慢病访视之糖尿病3

慢病访视之糖尿病莒南县第二人民医院吴维凯糖尿病防视流程糖尿病的基础知识定义、分型、诊断、并发症、治疗访视要做的内容

糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻糖尿病的诊断标准(中国糖尿病防治指南)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病分型1型糖尿病

A.免疫性 B.特发性2型糖尿病(占糖尿病人群的90%以上)其他特异型 A.B细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病并发症能够被分为：急性并发症

慢性并发症

大血管 微血管 神经病变低血糖 冠心病 视网膜病变 脑血管疾病 肾病糖尿病酮症酸中毒 周围血管疾病

高渗性非酮性高血糖昏迷糖尿病合并感染乳酸性酸中毒糖尿病的其它常见并发症糖尿病合并感染糖尿病合并肺结核糖尿病的皮肤并发症(感染、搔痒、色素斑)糖尿病胃轻瘫糖尿病的抑郁情绪问题(无望、无助、无价值)性功能减退 -男性有阳痿、逆向射精、不育 -女性出现性兴奋障碍

饮食治疗平衡饮食控制总热量，维持理想体重，身高-105=标准体重低脂肪，占总热量20-30%，少油适当优质蛋白，总蛋白占总热量15-20%（鱼，禽，蛋）相对提高主食量50-65%（五谷）主副食、粗细、荤素搭配得当忌用、少用单糖及双糖高纤维膳食，粗粮、蔬菜中含量高限制食盐，3-9克/天，高血压＜6克定时、定量、定餐糖尿病运动疗法（一）运动的好处（降糖；降脂；减肥；增敏INS；降压；增加皮肤、血管的强性；增强心肺功能；防治骨质疏松；陶冶情操，放松情绪；延年益寿）不宜运动者（病情重、血糖波动大；急性并发症；严重并发症）准备：A、查体：血压、糖化血红蛋白、ECG、肾功、尿酮体B、与医生共商计划C、准备合脚的鞋祙D、结交运动伙伴E、选择安全场所F、携带救助卡，糖块、点心等糖尿病运动疗法（二）方式A、根据个人爱好，灵活选择B、老年人散步好C、主妇是家务+单独活动两个30分D、循序渐进E、交通工具原始化时间要量化A、每周至少3-5次以上B、每次至少30-60分C、安全脉率=170-年龄

药物控制血糖的战术MedicalManagementofType2Diabetes,FourthEdition,ZimmermanBRed,ADA,Alexandria,VA,1998.口服单一药物方案口服联合药物方案胰岛素单一治疗方案口服药-胰岛素联合方案降糖药物分类磺酰脲类药物双胍类药物a-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)促胰岛素分泌剂(格列奈类药物)GLP-1类似物：百泌达、利拉鲁肽胰岛素降糖药物的作用机制肌肉及脂肪组织

-葡萄糖苷酶抑制剂+–(-)(+)(-)(+)(-)(+)碳水化和物的吸收肝糖产生胰岛素分泌葡萄糖摄取胰岛素分泌血糖胃肠道胰腺肝脏双胍类降糖药外源胰岛素噻唑烷二酮磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合，关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗

非磺酰脲类促胰岛素分泌剂

瑞格列奈（Repaglinide)化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用血糖依赖性非磺酰脲类促胰岛素分泌剂

那格列奈（naglinide)化学结构：非磺酰脲类，为苯丙氨酸衍生物作用方式基本同于磺脲类，但与KATP通道结合、离解的速度皆快、作用快速而短暂,可促进胰岛素早相分泌对胰岛β细胞的刺激作用具有血糖依赖性，既可有效降低餐后血糖和HbA1C，还能降低空腹血糖发生低血糖的危险性低,体重改变最小具有良好的安全性及耐受性,肝肾功能不全患者无需调整剂量

二甲双胍降血糖作用机理

(Metformin)抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；增强机体对胰岛素的敏感性；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；不增加或减轻体重；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）；单独应用不引起低血糖。胰岛素增敏剂作用机理

减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体γ) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢基因的转录；α葡萄糖苷酶(α－glucosidase)抑制剂

阿卡波糖(Acarbose)作用机理抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）:2型糖尿病治疗的经验UKPDS——单一药物长程治疗的效果磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类第1年效果最佳，FPG，HbA1c下降显著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回复到开始治疗前水平第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者换用胰岛素UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，