膀胱肿瘤业务学习

膀胱肿瘤相关护理

2015-08-24XXX膀胱的解剖与功能

膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350-750ml，女性250-550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔.

成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面.膀胱癌的概述

膀胱癌是人类常见恶性肿瘤之一。根据美国癌症协会统计，2006年在美国，膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤，男女之比为2.7:1，占男性恶性肿瘤的5%-10%；在女性排名第九位。我国膀胱癌的发病率也较高，且呈逐年最高趋势，近15年平均增长速度为68.29%。膀胱癌的病因膀胱癌病因尚不清楚，比较明确的因素为接触化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。1·化学致癌物质一些芳香胺类的化学物质，如4-氨基联苯、联苯胺等，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代谢产物。因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮革业、金属加工及有机化学相关工作。2·内源性色氨酸代谢异常3·其他近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸烟者发病率高4倍；人工甜味素如糖精等可能有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁，或肾移植患者长期服用环孢素A等免疫抑制剂亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱癌的病理分型及分期生长方式:

1.原位癌:

2.乳头状癌:

3.扁平或斑块状浸润:按组织学分类:

1.上皮肿瘤,占95%以上,其中多数为移行细胞癌,少数为鳞癌和腺癌;

2.非上皮肿瘤,如横纹肌肉瘤.多发生于儿童.分化程度:

分为三级:Ⅰ级,分化良好,低度恶性;Ⅲ级,分化不良属高度恶性;Ⅱ级界于Ⅰ级,Ⅲ级之间,属中度恶性.分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例.浸润深度分期:

原位癌Tis;乳头状无浸润Ta;限于固有层内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或穿透膀胱壁T3;T4浸润前列腺或膀胱临近组织。N0无淋巴结转移，N1同侧区域淋巴结转移，N2多发区域淋巴结转移，N3区域外淋巴转移并固定，N4区域外淋巴结转移。M0无转移。M1局部组织浸润或有远处组织和器官转移。

8转移途径9诊断成年人尤其40y以上，出现无痛性血尿，特别是全程血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤。下列检查有助于筛选或明确诊断1·尿常规2·尿液脱落细胞检查3·超声检查4·X线5·膀胱镜检查6·CT7·MRI护理评估健康史及相关因素：有无诱发因素，发病时间，有无恶病质及影响生存质量的症状。一般情况：年龄，性别，婚姻，职业，吸烟史。发病特点：肉眼血尿的时间，排尿是否疼痛，排尿形态的改变，有无尿路刺激症状。既往史：有无血尿史，有无腰、腹部和膀胱手术创伤史。家族史：家族中有无发生泌尿系统肿瘤。辅助检查结果：膀胱镜所见肿瘤的位置、大小、数量，组织病理学检查结果。心理和社会支持状况：病人及家属对病情及对手术的认知程度，心理和家庭经济承受能力。

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血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。

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排尿异常膀胱刺激征排尿困难尿潴留13晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。肿块增大堵塞膀胱口

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肿块及疼痛

浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。全身表现阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全。下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱症状。晚期病人，可出现恶液质及肿瘤转移表现。14

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辅助检查实验室检查尿常规、血常规

尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。15

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辅助检查影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。16

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17辅助检查影像学检查

CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。

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辅助检查膀胱镜检查为膀胱癌最重要的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。18治疗以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或回肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。术后2年50～70%复发，每3个月膀胱镜检。19

手术适应证：

对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。

全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。

经尿道膀胱肿瘤电切术

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术。

输尿管皮肤造口术适用于患下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路严重迂曲扩张，尤其合并感染和尿毒症时。输尿管造口护理(1)更换造口袋最好选择在清晨未进食以前，避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性。(2)造口袋内尿液达1/3～1/2需及时排放，睡觉时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响肾功能，也影响造口底盘的稳固性。(3)用柔软小毛巾或纱布蘸1:1白醋生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结晶，抹洗顺序从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗.(4)操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性。(5)底盘粘贴后用手掌温度按压间时应在30s，加强底盘粘贴.(6)指导患者观察尿液颜色、量、性状、气味;观察造口及造口周围皮肤的颜色、完整性等情况。(7)尿路造口袋更换时间为3-4d，如有渗漏应随时更换。回肠膀胱术适应证：1.膀胱癌膀胱全切术后。2.神经原性膀胱已影响上尿路的引流。3.挛缩膀胱或严重的间质性膀胱炎。4.前列腺癌已侵入双侧输尿管下段。5.膀胱外翻等膀胱先天畸形。回肠代膀胱术手术合并症的防治及处理1.输尿管回肠尿外渗的防止及处理：常规留置尿管支架管及回肠膀胱引流管并保持通常，留置1周为宜。如单纯行回肠膀胱，盆腔不必留置引流，同时行膀胱全切时，盆腔应留置引流管。手术合并症的防治及处理3.造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。2.输尿管回肠吻合口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，左侧输尿管拉至右侧后容易成角而造成输尿管梗阻。一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜