊断。SCAD的诊断需要高度的怀疑证据和对血管造影检查的仔细关注。内膜撕裂可能存在，也可能不存在。当基于血管造影术的诊断不确定时，应在选定的病例中考虑冠状动脉内成像。在SCAD患者中，绝大多数（90%）是女性,平均年龄为50岁，传统的心血管风险因素并不常见，这些特征往往与更广泛的MINOCA风险患者群体重叠［22-23］。事实上，SCAD占发生在H0岁女性中的心肌梗死的近35%［24］O因此,在MINOCA的鉴别诊断中应常规考虑它。1.4冠状动脉微血管疾病理论上，冠状动脉微循环可能有助于MINOCA的发展，因为在心肌氧需求增加的情况下，阻力固定或血管舒张失败。冠状动脉痉挛经常与冠状动脉微血管疾病共存［65］。MINOCA冠状动脉微血管疾病的患病率很难确定，因为检测是在心肌梗死事件发生后进行的，并且与心肌梗死相关的心肌水肿有可能影响微血管功能。这在冠状动脉梗阻心肌梗死中经常观察到，其中微循环阻力的异常指数是不良预后指标［26］。非缺血性心肌水肿也可能影响冠状动脉微血管功能［27］。在一项针对30例MINOCA患者和10例年龄和性别匹配的非心脏性胸痛患者的研究中,MINOCA病人在住院期间和1个月后，在左前降支对腺昔的反应中测得的冠状动脉流速比显著降低［28］。需要进一步的研究来确定冠状动脉微血管疾病对MINOCA病理生理学的贡献。1.52型心肌梗死^供需不匹配心肌氧供需紊乱2型心肌梗殂口供需不匹配心肌氧供需紊乱可导致心肌梗死，包括在没有斑块破裂或血管造影阻塞性CAD的情况下。这可能发生在低血压、高血压、心动过速、心动过缓或严重贫血的情况下，伴有或不伴有心外膜或微血管CADO在没有阻塞性CAD的情况下，由于与此类异常相关的供需不匹配而导致的心肌梗死事件有时被视为MINOCAo然而,MINOCA一词最好用于心肌梗死，因为它是一种血管现象。2临床鉴别诊断与胸部不适和肌钙蛋白浓度升高相关的几种心脏疾病，最显著的是takotsubo综合征、心肌炎和肺栓塞，可以发生类似心肌梗死的临床表现。这些疾病可能被错误地归类为MINOCA.因此，临床上必须定期进行诊断测试，以将上述临床情况与MINOCA相鉴别。2.1Takotsubo综合征Takotsubo综合征是一种左心室功能障碍的可逆综合征，可出现类似急性心肌梗死的表现，伴有肌钙蛋白升高、缺血性心电图变化和症状。典型地takotsubo综合征发生在绝经后妇女中，可以由身体或情绪压力诱发，并导致左心室壁运动异常，与肌钙蛋白峰值浓度不成比例［29］。B型钠尿肽（BNP）通常升高。takotsubo综合征的病理生理学尚不完全清楚,但它不被认为是由动脉粥样硬化性血管疾病引起的,因此被认为与心肌梗死不同。其主要机制似乎是神经激素抑制和/或微血管痉挛，而自主神经系统是病理生理学的重要原因。一些患者可能患有一种肥厚型心肌病，伴有左室流出道阻塞和后负荷增加这是takotsubo综合征的原因或诱因［30］o在疑似takotsubo综合征患者中，仔细检查冠状动脉造影是至关重要的，因为在这些患者中的一小部分患者中，经过专家血管造影检查后，已经报告了左前降支冠状动脉狭窄［31-32］。一旦确诊为takotsubo综合征，MINOCA—词就不再适用。2.2心肌炎心肌炎是临时诊断为MINOCA的患者胸痛和肌钙蛋白升高的常见原因。在最近对27项研究的系统综述中，包括2866例患有CMRI的MINOCA患者，心肌炎患病率为34.9%［33］。在一项对9项硏究的患者数据荟萃分析中，血管造影正常冠状动脉与心肌炎合并患病率高于非梗阻性CAD相关（51%对23%,P<0.001年龄和性别调整后的比值比230\年轻的MINOCA患者和男性比女性和老年人更容易患心肌炎［33］。在一项针对临时诊断为MINOCA的患者的单独研究中，经CMRI评估，ST段抬高心肌梗死（STEMI）出现时与心肌炎的更高患病率无关［34］。心肌炎的最终诊断取代了CMRI确诊的MINOCA之前的临时设计。然而，需要注意的是，在CMRI确诊的心肌炎病例中有时会观察到冠状动脉痉挛。2.3肺栓塞所有临时诊断为MINOCA的患者都应考虑肺栓塞（PE），因为PE是一种潜在的危及生命的诊断,可能导致胸痛、呼吸困难和肌钙蛋白浓度升高。近期不动、长途旅行、手术、癌症或小腿疼痛的病史可能是鉴别PE高危人群的有用线索。不明原因的心动过速、呼吸急促或缺氧应促使在冠状动脉造影之前或之后进行D-二聚体测量或计算机断层扫描肺血管造影术以评估这种替代诊断。即使在没有这些症状的患者中，也应在MINOCA的情况下考虑PE的潜在诊断。然而，在100例接受常规计算机断层扫描肺血管造影术的MINOCA患者中,没有一例患者患有PE［35］O2.4血栓形成遗传性血栓形成倾向可能与MINOCA的发病机制有关。在一项对八项研究的汇总分析中，报告了MINOCA患者遗传性血栓形成倾向性筛查结果，14%的患者患有遗传性血栓性疾病，其中因子V莱顿占12%,蛋白C或S缺乏占3%,因子XII缺乏占3%［36］。后天性血栓形成倾向也可能起到一定作用。在一项针对84例M